TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

01-07-2021 3505154610680002 SRI SUWARTI

01-07-2021 3505152201000003 ANTOK WIDIANTO
01-07-2021 3505150904870005 NUR HUDA
01-07-2021 35051512026600001 TAMINI
01-07-2021 3505154501990003 WAHYUNI
01-07-2021 3505145808850002 HARIATI
01-07-2021 3505142802840002 EDI SANTOSO
01-07-2021 3505154603770002 PURWANTI
01-07-2021 3505154701880004 RIMATUS SOLIKAH
01-07-2021 3505150506720006 SUNOTO
01-07-2021 3505142708790001 ALEX GUSTAMAN RIADI
01-07-2021 3505175303970002 RIKA SAPUTRI
01-07-2021 3505150711980002 RUDI KURNIAWAN
01-07-2021 3505092402780004 KUSWANTO
01-07-2021 3505151312010003 KENTWOOD RIZAL SAPUTRA
01-07-2021 3505150907760004 PRAMINTO
01-07-2021 3505156403780002 YUNIASRI
01-07-2021 3505152006710001 PUJIONO
01-07-2021 3505154904740001 SRI UTAMI
01-07-2021 3505152111930001 REDI IRAWAN
01-07-2021 3505150706950003 PRIONO
01-07-2021 3505150908690004 SOLIKIN
01-07-2021 3505150107800127 EDY ROBIYANI
01-07-2021 3505151502910002 ARIP RETNO ISNAINI
01-07-2021 3505152108880002 YULI EKO WIDODO
01-07-2021 3505214707840001 ENDAH SASTRANINGSIH
01-07-2021 3506202904700002 PURWANTO
01-07-2021 3505150602860005 TAQFIK
01-07-2021 3505154307570001 MUJI SETITI
01-07-2021 3505150305650005 PARWOTO
01-07-2021 3505210304830001 USMAN HRIYANTO
01-07-2021 3505154509960001 SRI WULANDARI
01-07-2021 3505154107640147 GIYEM
01-07-2021 3505154503700005 GIYANTI
01-07-2021 3505154107730110 SUGIANTI
01-07-2021 3505151504690004 SUGIANTO
01-07-2021 3505154604020001 LESTARI
01-07-2021 3505154107600240 SULISTIANI
01-07-2021 3505151405580002 SUTOPO
01-07-2021 3505154503850003 WIWIN RAHMAWATI
01-07-2021 3505155310990001 RINI ARIFIN
01-07-2021 3505150107480113 IMAM KANAPI
01-07-2021 3505152005810003 MANARWAN
01-07-2021 3505151803870006 SUGIYARTO
01-07-2021 3505151006800006 EDI SISWANTO
01-07-2021 3505156005010003 ARIN MELYUNITA
01-07-2021 3505092304800001 SURURI
01-07-2021 3505151701760001 PITOYO
01-07-2021 3505156801940001 PURWANTI
01-07-2021 3505151212710003 BUDI WIYONO
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

06-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur

22-01-2000 LAKI-LAKI Jawa_Timur
09-04-1987 LAKI-LAKI Jawa_Timur
12-02-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur
05-01-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur
18-08-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
28-02-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur
06-03-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-01-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
05-06-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
27-08-1979 LAKI-LAKI Jawa_Timur
13-03-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-11-1998 LAKI-LAKI Jawa_Timur
24-02-1978 LAKI-LAKI Jawa_Timur
13-12-2001 PEREMPUAN Jawa_Timur
09-07-1976 LAKI-LAKI Jawa_Timur
24-03-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
20-06-1971 LAKI-LAKI Jawa_Timur
19-04-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
21-11-1993 LAKI-LAKI Jawa_Timur
07-06-1995 LAKI-LAKI Jawa_Timur
09-08-1969 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
15-02-1991 LAKI-LAKI Jawa_Timur
21-08-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur
07-07-1984 PEREMPUAN Jawa_Timur
29-04-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur
06-02-1986 LAKI-LAKI Jawa_Timur
03-07-1957 PEREMPUAN Jawa_Timur
03-05-1965 LAKI-LAKI Jawa_Timur
03-04-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur
02-09-1996 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
05-03-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur
15-04-1969 LAKI-LAKI Jawa_Timur
06-04-2002 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur
14-05-1958 LAKI-LAKI Jawa_Timur
05-03-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-10-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1948 LAKI-LAKI Jawa_Timur
20-05-1981 LAKI-LAKI Jawa_Timur
18-03-1987 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-06-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
20-06-2001 PEREMPUAN Jawa_Timur
28-04-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
17-01-1976 LAKI-LAKI Jawa_Timur
28-01-1994 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-12-1971 LAKI-LAKI Jawa_Timur
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Blitar PURWOSARI 4/2

Kab. Blitar PURWOSARI 4/2
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 4/2
Kab. Blitar PURWOSARI 4/2
Kab. Blitar PURWOSARI 2/1
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
Kab. Blitar PURWOSARI 2/1
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 1/1
Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 1/1
Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 1/1
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
Kab. Blitar PURWOSARI 3/2
Kab. Blitar PURWOSARI 1/2
Kab. Blitar JAJAR 4/1
Kab. Blitar PURWOSARI 2/1
Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
Kab. Blitar PURWOSARI 2/1
Kab. Blitar PURWOSARI 1/2
Kab. Blitar PURWOSARI 2/1
Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
Kab. Blitar PURWOSARI 1/2
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 1/2
Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
Kab. Blitar PURWOSARI 1/1
Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
Kab. Blitar PURWOSARI 1/2
Kab. Blitar PURWOSARI 3/1
Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
Kab. Blitar PURWOSARI 4/2
Kab. Blitar PURWOSARI 3/2
Kab. Blitar PURWOSARI 4/2
Kab. Blitar PURWOSARI 4/2
Kab. Blitar PURWOSARI 4/2
Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
Kab. Blitar PURWOSARI 3/2
Kab. Blitar PURWOSARI 1/1
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 155 58 96 105
80 172 55 77 105
70 157 52 87 90
70 168 55 75 106
80 154 41 75 89
90 150 71 100 98
90 173 3 87 100
80 147 60 100 105
90 162 3 100 100
80 158 60 92 109
80 165 50 75 89
90 155 59 87 95
40 170 75 100 90
80 165 58 84 95
100 170 80 95 90
80 172 66 80 95
90 149 65 97 90
90 158 55 90 85
60 149 50 81 98
90 160 4 106 100
60 158 50 80 85
90 160 56 82 86
80 164 53 75 90
90 173 69 90 100
60 167 70 85 85
100 152 54 82 86
100 150 54 65 98
60 166 56 79 80
100 148 2 96 85
60 170 55 90 89
80 170 75 100 96
70 139 42 78 90
90 150 59 92 96
90 148 55 91 85
90 152 52 75 112
90 165 62 71 103
80 163 2 74 96
90 150 55 85 98
90 170 87 95 135
80 147 37 59 102
60 150 2 72 95
90 160 2 85 98
90 165 68 99 92
90 160 52 77 96
90 160 53 77 90
90 152 60 96 99
80 155 58 85 90
80 158 52 73 96
90 149 50 78 102
90 165 65 85 96
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS