TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

02-12-2022 352924500376000 NURHIDAYAH

352924602640001 MOLYONO
352924020511004 SUDAHNAN
3529242508110006 DIDIK HERMADI
3529240107801226 SUHRAWI
03-12-2022 3529246708890004 LENNY LISTAMIDA
3529244107740863 MISNAMA
3529244107680999 SIARA
3529240107660549 NUHRAWI
3529246305860004 SUHAIRIYA
3529244211740001 ST FATIMAH
3529244107740843 NIDHI
05-12-2022 3529244107880628 MINATON
3529246907760001 RAHEMA
3529244909900006 ST NUR FAHMI
3529244107800962 JUMALIYA
07-12-2022 3529245505880005 TIARFA
3529241808780002 AMINUDDIN
3529244107850913 SATNAWIYA
10-12-2022 3529244107640684 TOSATNA
3529246107841207 ASWINI
3529240511670001 FATHORRAHMAN
3529240107741199 MATRAWAN
3529241001730003 NAHWAN
3529245204770002 NIATON
3529244504650002 MAISARAH
35292442302660001 SUBHAN HARIS
3529244902720003 SUAIBA
3529240107721227 RAHIMIN
3529244107660674 JONNAH
3529246605880002 AMNAWIYA
35292408090035 SAMSUDDIN
3529246707000003 ISMAYANTI
3529243007120101 MATLISU
12-12-2022 3529244107781310 SURATI
3529245206860004 WINDANIYAH
3529242901090045 MATRASOL
13-12-2022 3529244107670798 SUHRA
 3529246609970001 KIPTIANI
3529241904890004 MATRAWI
14-12-2022 3529245002900006 SUNARTI
3529240811120001 MOH.RENO
3529244107761117 TAHNA
3529244107810644 NURFIA
3529244107820960 RUSNAATI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

05-03-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur

06 -06-1964 LAKI-LAKI Jawa_Timur
02-05-1961 LAKI-LAKI Jawa_Timur
20-11-1986 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
27-08-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07--1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur
23-05-1986 PEREMPUAN Jawa_Timur
02-11-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
29-07-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-09-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
15-5-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
18-08-1978 LAKI-LAKI Jawa_Timur
25-03-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur
05-11-1967 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1974 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-01-1973 LAKI-LAKI Jawa_Timur
12-04-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur
05-04-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
23-02-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur
09-02-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur
26-05-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1964 LAKI-LAKI Jawa_Timur
27-07-2000 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1963 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-05-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1973 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
26-09-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur
19-04-1989 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-02-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur
08-12-2001 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1981 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Sumenep SAMBAKATI

Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
Kab. Sumenep SAMBAKATI
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
DIPLOMA LAINNYA MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Asma YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 110
YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 165 55 80 TIDAK
70 158 60 90 TIDAK
70 155 48 76 TIDAK
70 158 45 74 TIDAK
90 160 65 94 TIDAK
80 155 50 80 TIDAK
90 160 58 80 TIDAK
80 158 50 78 TIDAK
70 158 40 74 TIDAK
80 160 50 80 TIDAK
90 160 55 78 TIDAK
70 156 50 78 TIDAK
80 160 56 79 TIDAK
70 161 60 80 TIDAK
80 155 45 74 YA
70 150 47 78 TIDAK
100 158 41 75 TIDAK
100 162 50 80 TIDAK
100 165 55 80 TIDAK
80 158 45 80 TIDAK
100 158 50 78 TIDAK
100 160 60 84 TIDAK
80 165 45 70 TIDAK
100 165 60 86 TIDAK
60 160 50 79 TIDAK
70 158 45 74 TIDAK
100 156 68 96 TIDAK
60 158 45 75 TIDAK
70 156 48 74 TIDAK
60 158 45 75 TIDAK
70 156 48 74 TIDAK
80 160 45 74 TIDAK
70 170 60 85 TIDAK
60 154 40 74 TIDAK
70 165 60 86 TIDAK
90 160 55 80 TIDAK
80 170 65 87 TIDAK
70 158 60 88 TIDAK
60 160 50 75 TIDAK
80 160 50 80 TIDAK
70 160 55 78 TIDAK
70 156 50 78 TIDAK
80 155 55 80 TIDAK
70 154 60 86 TIDAK
70 150 55 79 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK