TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

21-01-2022 1220082501040001 TAUFIK HIDAYAT SRG

21-01-2022 1203255106060001 RISKI SIREGAR
21-01-2022 1220082707060001 SHOPYANA SHARFAZRI
21-01-2022 1210092206940003 ZUNAIDI
21-01-2022 1210090602900004 PUTRI INDRA SUTRISNO
21-01-2022 1203257112440001 JOTUR SIREGAR
21-01-2022 1222054107700005 LEGIYO
21-01-2022 1222050107760004 RAMADI
21-01-2022 1222051111980002 PUPUT SYAHPUTRA
21-01-2022 1222054110020003 PUTRI EKA WATI
21-01-2022 1220081209880001 ILMAN NASUTION
21-01-2022 1203250508960004 MERGIM PRANTAKA
21-01-2022 1220086309970003 HAPIZA ULFA HASIBUAN
21-01-2022 1220081407970001 JAILANI SIREGAR
21-01-2022 1220086611990003 KASUMA SABBANI SIREGAR
21-01-2022 1220084406030001 YULIA MANJANA SIREGAR
21-01-2022 1220081010010002 ROYNALDI HASIBUAN
21-01-2022 1220080406960002 SUKRIYADI HARAHAP
21-01-2022 1220081612760003 CARLES BRONSON BATU BARA
21-01-2022 1220086307880003 SRI HAJI
21-01-2022 1222045404910001 SARMAIDA SRG
21-01-2022 1220085705880005 NUR HAMIDA BATU BARA
21-01-2022 1220081201810003 KOBIL NASUTION
21-01-2022 1220086504760001 NURJANNAH HARAHAP
21-01-2022 1220084106900005 SITI ROLIA
21-01-2022 1220084204820001 SRI BULAN BATU BARA
21-01-2022 1220084505620001 RATNA DEWI DAULAY
21-01-2022 1220081011700005 M. NUR BATU BARA
21-01-2022 1220086203800003 LINA
21-01-2022 1220084107650024 SARMEDAN
21-01-2022 1203254610550001 SAIBAH
21-01-2022 1220046604920002 LANNI HERAWATI SIREGAR
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Sumatera_Utara
1/5/2004
6/1/2006 PEREMPUAN Sumatera_Utara
7/7/2006 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
6/22/1994 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
2/6/1990 PEREMPUAN Sumatera_Utara
12/1/1940 PEREMPUAN Sumatera_Utara
7/1/1970 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
7/1/1976 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
1/15/1986 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
10/1/2002 PEREMPUAN Sumatera_Utara
9/12/1988 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
8/5/1996 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
9/30/1997 PEREMPUAN Sumatera_Utara
7/14/1997 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
9/11/1990 PEREMPUAN Sumatera_Utara
6/4/2003 PEREMPUAN Sumatera_Utara
10/11/2001 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
6/4/1996 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
12/26/1976 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
7/23/1988 PEREMPUAN Sumatera_Utara
4/14/1991 PEREMPUAN Sumatera_Utara
5/17/1988 PEREMPUAN Sumatera_Utara
1/12/1981 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
6/25/1976 PEREMPUAN Sumatera_Utara
10/24/1990 PEREMPUAN Sumatera_Utara
4/22/1982 PEREMPUAN Sumatera_Utara
5/25/1962 PEREMPUAN Sumatera_Utara
11/10/1970 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
3/22/1980 PEREMPUAN Sumatera_Utara
7/21/1976 PEREMPUAN Sumatera_Utara
10/26/1955 PEREMPUAN Sumatera_Utara
4/26/1992 PEREMPUAN Sumatera_Utara
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria

05 01 2004
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 01 06 2006
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 07 07 2006
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 22 06 1994
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 06 02 1990
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 01 12 1940
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 01 07 1970
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 01 07 1976
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 11 11 1998
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 01 10 2002
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 12 09 1988
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 05 08 1996
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 30 09 1997
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 14 07 1997
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 11 09 1990
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 04 06 2003
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 11 10 2001
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 04 06 1996
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 26 12 1976
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 23 07 1988
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 14 04 1991
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 17 05 1988
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 12 01 1981
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 25 06 1976
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 24 10 1990
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 22 04 1982
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 25 05 1962
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 10 11 1970
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 22 03 1980
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 21 07 1976
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 26 10 1955
Kab. Padang Lawas Utara Tanjung Maria 26 04 1992
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PENDIDIKAN BELUM

SD/SLTP PENDIDIKAN BELUM
SD/SLTP PENDIDIKAN BELUM
SLTA PETANI BELUM
SLTA PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PENDIDIKAN MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM
SLTA PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PENDIDIKAN BELUM
SLTA PENDIDIKAN BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SLTA PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 100 60 158 65

TIDAK 110 70 160 65
TIDAK 120 70 164 73
TIDAK 130 80 150 65
TIDAK 140 80 173 64
TIDAK 170 90 156 62
TIDAK 180 90 148 60
TIDAK 130 70 153 72
TIDAK 140 60 156 56
TIDAK 120 60 167 64
TIDAK 110 70 165 65
TIDAK 120 70 149 65
TIDAK 130 60 175 59
TIDAK 130 60 165 54
TIDAK 120 60 164 73
TIDAK 110 70 159 72
TIDAK 120 60 167 58
TIDAK 100 60 154 54
TIDAK 180 90 148 56
TIDAK 110 70 150 65
TIDAK 120 80 151 58
TIDAK 130 70 163 53
TIDAK 170 80 162 74
TIDAK 170 90 160 78
TIDAK 120 70 153 68
TIDAK 110 60 158 80
TIDAK 180 90 160 67
TIDAK 120 60 148 65
TIDAK 190 90 147 58
TIDAK 180 90 158 76
TIDAK 170 80 154 67
TIDAK 120 70 156 70
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

65 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
74 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
64 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
74 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84 378 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA