TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

18-01-2023 3307065010560001 WINARTI SLAMET 10-10-1956

18-01-2023 3308205509540001 SUNIRAH 15-09-1954

18-01-2023 3307065709590001 KISWATI 17-09-1959

33070651105500006 SUHARTI 11-10-1955

3307064506460001 SRI HINDARTI 05-06-1946

3307055606510001 YATINAH 04-06-1953

3307053107440002 SUPRAPTO 31-07-1944

3307056710550001 SULASMINI 27-10-1955

SUJIYO 23-09-1957

3307051906520004 M AFIF 19-06-1952

3307064108570001 TITIK SUNARTI 01-08-1957

3307067112650065 PAINAH 31-12-1965

3307061407560001 SUMARJO ZAENUDIN 14-07-1956

3307065909740008 TURIYEM 19-09-1974

3307055812500001 SRI RAHAYU 18-12-1950

FLORENCIA SUMAJATI 15-03-1952

3307065603620001 EKO HARTININGSIH 16-02-1962

3307060509560002 FATONI 05-09-1956

3307064107620028 TASLIMAH 01-07-1962

330706700864002 SUMARNI 30-08-1964

3307097112540057 NGADINI 31-12-1954

3307066512470002 SRIYATI 25-12-1947

SRI SUPRAPTININGSIH 01-10-1955

3307067112510043 SUMIYATI 31-12-1951

3307065204720002 SANIYAH 12-04-1972

3404134108590002 SRI HARTATI 01-08-1958

3307064703640003 SITI AMINAH 01-03-1964

3307065611530001 SULARSIH 16-11-1953

3307056002590002 SRI SUDARTI 01-07-1955

3307051102530002 WIBOWO GARDJITO 11-02-1953

3307064204510003 TUKINI 02-04-1951

3307065204450003 ASTUTI 12-04-1945

3307066404420002 PARTINAH 24-04-1942

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SAWANGAN 2/6

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 4/2

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo MANGGIS 1/4

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 2/1

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/4

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/4

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/4

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/5

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 1/5

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo LOSARO 2/1

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo LIMBANGAN 2/3

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo LOSARI 2/1

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/7

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/7

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo WONOREJO 1/5

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo WONOREJO 1/5

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo ADIWARNO 3/4

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo MANGGIS 1/4

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KASIRAN 2/6

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KADIPATEN 10/3

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/2

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo MANGGIS 1/4

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KESENENG 2/8

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 1/2

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo TUMENGGUNGAN 1/3

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo WONOREJO 1/5

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/8

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/8

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo TAWANGSARI 1/1

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KALIMADE 3/5

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo GIYANTI 4/2

 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SLTA JANDA/DUDA

SD/SLTP MENIKAH

SLTA MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SLTA JANDA/DUDA

SLTA JANDA/DUDA

SLTA MENIKAH

SLTA MENIKAH

SLTA MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SLTA MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SLTA JANDA/DUDA

DIPLOMA JANDA/DUDA

DIPLOMA MENIKAH

DIPLOMA MENIKAH

SD/SLTP JANDA/DUDA

SD/SLTP JANDA/DUDA

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SARJANA MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP JANDA/DUDA

SLTA MENIKAH

SLTA MENIKAH

SD/SLTP JANDA/DUDA

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

O
O

AB

AB
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 130 70

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 149 91

TIDAK TIDAK 140 91

TIDAK TIDAK 147 76

TIDAK TIDAK 188 95

TIDAK TIDAK 168 67

TIDAK TIDAK 172 96

TIDAK TIDAK 155 91

TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK TIDAK 130 85

TIDAK TIDAK 141 82

TIDAK TIDAK 141 83

TIDAK TIDAK 112 80

TIDAK TIDAK 147 85

TIDAK TIDAK 138 80

TIDAK TIDAK 158 96

TIDAK TIDAK 146 96

TIDAK TIDAK 124 79

TIDAK TIDAK 169 104

TIDAK TIDAK 166 187

TIDAK TIDAK 134 90

TIDAK TIDAK 136 84

TIDAK TIDAK 127 64

TIDAK TIDAK 120 79

TIDAK TIDAK 120 71

TIDAK TIDAK 117 74

TIDAK TIDAK 150 73

TIDAK TIDAK 121 81

TIDAK TIDAK 142 90

TIDAK TIDAK 168 102

TIDAK TIDAK 134 75

TIDAK TIDAK 126 81

 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

150.00 48.00 80

150.00 53.00 82

160.00 60.00 84

160.00 65.00 84

150.00 62.00 85 180

150.00 44.00 80

150.00 40.00 80

153.00 57.00 83

170.00 92.00 95 200

170.00 56.00 85

150.00 36.00 78

150.00 39.00 80 248

160.00 60.00 83

150.00 54.00 80 432

155.00 60.00 83

150.00 56.00 91

156.00 76.00 95

160.00 67.00 88

150.00 53.00 95

152.00 57.00 86

150.00 67.00 116 342

150.00 50.00 84 112

152.00 58.00 88

155.00 70.00 90
160.00 53.00 88 298

153.00 58.00 99

160.00 63.00 99 144

157.00 60.00 100

150.00 34.00 70

170.00 80.00 101

150.00 40.00 82 202

150.00 43.00 80

153.00 52.00 93 328

 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2

DIABETES MILITUS TIPE 2

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara

n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura
TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

1/6/2024 330706010510003 RUYONO 01-01-1951

1/6/2024 3307064107620028 TASLIMAH 01-07-1962

1/6/2024 3307061407560001 SUMARJO ZAENUDIN 14-07-1956

1/6/2024 330706700864002 SUMARNI 30-08-1964

1/6/2024 3307065903540001 WATMIYATI 09-03-1954

1/6/2024 3307055606510001 YATINAH 04-06-1953

1/6/2024 3307065010500001 HENI HARYATI 10-10-1950

1/6/2024 3307066512470002 SRIYATI 25-12-1947

1/6/2024 WIWIK ISTIYANI 15-03-1962

1/6/2024 3307067112510043 SUMIYATI 31-12-1951

1/6/2024 3307066206440001 PONIYEM 22-06-1944

1/6/2024 3307060509560002 FATONI 05-09-1956

1/6/2024 3307065507540002 UDHI KENYO 10-07-1954

1/6/2024 3307065709590001 KISWATI 17-09-1959

1/6/2024 PONEM 12-04-1954

1/6/2024 3307065010560001 WINARTI SLAMET 10-10-1956

1/6/2024 3307051102530002 WIBOWO GARDJITO 11-02-1953

1/6/2024 3307056002590002 SRI SUDARTI 01-07-1955

1/6/2024 3404134108590002 SRI HARTATI 01-08-1958
1/6/2024 3307066811490001 SUTINAH 29-09-1951
1/6/2024 JUWARIYAH 10-09-1969

1/6/2024 3307064108570001 TITIK SUNARTI 01-08-1957

1/6/2024 3307065204720002 SANIYAH 12-04-1972

1/6/2024 3307097112540057 NGADINI 31-12-1952

1/6/2024 3307065909740008 TURIYEM 19-09-1974

1/6/2024 3307053107440002 SUPRAPTO 31-07-1944

1/6/2024 SUJIYO 23-09-1957

1/6/2024 3307065603620001 EKO HARTININGSIH 16-02-1962

1/6/2024 3307063012450004 TASMINAH 30-06-1951
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 2/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo ADIWARNO 3/4

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo LIMBANGAN 2/3

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo MANGGIS 1/4

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 4/8
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/4
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 1/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KADIPATEN 10/3
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo BANARAN 3/7
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo MANGGIS 1/4
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo POTROWIJAYAN
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo WONOREJO 1/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 4/8
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 4/2
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KALIERANG 1/1
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/8

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/8

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMEERTO 1/2
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 2/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 1/5

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KESENENG 2/8

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KASIRAN 2/6
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo LOSARI 2/1

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/4

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/4

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo WONOREJO 1/5

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo PLOBANGAN
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

PENSIUNAN MENIKAH
SD/SLTP JANDA/DUDA

SLTA MENIKAH

SD/SLTP JANDA/DUDA
MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
MENIKAH
DIPLOMA MENIKAH
MENIKAH
SLTA JANDA/DUDA
MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH

SLTA MENIKAH

SLTA MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
SLTA MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH
MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH

SLTA JANDA/DUDA

SLTA MENIKAH

DIPLOMA MENIKAH
MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

O
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK
 FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 141 87
TIDAK TIDAK 107 68

