Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Henderika H. Mayor, AMKL
Umur : 28 Tahun Pekerjaan : PNS Alamat : Puskesmas Kramongmongga
Pada saat ini menurut pemeriksaan di Bag. KIA Puskesmas Kramongmongga
Kabupaten Fakfak bahwa yang bersangkutan sedang hamil : 36 - 37 minggu, kehamilan yang ketiga (III) kali. Perkiraan melahirkan 24 September 2013, dari hasil pemeriksaan saat ini keadaan janin baik. Demkian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kramongmongga, 30 Agustus2013 Dokter yang memeriksa