Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

DISTRIK KRAMONGMONGGA
KAMPUNG MANANMUR
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ......./MNMR/VI/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ADRIANUS IBA

NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Kepala Kampung Mananmur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HELENA GREDENGGO, Amd.Keb
NIP : 19750223 200412 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : II/c
Jabatan : Bidan Pada Pustu Mananmur
Telah nyata melaksanakan tugas terhitung mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 Juni 2014
pada Pustu Mananmur, Distrik Kramongmongga sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Fakfak.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini kami buat dengan penuh rasa tanggung
jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mananmur, 2014
Mengetahui,
Kepala Kampung Mananmur
ADRIANUS IBA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS KRAMONGMONGGA

Nomor : 800/………../PKM-KRAMONG/VII/2019

Nama : EKAN KUDA
NIP : 19810612 200502 1 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Kramongmongga
Nama : RESTY TARUK’ LILI, Amd. Keb
NIP : 19910410 201705 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Bidan Pada Polindes Kuagas
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/042/BUP, tertanggal 01 September

2017 telah secara nyata dan benar - benar melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02 September 2017 sampai saat ini, pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Fakfak Cq Puskesmas Kramongmongga, Distrik Kramongmongga.
Kramongmongga, 02 September 2017
Kepala Puskesmas Kramongmongga
EKAN KUDA
NIP. 19810612 200502 1 005

Nomor : 800/………./PKM-KRAMONG/IX/2017

Nama : EKAN KUDA
NIP : 19810612 200502 1 005
Nama : MIMI ASTI NURMIATI, Amd. Keb
NIP : 19890529 201705 2 006
Jabatan : Bidan Pada Polindes Rangkendak
EKAN KUDA
NIP. 19810612 200502 1 005

Nomor : 800/………/PKM-KRAMONG/IX/2017

Nama : EKAN KUDA
NIP : 19810612 200502 1 005
Nama : PATRICIA A. PANGKUNG, Am. Keb
NIP : 19921112 201705 2 001
Jabatan : Bidan Pada Polindes Kaburbur

EKAN KUDA, Amd.Kep

NIP. 19810612 200502 1 005

Nomor : 800/…./PKM-KRAMONG/III/2012
Nama : SIMON FREDIK, AMK

NIP : 19740128 199302 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I ( III / b )

Nama : MARIANI FANGOHOI, AMK
NIP : 19880521 201004 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( II / c )
Jabatan : Perawat Pada Puskesmas Kramongmongga
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 02 November 2009 pada RSUD
Fakfak sampai dengan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) pada puskesmas
Kramongmongga, Distrik Kramongmongga sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Fakfak
Nomor : 813.2/170/BUP, tertanggal 01 Juli 201 sampai dengan saat ini.
Kramongmongga, 07 Maret 2012

Mengatahui, Yang Bersangkutan
SIMON FREDIK, AMK MARIANI FANGOHOI, AMK

NIP. 19740128 199302 1 003 NIP. 19880521 201004 2 002



NIP : 19740128 199302 1 003

Nama : SITI MAYA UGAR, AMK
NIP : 19880324 201004 2 001
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2010 pada RSUD
Fakfak sampai dengan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) pada puskesmas
Nomor : 813.2/170/BUP, tertanggal 01 Juli 201 sampai dengan saat ini.

SIMON FREDIK, AMK SITI MAYA UGAR, AMK

NIP. 19740128 199302 1 003 NIP. 19880324 201004 2 001


Nomor : 800/…/PKM-KRAMONG/III/2012
Nama : SIMON FREDIK, AMK.
NIP : 19740128 199302 1 003

Nama : MARIANI FANGOHOI, AMK.
NIP : 19880521 201004 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( II / c)
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 02 November 2009 pada RSUD
Fakfak sampai dengan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) pada
Puskesmas Kramongmongga, Distrik Kramongmongga sesuai dengan Keputusan Bupati
Fakfak Nomor : 813.2/170/BUP, tanggal 01 Juli 2011 Sampai Dengan Saat Ini.

SIMON FREDIK, AMK. MARIANI FANGOHOI, AMK.

NIP. 19740128 199302 1 003 NIP. 19880521 201004 2 002


NIP : 19740128 199302 1 003

Nama : LIBERTHA IVONI BARU, AMK.
NIP : 19860303 201004 2 002
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai 07 September 2011 pada Puskesmas
Kramongmongga, Distrik Kramongmongga sesuai dengan Keputusan Bupati Fakfak Nomor :
813.2/172/BUP, tanggal 1 Juli 2011.

SIMON FREDIK, AMK. LIBERTHA IVONI BARU, AMK

NIP. 19740128 199302 1 003 NIP. 19860303 201004 2 002

SURAT IJIN BEROBAT

Nomor : 800/187/PKM-KRAMONG/VII/2009
Yasng bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LA ANGKUNA, SKM

NIP : 19660413 198903 1 011
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat I ( III/b )
Nama : dr. MISBACH UMAR

NIP : 32.1.0047691
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Dokter PTT Pada Puskesmas Kramongmongga
Bahwa yang bersangkutan benar-benar sakit dan membutuhkan operasi medis, oleh sebab itu
saya sebagai penanggung jawab Puskesmas Kramongmongga memberikan ijin untuk berobat ke
Makassar sampai selesai.
Demikian Surat Ijin ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kramongmongga, 27 Juli 2009

LA ANGKUNA, SKM
NIP. 19660413 198903 1 011
Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Fakfak
C/q. Ka. Urusan Pelayanan Kesehatan;
2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.


Nomor : 800/208/PKM-KRAMONG/X/2009
Nama : LA ANGKUNA, SKM

NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : INDIRA WORETMA, SKM.

NIP / NR.PTT : 990 009 124
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Pada Puskesmas Kramongmongga
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai 01 Januari 2008 pada Puskesmas
Kramongmongga, Distrik Kramongmongga sesuai dengan Keputusan Bupati Fakfak Nomor :
813.3 / 72 / BUP.
Kramongmongga, 15 Oktober 2009

Kepala Puskesmas
LA ANGKUNA, SKM
NIP. 19660413 198903 1 011


Nomor : 800/350/PKM-KRAMONG/XII/2009
Nama : LA ANGKUNA, S.KM.

NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : LENA HERIETRENGGI

NIP / NR.PTT : 19680612 200312 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA ( II/A )
Jabatan : Bidan C Pada Pustu Nembukteb
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 01 Juni 2005 pada Puskesmas
Kramongmongga, Distrik Kramongmongga sesuai dengan Surat Keputusan BUPATI Fakfak
Nomor : 821.12 / 130 / BKD.
Kramongmongga, 19 Desember 2009

LA ANGKUNA, S KM LENA HERIETRENGGI

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19680612 200312 2 006



NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : ELON TIGTIGWERIA

NIP / NR.PTT : 19810313 200605 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA ( II/A )
Jabatan : Perawat Pada Pustu Pikpik
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 01 Mei 2006 pada Puskesmas
Nomor : 813.2 / 149 / BKD.

LA ANGKUNA, S KM ELON TIGTIGWERIA

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19810313 200605 1 004



NIP : 19740128 199302 1 003
Nama : LIBERTHA IVONI BARU, AMK.

NIP : 19860303 201004 2 002
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 07 September 2011 pada Puskesmas
Nomor : 813.2 /170/ BUP, tanggal 01 Juli 2011

SIMON FREDIK, AMK. LIBERTHA IVONI BARU, AMK.

NIP. 19740128 199302 1 003 NIP. 19860303 201004 2 002



NIP : 19740128 201004 1 003
Nama : MARIANI FANGOHOI

NIP : 19880521 201004 2 002
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 02 November 2009 sampai dengan
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) sesuai dengan Surat Keputusan Bupati
Fakfak Nomor : 813.2 / 170 / BUP, tanggal 01 Juli 2011.

SIMON FREDIK, AMK. MARIANI FANGOHOI, AMK.

NIP. 19740128 199302 1 003 NIP. 19880521 201004 2 002

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/005/PKM-KRAMONG/I/2011

NIP : 19660413 198903 1 011
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat I ( III / b )
Nama : ANACE PIHIWI

NIP / NR.PTT : 19771117 200412 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TINGKAT I ( II / B )
Jabatan : Bidan A Pada Puskesmas Kramongmongga
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 01 April 2008 pada Puskesmas
Kramongmongga, Distrik Kramongmongga sampai dengan sekarang.

Mengatahui,
Kepala Puskesmas Kramongmongga Yang Bersangkutan
LA ANGKUNA, S.KM. ANACE PIHIWI

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19771117 200412 2 001



NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : SALBIA IHA

NIP / NR.PTT : 19750925 200312 2 009
Jabatan : Bidan C Pada Polindes Ubadari Puskesmas
Kramongmongga

Mengatahui,
LA ANGKUNA, S.KM. SALBIA IHA

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19750925 200312 2 009



NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : INDIRA WORETMA, S.KM.

NIP / NR.PTT : 19841109 200801 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA ( III / A )
Jabatan : Penyuluh Pada Puskesmas Kramongmongga
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 01 Januari 2008 pada Puskesmas

Mengatahui,
LA ANGKUNA, S.KM. INDIRA WORETMA, S.KM.

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19841109 200801 2 008

Nama : LA AN
NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : HENDERIKA H. MAYOR, A.MKL.

NIP / NR.PTT : 19850305 200909 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR ( II / c )
Jabatan : Sanitarian Pada Puskesmas Kramongmongga
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 01 September 2009 pada Puskesmas
Nomor : 813.2 / 106 / BUP, tertanggal 27 Agustus 2009.

LA ANGKUNA, S.KM. HENDERIKA H. MAYOR, A.MKL.

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19850305 200909 2 001



NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : ANACE PIHIWI

NIP / NR.PTT : 19771117 200412 2 001
Jabatan : Bidan A Pada Puskesmas Kramongmongga

Mengatahui,
LA ANGKUNA, S.KM. ANACE PIHIWI

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19771117 200412 2 001



NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : SALBIA IHA

NIP / NR.PTT : 19750925 200312 2 009
Jabatan : Bidan C Pada Polindes Ubadari Puskesmas
Kramongmongga

Mengatahui,
LA ANGKUNA, S.KM. SALBIA IHA

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19750925 200312 2 009



NIP : 19660413 198903 1 011
Nama : INDIRA WORETMA, S.KM.

NIP / NR.PTT : 19841109 200801 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA ( III / A )
Jabatan : Penyuluh Pada Puskesmas Kramongmongga
Telah nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 01 Januari 2008 pada Puskesmas

Mengatahui,
LA ANGKUNA, S.KM. INDIRA WORETMA, S.KM.

NIP. 19660413 198903 1 011 NIP. 19841109 200801 2 008

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DISTRIK KRAMONGMONGGA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADRIANUS IBA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/042/BUP, tertanggal 01 September

Kramongmongga, 02 September 2017

Kepala Puskesmas Kramongmongga

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kramongmongga, 02 September 2017

Kepala Puskesmas Kramongmongga

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/020/BUP, tertanggal 01 September

Kramongmongga, 02 September 2017

Kepala Puskesmas Kramongmongga

EKAN KUDA, Amd.Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIMON FREDIK, AMK

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Kramongmongga, 07 Maret 2012

SIMON FREDIK, AMK MARIANI FANGOHOI, AMK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIMON FREDIK, AMK

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Kramongmongga, 07 Maret 2012

SIMON FREDIK, AMK SITI MAYA UGAR, AMK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIMON FREDIK, AMK.

NIP : 19740128 199302 1 003

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I ( III / b )

Jabatan : Kepala Puskesmas Kramongmongga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIP : 19880521 201004 2 002

Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( II / c)

Jabatan : Perawat Pada Puskesmas Kramongmongga

Kramongmongga, 07 Maret 2012

Mengatahui, Yang Bersangkutan

SIMON FREDIK, AMK. MARIANI FANGOHOI, AMK.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIMON FREDIK, AMK.

NIP : 19740128 199302 1 003

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I ( III / b )

Jabatan : Kepala Puskesmas Kramongmongga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIP : 19860303 201004 2 002

Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( II / c )

Jabatan : Perawat Pada Puskesmas Kramongmongga

Kramongmongga, 07 Maret 2012

Mengatahui, Yang Bersangkutan

SIMON FREDIK, AMK. LIBERTHA IVONI BARU, AMK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

SURAT IJIN BEROBAT

Yasng bertanda tangan di bawah ini :