TIDAK TIDAK 141 83

TIDAK TIDAK 107 76

TIDAK TIDAK 141 77
TIDAK TIDAK 188 95
TIDAK TIDAK 142 79
TIDAK TIDAK 134 90
TIDAK TIDAK 143 89
TIDAK TIDAK 127 64
TIDAK TIDAK 142 62
TIDAK TIDAK 148 95
TIDAK TIDAK 125 89
TIDAK TIDAK 149 91
TIDAK TIDAK 154 74
TIDAK TIDAK 140 70

TIDAK TIDAK 142 90

TIDAK TIDAK 108 64

TIDAK TIDAK 139 60
TIDAK TIDAK 140 81
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK 130 85

TIDAK TIDAK 120 79

TIDAK TIDAK 102 67
TIDAK TIDAK 85 63

TIDAK TIDAK 188 80

TIDAK TIDAK 155 91

TIDAK TIDAK 148 92

TIDAK TIDAK 131 81
 IMT
LINGKAR
TINGGI PEMERIKSAAN GULA
BERAT BADAN (KG) PERUT(CM)
BADAN(CM)

165.00 49.00
150.00 53.00 95 304

160.00 60.00 83

152.00 57.00 86
150.00 50.00
150.00 44.00 80
150.00 43.00 258
150.00 55.00 84 95
155.00 68.00
155.00 70.00 90
160.00 67.00
160.00 68.00 88
165.00 80.00
160.00 60.00 84
150.00 55.00 134
150.00 48.00 80

170.00 80.00 101

150.00 34.00 70
150.00 50.00 365
165.00 56.00
181
150.00 36.00 78

160.00 53.00 88 244

165.00 50.00 309
150.00 50.00 80 404

150.00 40.00 80

170.00 92.00 95 200

156.00 76.00 95
150.00 50.00
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2

DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

2/6/2024 330706010510003 RUYONO 01-01-1951

2/6/2024 3307064107620028 TASLIMAH 01-07-1962
2/6/2024 3307061407560001 SUMARJO ZAENUDIN 14-07-1956
2/6/2024 330706700864002 SUMARNI 30-08-1964
2/6/2024 3307065903540001 WATMIYATI 09-03-1954
2/6/2024 3307055606510001 YATINAH 04-06-1953
2/6/2024 3307065010500001 HENI HARYATI 10-10-1950
2/6/2024 3307066512470002 SRIYATI 25-12-1947
2/6/2024 WIWIK ISTIYANI 15-03-1962
2/6/2024 3307067112510043 SUMIYATI 31-12-1951
2/6/2024 3307066206440001 PONIYEM 22-06-1944
2/6/2024 3307060509560002 FATONI 05-09-1956
2/6/2024 3307065507540002 UDHI KENYO 10-07-1954
2/6/2024 3307065709590001 KISWATI 17-09-1959
2/6/2024 PONEM 12-04-1954
2/6/2024 3307065010560001 WINARTI SLAMET 10-10-1956
2/6/2024 3307051102530002 WIBOWO GARDJITO 11-02-1953
2/6/2024 3307056002590002 SRI SUDARTI 01-07-1955
2/6/2024 3404134108590002 SRI HARTATI 01-08-1958
2/6/2024 3307066811490001 SUTINAH 29-09-1951
2/6/2024 JUWARIYAH 10-09-1969
2/6/2024 3307064108570001 TITIK SUNARTI 01-08-1957
2/6/2024 3307065204720002 SANIYAH 12-04-1972
2/6/2024 3307097112540057 NGADINI 31-12-1952
2/6/2024 3307065909740008 TURIYEM 19-09-1974
2/6/2024 3307053107440002 SUPRAPTO 31-07-1944
2/6/2024 SUJIYO 23-09-1957
2/6/2024 3307065603620001 EKO HARTININGSIH 16-02-1962
2/6/2024 3307063012450004 TASMINAH 30-06-1951
2/6/2024 3307066404420002 PARTINAH 24-04-1942
2/6/2024 3307064204510003 TUKINI 02-04-1951
2/6/2024 3307065611530001 SULARSIH 16-11-1953
2/6/2024 3307055812500001 SRI RAHAYU 18-12-1950
2/6/2024 SITI AMINAH 07-03-1962
2/6/2024 3307054110550004 SRI SUPRAPTININGSIH 01-10-1955
2/6/2024 3307065204450003 ASTUTI 12-04-1945
2/6/2024 3308205509540001 SUNIRAH 15-09-1954
2/6/2024 3307056303670002 SUGIRAH 23-03-167
2/6/2024 3307065507610003 ENDANG 10-07-1961
2/6/2024 SULASMINI 27-10-1955
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 2/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo ADIWARNO 3/4
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo LIMBANGAN 2/3
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo MANGGIS 1/4
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 4/8
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/4
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 1/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KADIPATEN 10/3
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo BANARAN 3/7
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo MANGGIS 1/4
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo POTROWIJAYAN
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo WONOREJO 1/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 4/8
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 4/2
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KALIERANG 1/1
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/8
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/8
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMEERTO 1/2
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 2/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 1/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KESENENG 2/8
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KASIRAN 2/6
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo LOSARI 2/1
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/4
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 1/4
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo WONOREJO 1/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo PLOBANGAN
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo GIYANTI 4/2
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo TAWANGSARI 1/1
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo WONOREJO 1/9
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 1/7
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo TUMENGGUNGAN 1/3
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 4/2
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo KALIMADE 3/5
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SAWANGAN 2/6
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 3/2
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOMERTO 4/3
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Wonosobo SELOKROMO 2/4
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

PENSIUNAN MENIKAH
SD/SLTP JANDA/DUDA
SLTA MENIKAH
SD/SLTP JANDA/DUDA
MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
MENIKAH
DIPLOMA MENIKAH
MENIKAH
SLTA JANDA/DUDA
MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA JANDA/DUDA
SLTA MENIKAH
DIPLOMA MENIKAH
MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

B
B

O
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
 FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 141 87
TIDAK TIDAK 99 65
TIDAK TIDAK 113 70
TIDAK TIDAK 121 78
TIDAK TIDAK 172 109
TIDAK TIDAK 130 77
TIDAK TIDAK 142 79
TIDAK TIDAK 120 91
TIDAK TIDAK 149 86
TIDAK TIDAK 133 57
TIDAK TIDAK 142 62
TIDAK TIDAK 128 80
TIDAK TIDAK 159 81
TIDAK TIDAK 165 85
TIDAK TIDAK 167 77
TIDAK TIDAK 140 70
TIDAK TIDAK 125 67
TIDAK TIDAK 122 66
TIDAK TIDAK 143 76
TIDAK TIDAK 122 50
TIDAK TIDAK 120 68
TIDAK TIDAK 135 80
TIDAK TIDAK 99 73
TIDAK TIDAK 145 85
TIDAK TIDAK 85 63
TIDAK TIDAK 200 86
TIDAK TIDAK 155 91
TIDAK TIDAK 150 89
TIDAK TIDAK 122 77
TIDAK TIDAK 134 64
TIDAK TIDAK 129 78
TIDAK TIDAK 131 64
TIDAK TIDAK 158 85
TIDAK TIDAK 147 92
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 145 77
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 157 87
TIDAK TIDAK 119 67
TIDAK TIDAK 139 79
 IMT
LINGKAR
TINGGI PEMERIKSAAN GULA
BERAT BADAN (KG) PERUT(CM)
BADAN(CM)

165.00 49.00
150.00 53.00 95
160.00 60.00 83
152.00 57.00 86
150.00 50.00 85
150.00 44.00 80
150.00 43.00 85
150.00 55.00 84
155.00 68.00 92
155.00 70.00 90
160.00 67.00 86
160.00 68.00 88
165.00 80.00 93
160.00 55.00 88
150.00 55.00 88
150.00 48.00 80
170.00 80.00 101
150.00 34.00 70
150.00 50.00 86
165.00 50.00 85
165.00 56.00 85
150.00 36.00 78
160.00 53.00 88
165.00 62.00 96
150.00 50.00 80
150.00 40.00 80
170.00 92.00 95
156.00 76.00 95
150.00 50.00 88
150.00 47.00 80
150.00 38.00 80
152.00 62.00 95
155.00 60.00 91
165.00 60.00 91
150.00 57.00 88
150.00 45.00 82
150.00 57.00 90
152.00 63.00 90
155.00 64.00 88
155.00 56.00 90
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI