1.

0 POSBINDU
IDEN

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAMIN *

14-07-2023 3207184102560002 MIMIN HASANAH 07-05-1956 PEREMPUAN

14-07-2023 3207184607720002 YAYAH 06-07-1972 PEREMPUAN

14-07-2023 3207184202790003 SITI HALIMAH 02-02-1979 PEREMPUAN

14-07-2023 TINI PEREMPUAN

14-07-2023 3207185611420002 NONI AMALIA 16-11-1942 PEREMPUAN

14-07-2023 3207186810690001 CICIH SUARSIH 28-10-1964 PEREMPUAN

14-07-2023 SAHRUDIN LAKI-LAKI

14-07-2023 3207181201680001 DIDIN 12-01-1968 LAKI-LAKI

14-07-2023 320718216550003 PENDI P 21-06-1955 LAKI-LAKI

14-07-2023 3207181203500004 SAHRI 12-03-1950 LAKI-LAKI

14-07-2023 3207184305830004 NURHASANAH 03-05-1983 PEREMPUAN

14-07-2023 3207187006800002 ETIN 30-06-1986 PEREMPUAN

14-07-2023 3207185604670001 ETI RUHAETI 16-04-1967 PEREMPUAN

14-07-2023 3207181307650001 SUTARMAN 13-07-1965 LAKI-LAKI

14-07-2023 3207184712570001 IPIT PATIMAH 07-12-1957 PEREMPUAN

14-07-2023 3207180812560003 SANAH 08-12-1956 PEREMPUAN

14-07-2023 3207184707790004 TITI HARYATI 07-07-1979 PEREMPUAN

14-07-2023 3207182004400001 UMI 20-04-1940 PEREMPUAN

14-07-2023 3207180304680005 MASRI 03-04-1968 LAKI-LAKI

14-07-2023 3207180408710002 EDI SARIP 04-08-1971 LAKI-LAKI

14-07-2023 3207186702620002 IDA NURHIDAYA 27-02-1962 PEREMPUAN

14-07-2023 3207185004650004 ROMDANAH 10-04-1965 PEREMPUAN

14-07-2023 3207184309500002 SOLIHAT 03-09-1960 PEREMPUAN

14-07-2023 3207180605570003 MARSONO 06-05-1957 LAKI-LAKI

14-07-2023 3277014609910004 YENI 06-06-1994 PEREMPUAN

14-07-2023 3207185012620002 UBED 10-12-1962 PEREMPUAN

14-07-2023 3207186805760001 SATIAH 28-05-1976 PEREMPUAN

14-07-2023 3278025503690016 HENI HARYANI 15-03-1969 PEREMPUAN

14-07-2023 3207184106620002 SOPIAH 11-06-1962 PEREMPUAN

14-07-2023 3207185212570003 KARINEM 12-12-1957 PEREMPUAN

14-07-2023 3207180105670003 DEDE SAEPUDIN 01-05-1967 LAKI-LAKI

14-07-2023 3207184507730007 NANI SURYANI 05-07-1973 PEREMPUAN

14-07-2023 3207184501950004 NOER HALIMAH 05-01-1995 PEREMPUAN

14-07-2023 3207186112650001 YOYOH 26-11-1965 PEREMPUAN

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI KOTA/KAB.
ASAL PASIEN ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
STATUS
DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 6/2 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 8/4 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 6/4 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SLTA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SLTA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SLTA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 DIPLOMA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 DIPLOMA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 4/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 3/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SLTA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SARJANA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 3/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 6/4 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 3/3 SLTA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 3/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 3/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 3/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SLTA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 2/3 SLTA

Jawa_Barat Kab. Ciamis WANASARI 3/3 SD/SLTP

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUAR

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

PENSIUNAN MENIKAH

BURUH MENIKAH

BURUH JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

DOSEN/GURU MENIKAH

DOSEN/GURU JANDA/DUDA

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi

BURUH MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi

BURUH MENIKAH

BURUH MENIKAH

DOSEN/GURU MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi

BURUH MENIKAH

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH

POLA MAKAN

KURANG
KONSUMSI
AKTIFITAS SISTOL DIASTOL
FISIK KURANG ALKOHOL
GULA GARAM LEMAK MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 159 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 144 92

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 139 79

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 168 78

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 86

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 139 72

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137 78

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 196 106

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121 76

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126 77

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 143 88

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 133 78

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 147 97

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 195 113

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 70

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 148 84

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176 105

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109 64

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 148 92

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 153 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 95

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 186 116

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 85

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 87

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 86

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 154 95

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 172 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131 75

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 179 115

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 67

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131 95

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157 89

 IMT GANGG

GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK
TINGGI BERAT PERUT
BADAN BADAN (CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS
(CM) (KG)
MATA MATA
KANAN KIRI

154 72 104 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

155 65 91 139 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

149 65 90 129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

138 40 80 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

146 48 83 141 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

145 49 84 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

155 62 98 205 TIDAK TIDAK TIDAK

160 52 78 125 TIDAK TIDAK TIDAK

139 34 74 126 TIDAK TIDAK TIDAK

155 40 76 93 TIDAK TIDAK TIDAK

142 63 86 138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

151 64 89 143 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

155 67 102 156 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

162 75 97 139 TIDAK TIDAK TIDAK

143 73 107 132 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

160 49 84 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

150 45 70 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

150 55 96 155 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

164 56 80 125 TIDAK TIDAK TIDAK

185 85 100 159 TIDAK TIDAK TIDAK

148 69 95 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

146 52 92 278 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

149 68 90 171 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

155 55 84 128 TIDAK TIDAK TIDAK

158 72 92 84 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

167 67 89 140 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

141 38 73 118 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

155 71 95 191 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

157 44 76 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

151 57 97 134 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

157 42 71 113 TIDAK TIDAK TIDAK

154 48 85 135 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

152 68 87 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

146 42 73 163 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

GUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

EDUKASI

RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK

PUSKESMAS KANAN KIRI PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA