TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

10-2-2020 5202090510850001 AWALUDIN

10-2-2020 5202094210770001 RUKAIYAH
10-2-2020 5202094107650529 DAWONG
10-2-2020 5202094107590286 INAQ HARDI
10-2-2020 5202095808650001 INAQ ROHAN
10-2-2020 5202094711540001 SERIMAH
10-2-2020 5202094107771294 SERINAH
10-2-2020 5202094107771492 KARIMAH
10-2-2020 5202090604540001 BURRAHIM
10-2-2020 999999999999999 MURNI
10-2-2020 999999999999999 INAQ ADI

13-2-2020 9999999999 NURASIAH

13-2-2020 9999999999 BQ NURCITE
13-2-2020 9999999999 BQ MAHLUN
13-2-2020 9999999999 BQ MUSTIARI
13-2-2020 9999999999 SALMIAH

14-2-2020 5202094107710389 MASNI

14-2-2020 5202097112470024 JENAH
14-2-2020 5202093112420020 SALIM
14-2-2020 5202097112590054 MUHAYATI
14-2-2020 5202095212810007 SAHINI
14-2-2020 99999999999 SAILAH
14-2-2020 5202090107610012 MARJANAH
14-2-2020 9999999999999 KALSUM
14-2-2020 5202094107750447 BQ RAUHUN
14-2-2020 5202094107720747 HANIPAH
14-2-2020 5202090107640156 MAS'UD
14-2-2020 9999999999 NURASIAH

15-2-2020 5202094107560067 IQ NUSAMAH

15-2-2020 5202097112670093 NURIMIN
15-2-2020 5202094107820881 SENI'IN
15-2-2020 999999999999999 IQ ZULKIPLI
15-2-2020 99999999999999 MASITAH
15-2-2020 5202090107470108 AMAQ SARNI
15-2-2020 9999999999999999 IQ SARNI
15-2-2020 999999999999999 HJ MARHAMAH
15-2-2020 9999999999999999 IQ BAHARUDIN
15-2-2020 5202095412920001 SALMAH

17-2-2020 5202097103640001 MARIAM

17-2-2020 5202094309870001 SEHANUN
17-2-2020 5202094107840483 SURIATI
17-2-2020 5202053112530106 HJ MAINAH
17-2-2020 5202093112600129 MAHRIP ISMAIL
17-2-2020 5202090107610170 BASARUDIN
17-2-2020 5202094107790383 ROSIDA
17-2-2020 5202094107771361 MUAWWANAH
17-2-2020 520209711260098 SALMAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

31-12-1985 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1971 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1956 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1965 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1956 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1976 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1976 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1954 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1955 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1957 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1955 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1961 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1947 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1942 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1959 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1989 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1961 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1952 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1962 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1957 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1956 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1961 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1949 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1947 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1951 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1964 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1961 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
12-06-1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1964 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat

31-12-1987 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1953 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1960 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1961 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1977 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
31-12-1960 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK

Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK
Kab. Lombok Tengah LINGKOK BAKEK

Kab. Lombok Tengah LILIN I

Kab. Lombok Tengah LILIN I
Kab. Lombok Tengah LILIN I
Kab. Lombok Tengah LILIN I
Kab. Lombok Tengah LILIN I

Kab. Lombok Tengah LILIN II

Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II
Kab. Lombok Tengah LILIN II

Kab. Lombok Tengah EMKA III

Kab. Lombok Tengah EMKA III
Kab. Lombok Tengah EMKA III
Kab. Lombok Tengah EMKA III
Kab. Lombok Tengah EMKA III
Kab. Lombok Tengah EMKA III
Kab. Lombok Tengah EMKA III
Kab. Lombok Tengah EMKA III
Kab. Lombok Tengah EMKA III
Kab. Lombok Tengah EMKA III

Kab. Lombok Tengah EMKA I

Kab. Lombok Tengah EMKA I
Kab. Lombok Tengah EMKA I
Kab. Lombok Tengah EMKA I
Kab. Lombok Tengah EMKA I
Kab. Lombok Tengah EMKA I
Kab. Lombok Tengah EMKA I
Kab. Lombok Tengah EMKA I
Kab. Lombok Tengah EMKA I
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

YA
YA
YA
YA YA

YA YA

YA

YA YA

YA YA
YA YA
YA YA

YA YA

YA

YA YA
YA YA
 GANGGUAN INDERA

NGLIHATAN

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

YA
YA

YA

YA
INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS