I

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

6/25/2022 3204465706520007 OSIH 17-06-1952 PEREMPUAN

6/25/2022 ATIK 19-08-1953 PEREMPUAN

6/25/2022 3204464108570001 CICIH 01-08-1957 PEREMPUAN

6/25/2022 SUMILAH 03-09-1959 PEREMPUAN

6/25/2022 3204465001820004 ERNA 10-01-1982 PEREMPUAN

6/25/2022 3204460604910003 USEP 06-04-1991 LAKI-LAKI

6/25/2022 3204464301950003 LINDAWATI 03-01-1995 PEREMPUAN

6/25/2022 3204465806810006 LILIS 18-06-1981 PEREMPUAN

6/25/2022 3204464405720009 YANI 04-05-1972 PEREMPUAN

6/25/2022 ATI 78 PEREMPUAN

6/25/2022 APID 60 LAKI-LAKI

6/25/2022 3204464902620006 UU 09-02-1962 PEREMPUAN

6/25/2022 3204464101720044 OYEH 01-01-1997 PEREMPUAN

6/25/2022 3204464101590031 HANDA 52 LAKI-LAKI

6/25/2022 II 59 PEREMPUAN

6/25/2022 3204464306700007 KARWATI 09-06-1970 PEREMPUAN

6/25/2022 3204464503780008 MARYATI 05-03-1978 PEREMPUAN

6/25/2022 TARSIH 09-09-1960 PEREMPUAN

6/25/2022 3204465104520002 MAE 11-04-1953 PEREMPUAN

6/25/2022 3204464607670001 NINIH 06-07-1967 PEREMPUAN

6/25/2022 3204464706680006 DEDEH 07-06-1968 PEREMPUAN

6/25/2022 3204460505620002 MUHTAR 05-05-1962 LAKI-LAKI

6/25/2022 3217100610820013 AJI 06-10-1982 LAKI-LAKI

6/25/2022 3204050411930004 NUR 04-11-1993 LAKI-LAKI

6/25/2022 3204466002960005 WIDA 20-02-1996 PEREMPUAN

6/25/2022 3204466609890002 DEWI 26-09-1989 PEREMPUAN

6/25/2022 3204460509610002 DADANG 05-09-1961 LAKI-LAKI

6/25/2022 EPON 06-07-1940 PEREMPUAN

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

Jawa_Barat Kab. Bandung BABAKAN SUKAMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung BABAKAN SUKAMULYA 3/10 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SINDANGMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SINDANGMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SINDANGMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung KP DUSIL 1/8 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SUKAMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SUKAMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SUKAMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung CIKUPA RT.02/02 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SOREANG RT.03/01 SARJANA

Jawa_Barat Kab. Bandung TEGAL RT.02/08 SLTA

Jawa_Barat Kab. Bandung TEGAL RT.02/08 SLTA

Jawa_Barat Kab. Bandung SUKAMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SUKAMULYA SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung SUKAMULYA SD/SLTP

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

PERKAWINAN

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

BURUH MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

BURUH MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

BURUH MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

BURUH MENIKAH

PNS MENIKAH O

KARYAWAN/PEGAWAI MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

BURUH MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POL

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS

FISIK GULA BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

tIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

tIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN

KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI

LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL BADAN(CM)
GARAM BERLEBIHAN BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 148 90 156

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 141 92 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 166 77 156

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 88 157

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121 77 158

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137 70 153

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 101 71 154

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 148 86 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 135 76 156

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 158 96 158

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176 96 160

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 88 158

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155 82 153

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 136 80 160

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 166 90 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 98 156

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 70 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 82 157

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 170

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 104 160

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 103 71 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 97 172

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 103 72 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 61 150

IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA KOLESTEROL ASAM URAT RUJUK RS
PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)

50 78 141 196 TIDAK

50 80 88 143 TIDAK

60 83 94 178 4.2 TIDAK

40 80 79 142 TIDAK

60 78 65 138 TIDAK

51 74 92 157 TIDAK

45 80 112 167 TIDAK

55 83 112 167 TIDAK

56 80 181 276 TIDAK

49 74 118 124 TIDAK

50 75 143 226 TIDAK

36 82 94 126 TIDAK

54 80 121 195 TIDAK

52 74 112 244 TIDAK

58 85 113 157 8 TIDAK

60 80 140 148 TIDAK

64 81 133 155 7 TIDAK

40 79 113 132

40 80 96 206

54 84 96 173

62 80 132 159

60 65 114 160 7.5

85 80 120 179 6

80 85 121 155

75 80 102 132

88 86 110 150

81 87 90 149

60 75 134 245 5,1

 DIAGNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat

HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL

 GANG

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUM

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT
HASIL IVA POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
 FORM UBM

KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI