TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

27-07-2022 Mujid Rumalolas

27-07-2022 Mohtar Bauw
27-07-2022 Samsudin Seram
27-07-2022 Nurhanm Batigin
27-07-2022 Haskia Mandopma
27-07-2022 Rugaya Tofir
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01-01-1988 LAKI-LAKI Papua_Barat

01-01-1960 LAKI-LAKI Papua_Barat
01-01-1994 LAKI-LAKI Papua_Barat
01-01-1988 PEREMPUAN Papua_Barat
01-01-1992 PEREMPUAN Papua_Barat
13-03-1991 PEREMPUAN Papua_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Fakfak Kampung Gar

Kab. Fakfak Kampung Gar
Kab. Fakfak Kampung Gar
Kab. Fakfak Kampung Gar
Kab. Fakfak Kampung Gar
Kab. Fakfak Kampung Gar
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP NELAYAN MENIKAH

SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA YA YA TIDAK 123
YA YA YA TIDAK 115
TIDAK TIDAK YA TIDAK 111
TIDAK YA YA TIDAK 139
TIDAK YA YA TIDAK 117
TIDAK YA YA TIDAK 117
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

77 150 56 83
77 160 50 86 200
73 158 60 86
69 148 59 97
87 153 53 84
60 155 64 89
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS