IDENTITAS P

TANGGAL PROVINSI ASAL

PASIEN (JIKA
PEMERIKSAA TANGGAL JENIS TIDAK DIISI AKAN
N* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)

16 - 03 - 2022 9203044107580009 FATIMAH HEREMBA 01-07-1958 PEREMPUAN Papua_Barat

9203046108680001 ROSMINI 21-08-1968 PEREMPUAN Papua_Barat
9203040503620001 ABDULLAH RUMONING 05-03-1962 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203045207680002 SITI KOMARIAH 15-05-1965 PEREMPUAN Papua_Barat
9109017003060003 VITA S. LETSOIN 30-03-2006 PEREMPUAN Papua_Barat
9203044910650001 SUMIAH AHEK 9 - 10 - 1965 PEREMPUAN Papua_Barat
9203041506630001 JABBAR 15-06-1963 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203046712650002 AGUSTINA HEMATAN 27-12-1965 PEREMPUAN Papua_Barat
9203044811830001 YOHANA KAFIAR 08-11-1983 PEREMPUAN Papua_Barat
9203044707820001 RODIAH WERIPANG 07-07-1982 PEREMPUAN Papua_Barat
9109015111850006 KORAISIN RUMAKAT 11-11-1986 PEREMPUAN Papua_Barat
9203014303840002 JULIANA 3-3-1984 PEREMPUAN Papua_Barat
9203047110600001 AMINA SUAERY 31-10-1960 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046505630001 AMINAH RUMAGESAN 25-05-1963 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046205760001 ROSMAWATI 22-05-1976 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046302030002 RISTA WAHYUNI 23-02-2003 PEREMPUAN Papua_Barat
9203045101720001 HJ. RATNA 14-01-1972 PEREMPUAN Papua_Barat
9203040708590001 RAHTAL KUTANGGAS 07-08-1959 PEREMPUAN Papua_Barat
9203044811750001 SITTI PRIHATIN 08-11-1975 PEREMPUAN Papua_Barat
9203044907910001 SASKIA HANDAYANI F 09-07-1991 PEREMPUAN Papua_Barat
9203042702080133 FITRIA ALMOHDAR 07-12-1988 PEREMPUAN Papua_Barat
9203040304590001 AKIL KUDA 04-03-1959 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203015107960002 AMELIA BAKRI 11-07-1996 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046803990001 BAIDA BAKRI 28-03-1999 PEREMPUAN Papua_Barat
9203045202050001 RUWIA BAKRI 12-02-2005 PEREMPUAN Papua_Barat
8101146709990001 ALFIANTI WALLY 27-09-1999 PEREMPUAN Papua_Barat
9203045706820001 SAINA KUDA 17-06-1982 PEREMPUAN Papua_Barat
9203042107520001 MUHAMAD KUDA 21-07-1952 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203055407620001 SUWARNI 14-07-1962 PEREMPUAN Papua_Barat
9203074212890003 ERNA FUAD 02-12-1989 PEREMPUAN Papua_Barat
9203044807620002 RAHIMA IHA 08-07-1962 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046006560001 RAKIBA KUDA 20-06-1956 PEREMPUAN Papua_Barat
9203042703640001 UMAR HINDOM 27-03-1964 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203044509880002 HAWIA IHA 05-09-1988 PEREMPUAN Papua_Barat
9203041211600001 UDIN HEREMBA 12-11-1960 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203045706020002 JUNI IHA 17-06-2002 PEREMPUAN Papua_Barat
9203056012950001 AINIA LABALU 20-12-1995 PEREMPUAN Papua_Barat
9203040101710001 JUBAIR SUAERY 01-01-1971 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203041908530001 MUHAMAD RUMAKAT 19-08-1953 LAKI-LAKI Papua_Barat
 92030 ARMIN 22-08-1979 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203044302970001 REKA ANGRAINI 03-02-1997 PEREMPUAN Papua_Barat
9203044501790001 ROSTIKA BUNSIANG 05-01-1979 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046208840001 MEYNI MAMAKEY 22-08-1984 PEREMPUAN Papua_Barat
920305202030001 NURHAYATI BAUW 02-12-1983 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046510790001 NILAWATI HAMID 25-10-1979 PEREMPUAN Papua_Barat
9203040905760002 SOFYAN HEREMBA 09-05-1976 LAKI-LAKI Papua_Barat
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA STATUS
TIDAK DIISI AKAN STATUS
MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWI
PROVINSI NAN
PUSKESMAS)

Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR 000000000 TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR PASCASARJANA PNS
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR TIDAK SEKOLAH
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR TIDAK SEKOLAH
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR TIDAK SEKOLAH
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR TIDAK SEKOLAH
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR DIPLOMA PNS
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SARJANA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SD/SLTP
Kab. Fakfak KAMPUNG SISIR SARJANA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

B
A

B
O

B
A
O

O
A
O
A
B
O

O
O
B Penyakit Asma

O
O
O

O
O
A
O
O
O
A
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Penyakit Asma
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA

YA
YA
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

137 77 137 53
179 111 158 86
136 77 161 67
141 66 149 49

120 80 154 69
175 92 176 78
120 95 155 68
125 85 151 70
130 75 151 71

103 77 152 64
130 80 153 65
126 82 149 56
143 88 145 45
111 62 143 54
150 100 143 42
128 80 145 45
108 79 147 44
108 78 155 49
127 77 160 55
114 72 163 43
125 99 152 59
112 80 151 59
111 54 149 35
102 70 147 35
140 81 147 67
150 90 165 55
137 79 153 60
122 80 154 60
171 83 143 61
130 80 147 46
101 80 158 58
135 85 167 60
112 73 173 69
110 90 157 54
115 96 154 66
121 71 171 51
171 99 167 43
132 88 159 51
135 97 153 86
116 79 153 67
103 68 151 49
137 86 153 71
161 77 151 53
117 82 173 75
 GANGGUAN PENGELI
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

98
108 242
93 117
71

102 97
96
90
96
95

81
93 120
88 113
87
83 226
82
85 134
73 91
76
80
67
83
83
59
69
94

97
88
92 303
76
89
81
96
58
94
86
70
 51
108
85
80
57
83
95
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS
EDUKASI
 1.0 POSBINDU
IDENTITAS PESERT

PROVINSI ASAL
TANGGAL PASIEN (JIKA
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS TIDAK DIISI AKAN
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)

16 - 03 - 2022 JULEHA PATIRAN 07-06-1976 PEREMPUAN Papua_Barat

HALIJA NAURI PEREMPUAN Papua_Barat
9203044508860001 FATIMA PATIRAN 05-08-1986 PEREMPUAN Papua_Barat
9203042212950002 STEVANUS BENAMEN 22-12-1995 LAKI-LAKI Papua_Barat
ARDIMAN MAJID 16-11-2000 LAKI-LAKI Papua_Barat
BASRIN HEREMBA 01-06-1973 LAKI-LAKI Papua_Barat
MUHAMADIN PATIRAN 02-08-1982 LAKI-LAKI Papua_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK NO.TELP/ STATUS GOLONG
STATUS
DIISI AKAN ALAMAT* PEKERJAAN PERKAWI AN
MENGIKUTI HP PENDIDIKAN
NAN
PROVINSI
DARAH
PUSKESMAS)

Kab. Fakfak KAMPUNG MASINA

Kab. Fakfak KAMPUNG MASINA
Kab. Fakfak KAMPUNG MASINA
Kab. Fakfak KAMPUNG MASINA SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG MASINA SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG MASINA SLTA
Kab. Fakfak KAMPUNG MASINA SLTA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN

KURANG KURANG
AKTIFITAS KONSUMSI SISTOL DIASTOL
GULA GARAM LEMAK MAKAN ALKOHOL
FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN
SAYUR

140 78
132 77
120 77
122 65
128 85
 IMT GANGGUAN
GANGGUAN PENGELIHATAN

BERAT LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

TINGGI BADAN PERUT(CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS MATA
BADAN (CM) MATA
(KG) KANAN KIRI

56,6 96
89,4 114
60,5 87
166 50,8 74
160,5 47,2 62
163 72 93
163 64 83
 GANGGUAN INDERA
UAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK EDUKASI

PUSKES KANAN KIRI PUSKES
MAS MAS
 1.0 POSBINDU
IDENTITAS PESER

TANGGAL PROVINSI ASAL

PASIEN (JIKA
PEMERIKSAAN TANGGAL JENIS TIDAK DIISI AKAN
* NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)

24 - 06 - 2022 NURSIA RUMATORA PEREMPUAN Papua_Barat

RISAMENA MATULERI 12-01-1990 LAKI-LAKI Papua_Barat
NORMADIA TUTUROP PEREMPUAN Papua_Barat
9203040803800001 YUSUF NIULAIN 08-03-1980 LAKI-LAKI Papua_Barat
MARYANI 07-07-1979 PEREMPUAN Papua_Barat
MASRI FUAD 06-02-1969 PEREMPUAN Papua_Barat
RAHMA DAIWOKAS 24-04-1965 PEREMPUAN Papua_Barat
SARIATI KUMIS 25-09-1966 PEREMPUAN Papua_Barat
SITI RAHAYU GWAS-GWAS 27-08-1987 PEREMPUAN Papua_Barat
9271014711790004 SALMIA 07-11-1979 PEREMPUAN Papua_Barat
ROS PEREMPUAN Papua_Barat
SARLOTA RIYERA 11-02-1982 PEREMPUAN Papua_Barat
IDA SIRFEFA PEREMPUAN Papua_Barat
FRANSINA HINDOM 29-04-2002 PEREMPUAN Papua_Barat
YUNUS RIYER LAKI-LAKI Papua_Barat
SAFIA WASARAKA 09-09-1971 PEREMPUAN Papua_Barat
9203045703680001 ORPA HINDOM 17-03-1968 PEREMPUAN Papua_Barat
SINA SUAREY 02-1965 PEREMPUAN Papua_Barat
SADAM H. TENOKERY 29-04-1969 LAKI-LAKI Papua_Barat
MARYAM IHA PEREMPUAN Papua_Barat
SITI JANAH 15-05-1981 PEREMPUAN Papua_Barat
YANTI IRWANTO 30-10-1982 PEREMPUAN Papua_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK STATUS STATUS
DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Fakfak KELURAHAN 000000000 PNS

Kab. Fakfak KELURAHAN SARJANA BELUM
Kab. Fakfak KELURAHAN IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Fakfak KELURAHAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Fakfak KELURAHAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
Kab. Fakfak KELURAHAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Fakfak KELURAHAN
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Fakfak KELURAHAN
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA BELUM
Kab. Fakfak KELURAHAN SD/SLTP LAINNYA
Kab. Fakfak KELURAHAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KELURAHAN IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KELURAHAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA LAINNYA
Kab. Fakfak KELURAHAN IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KELURAHAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
PADA KELUARGA SENDIRI

GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

DARAH

B Penyakit Diabetes

O
AB

O
O
Penyakit Hipertensi
O

O
O
B

O
B
DAK MENULAR PADA DIRI WAWANCARA
NDIRI
POLA MAKAN
KURANG KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK MAKAN
FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN
SAYUR

YA

YA
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT PERUT (CM) GULA
ALKOHOL BADAN (CM) BADAN (KG)

122 79 62,6 92,5

96 53 157,5 56,4 85
81 71 56,9 101
112 63 172,5 65,3 98
127 72 82,7 110
142 83 154 82,3 116
140 78 149 53,4 94
127 74 141,5 67,8 107
110 70 146 68,6 97
151 89 158,5 71,4 98
147 82,5 113
120 74 59,3 97
127 73 152 68,2 107
112 66 156 55,6 81
143 77 65,2 91
131 68 149 39,7 80
126 79 48,8 98
130 76 155 65,4 100
166 88 60 95
132 78 156 78,9 104
139 72 157 63,7 97
103 70 49,7 90
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
BENJOLAN RUJUK
PAYUDARA PUSKESMAS MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
MATA KIRI
KANAN PUSKESMAS KANAN KIRI PUSKESMAS
EDUKASI
 1.0 POSBINDU
IDENTITAS PES

TANGGAL
PEMERIKSAA TANGGAL JENIS
N* NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN *

17 - 06 - 2022 920301502680001 Hi. ASBAN AHEK 15-02-1968 LAKI-LAKI

SITI NUR AHEK 21-09-1968 PEREMPUAN
AFSA AHEK 56 PEREMPUAN
ABD. MALIK 75 LAKI-LAKI
AHMAD 03-08-1964 LAKI-LAKI
KURAISIN HEREMBA 06-04-1972 PEREMPUAN
HANIFA PATIRAN 57 PEREMPUAN
KALSUM HEREMBA 12-06-1977 PEREMPUAN
KASIM PATIRAN 03-03-1976 LAKI-LAKI
TN. JHON AHEK 04-02-1973 LAKI-LAKI
92030040606770002 JHON EVER 06-06-1977 LAKI-LAKI
MASAAD IHA 06-12-1984 PEREMPUAN
AFIRA PATIRAN 31-04-1984 PEREMPUAN
MAIMUNA AHEK PEREMPUAN
IWAN IHA LAKI-LAKI
ECA PATIRAN 30-08-1970 PEREMPUAN
ANITA RUMUAN 16-02-1992 PEREMPUAN
RAMLA SORONG LAKI-LAKI
IBRAHIM FIANDEN LAKI-LAKI
HORIAH PATIRAN
AISYAH RUMAKEWI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK PASIEN (JIKA
DIISI AKAN TIDAK DIISI
MENGIKUTI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PROVINSI MENGIKUTI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)

Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SARJANA PNS

Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU IBU RUMAH TANGGA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SLTA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SLTA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SD/SLTP
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SLTA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SD/SLTP
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SD/SLTP
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SLTA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SLTA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SD/SLTP
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SLTA PNS
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SLTA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU SD/SLTP
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG BARU
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK

STATUS GOLONG
PERKAWIN AN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
AN DARAH

O
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
O
O

O
O
O
O

B
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
O
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA
FISIK BERLEBIH

YA

TIDAK
YA
YA

YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN

KURANG KONSUMSI TINGGI BERAT

GARAM LEMAK MAKAN SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN (CM) BADAN (KG)
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN
SAYUR

135 92 170 70,9

133 66 150 81
174 89 152 40,1
168 72 159 47
115 68 157 49
150 90 141 62,7
130 74 151 45
150 95 157 75,8
155 93 165 79
154 87 168 52
113 71 165 63
128 82 148 67
99 97 153 67
169 112 146 44,7
218 117 143 53
122 91 152 69,2
133 82 154 79,9
140 67 147 82
163 95 150 57,3
110 68 150 42
191 83 152 80
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDE
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK
PERUT (CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS RUJUK
MATA MATA PUSKES TELINGA
KANAN KIRI KANAN
MAS

95
80
79
83
71
98
82
95
100
75
80
89
99
88
80
92
94
90
90
75
100
GUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN

EDUKASI
TELINGA RUJUK
KIRI PUSKESMAS
 1.0 POSBINDU
IDENTITAS P

TANGGAL PROVINSI ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK
PEMERIKSAA TANGGAL JENIS DIISI AKAN
N* NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)

12-03-2022 920341008720001 AJIS IRIRWANS 10-08-1972 LAKI-LAKI Papua_Barat

9203045604690002 NOMA IHA 16-04-1969 PEREMPUAN Papua_Barat
9203011812620004 HASAN UWAT 18-12-1962 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203011210680001 NAZAR RUMAGESAN 10-12-1968 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203040705490001 HARUN MURY 07-05-1949 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203012404810002 M. JUMAD BAUW 24-04-1981 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203045111850001 SITI HAJAR BARAWERY 11-11-1985 PEREMPUAN Papua_Barat
9203045102940001 VEBIYANTI FITMATAN 11-02-1994 PEREMPUAN Papua_Barat
9203045312910001 AJIN RUMAGESN 13-12-1991 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203046310810001 DESI 23-10-1981 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046507910002 FATMAWATI GANI 25-07-1991 PEREMPUAN Papua_Barat
9203046506910001 RAHIMA KABALMAY 25-09-1969 PEREMPUAN Papua_Barat
9203044103800002 NUR MURY 01-03-1980 PEREMPUAN Papua_Barat
9203041603600001 HUSIN FIDMATAN 16-03-1966 LAKI-LAKI Papua_Barat
9203044703620001 ROS RUMAGESAN 07-03-1962 PEREMPUAN Papua_Barat
9203041508560001 SITI IHA 12-07-1960 PEREMPUAN Papua_Barat
9203010810780002 HASAN MURY 10-08-1978 LAKI-LAKI Papua_Barat
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA
TIDAK DIISI AKAN STATUS
MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN
PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SARJANA PNS

Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SARJANA PNS
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR DIPLOMA LAINNYA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SLTA IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SLTA IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SLTA IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SLTA IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR DIPLOMA PNS
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SLTA NELAYAN
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SD/SLTP BELUM BEKERJA
Kab. Fakfak KAMPUNG SOSAR SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

PERKAWINAN DARAH

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Hipertensi
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI WAWANCARA
SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA
FISIK BERLEBIH

YA

Penyakit Hipertensi
YA
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN

KURANG KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN

GARAM LEMAK MAKAN BUAH ALKOHOL (CM)
BERLEBIH BERLEBIH
DAN SAYUR

YA 118 73 169
107 69 155
150 100 159
115 80 162
151 92 159
113 88 173
159 91 156
102 67 161
127 74 155
122 73 152
124 85 161
131 84 160
118 72 154
170 100 167
151 82 149
141 76 145
149 88 165
IMT GANGGUAN IND
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK
BERAT PERUT(CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS
BADAN (KG) MATA MATA
KANAN KIRI

94 117
76 76
50 76
50 74
55 93
14 120
63 93
65 93
64 93
58 87
72 9
68 80
70 103
76 94
32 69
61 99
73 93
 GANGGUAN INDERA
GUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
PUSKESMAS KANAN KIRI PUSKESMAS
 1.0 POSBINDU

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
* *

08-06-2022 9203044107690001 SAIDA BARAWERY 01--07-1962 PEREMPUAN

9203041403640001 AHMAD THEN 14-03-196 LAKI-LAKI
9203046305740001 SARBAYUN R 23-05-1974 PEREMPUAN
9203047107720001 JAHARA RUMALOLAS 31-07-1972 PEREMPUAN
9203041510750001 EFENDI IRIRWANAS 15-10-1975 LAKI-LAKI
9203042408540001 Hi. ALI RUMALOLAS 24-08-1954 LAKI-LAKI
9203045909570002 Hj. ALMINA B 19-09-1957 PEREMPUAN
8105014809900002 NURHAYATI 09-0901990 PEREMPUAN
920304440670001 HATIJA BIARUMA 04-06-1970 PEREMPUAN
920304430460001 MASARIA SERBUNIT 02-04-1960 PEREMPUAN
9203044117490001 SALEHA MUSA 01-12-1949 PEREMPUAN
8101154107940002 WA SUMIRA 01-07-1994 PEREMPUAN
9203045111750002 GAEDA RUMAGESAN 11-11-1979 PEREMPUAN
9203040107720007 SAFI RUMATIGA 01-07-1972 LAKI-LAKI
9203046202940001 HAMIDA 22-02-1994 PEREMPUAN
920304560880001 FITRIA PATIPI 16-08-1980 PEREMPUAN
9203044403050002 NURSAIMA SUAERY 04-03-2005 PEREMPUAN
9203046710700001 JOHORA MAHUA 27-10-1970 PEREMPUAN
9203045012950001 SUTIAWATI THEN 10-12-1995 PEREMPUAN
9203050208930001 HIDAYAT RUMALOLAS 02-08-1993 LAKI-LAKI
9203044707830001 BASE DAENG IHA 07-07-1983 PEREMPUAN
9203046810650001 HAWA RUMAGESAN 28-10-1965 PEREMPUAN
9203046004750001 RAHINA RUMALOLAS 20-04-197 PEREMPUAN
9203042503650001 ABD. MAIN S 25-03-1965 LAKI-LAKI
9203045003650002 RUFIA RUMAGESAN 10-03-1965 PEREMPUAN
RAHMA RUMAGESAN PEREMPUAN
9203041601810001 SAHADON RUMALOLAS 16-01-1981 LAKI-LAKI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL PASIEN
DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)

Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR

Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR SLTA
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
Papua_Barat Kab. Fakfak KAMPUNG SEKAR
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

PERKAWINAN DARAH

O
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi
YA

YA

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

YA

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

YA

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
YA

YA
 WAWANCARA
POLA MAKAN

KURANG
AKTIFITAS KONSUMSI
KURANG ALKOHOL
FISIK GULA GARAM LEMAK
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH MAKAN BUAH
DAN SAYUR

YA
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT PERUT(CM) GULA
BADAN(CM) BADAN (KG)

157 53 72
159 40 72
116 65 80 100
119 78 148 71 85
116 68 171 70 97
137 85 156 73 107
118 77 145 62 85
134 67 142 32 78
132 76 136 50 91
60
120 76 139 62 88

168 69 151 70 83

127 70 58 70
145 90 149 69 92
106 53 42 66
119 84 147 57 91
112 68 154 59 72
113 60 160 57 91
120 80 153 65 88
155 82 145 55 89
119 73 145 75 112
102 59 167 74 93
137 70 142 56 87
132 72 148 87 108
115 85 100 115
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

BENJOLAN RUJUK EDUKASI

PAYUDARA PUSKESMAS RUJUK RUJUK
MATA MATA TELINGA TELINGA
KANAN KIRI PUSKES KANAN KIRI PUSKES
MAS MAS