TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

30-03-2022 5320016106990003 NONI MANGGI 07-07-1999 PEREMPUAN

02-04-2022 5320016008680001 MAKKO HEO 01-08-1968 PEREMPUAN
19-04-2022 5320014902540001 LILO LEBA 09-02-1954 PEREMPUAN
23-04-2022 5320016604960001 HILDA RIWU 26-04-1996 PEREMPUAN
23-04-2022 5320012802950002 AGUSTINUS HIDJI 28-02-1995 LAKI-LAKI
23-04-2022 5320014204460001 BENDELINA KORE 02-04-1946 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK DIISI KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA TIDAK
AKAN MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI KAB.KOT ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua LEDEKEPAKA TIDAK SEKOLAH
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua LEDEKEPAKA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua LEDEKEPAKA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua LEDEKEPAKA TIDAK SEKOLAH
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua LEDEKEPAKA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua LEDEKEPAKA SLTA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI

PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI BELUM
YAKIT TIDAK MENULAR
FAKTOR RISIKO
DIRI SENDIRI
POLA MAKAN
RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT
AN
KONSUMSI ALKOHOL SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
KURANG MAKAN BUAH DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80 154 53
TIDAK TIDAK 130 80 155 50
TIDAK TIDAK 140 90 150 35
TIDAK TIDAK 90 60 147 49
TIDAK TIDAK 130 90 165 48
TIDAK TIDAK 130 70 152 34
 DIAGNOSIS

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

80 Diberikan Obat
68 Diberikan Obat
60 Diberikan Obat
76 Diberikan Obat
76 Diberikan Obat
66 Diberikan Obat
 GANGGUAN INDERA
KONSELING, INFORMASI DAN GANGGUAN PENGLIHATAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
TINDAK LANJUT IVA POSITIF HASIL SADANIS TINDAK LANJUT SADANIS
TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

26-01-2021 5320014303670001 MARIANA GA RIWU 13-03-1967 PEREMPUAN

27-01-2021 5371026303840001 MEHITUBEL TEFBANA 03-03-1984 PEREMPUAN

27-01-2021 5320010906910004 ISHAK LAY 06-09-1990 LAKI-LAKI

29-01-2021 5320013012960001 KRISTIAN LAY RANO 30-12-1996 LAKI-LAKI
29-01-2021 5320011704920003 SIRILIUS A PENU 17-04-1992 LAKI-LAKI
01-02-2021 5320016711690001 TRISPAN K GA RIWU 17-11-1969 LAKI-LAKI
02-02-2021 5320016110760001 MARTHA BIRE DJA 21-10-1976 PEREMPUAN
03-02-2021 5307087105950001 MARIA TRIWANTI 31-05-1995 PEREMPUAN
03-02-2021 5320014907890002 RADE HAE 09-06-1990 PEREMPUAN
04-02-2021 5320016805950002 MARLIN A. KOTA 28-05-1995 PEREMPUAN
04-02-2021 5320015503780001 MARIANA Y GA RIWU 15-03-1978 PEREMPUAN
05-02-2021 5320016812940002 DESY R. M. MANGNGI 28-12-1995 PEREMPUAN
05-02-2021 5320016807810002 YUSTECA GIRI 28-07-1981 PEREMPUAN
06-02-2021 5320016005980001 MARLEN RAGA 20-05-1998 PEREMPUAN
06-02-2021 5320016006920001 PADA DJAMI 06-06-1993 PEREMPUAN
06-02-2021 5314025104970002 MARTHA TUNGGA 11-04-1998 PEREMPUAN
06-02-2021 5320013005700001 NIKODEMUS LODO 30-05-1970 LAKI-LAKI
08-02-2021 5320014506950002 YUNIATI WAKE 05-06-1995 PEREMPUAN
08-02-2021 5320014712950001 RIDANCE KABO 07-12-1995 PEREMPUAN
09-02-2021 5320016611790002 LILI S DO 26-11-1979 PEREMPUAN
10-02-2021 5320014107790001 YOHANA E. LAY 04-01-1979 PEREMPUAN
10-02-2021 5320010404870005 DJBRAEL WILA HUKY 04-04-1987 LAKI-LAKI
11-02-2021 5371034401950003 STEVANNY R. AMELIA 04-01-1995 PEREMPUAN
13-02-2021 5320015901870001 BENDELINA LAY 19-01-1987 PEREMPUAN
16-02-2021 5320026209940001 TRISNA GEDA 22-09-1994 PEREMPUAN
16-02-2021 5320011512970001 PAULUS REDJI 15-12-1997 LAKI-LAKI
16-02-2021 5320015206740001 SURYATI DJO RADJA 02-06-1974 PEREMPUAN
16-02-2021 5320015108620001 BENDELINA KITU 01-05-1962 PEREMPUAN
17-02-2021 5320014907890002 RADE HAE 09-06-1990 PEREMPUAN
17-02-2021 5320015303840001 MARIANA ADU 13-03-1984 PEREMPUAN
17-02-2021 5320015412900003 WASTI L HEDE 14-12-1990 PEREMPUAN
17-02-2021 5320010101810003 YANDRID LORO 18-01-1981 LAKI-LAKI
18-02-2021 5320010708860004 NIKSON E. LAY 07-08-1986 LAKI-LAKI
18-02-2021 5320016702750001 WELHELMINA B GADJA 27-02-1975 PEREMPUAN
20-02-2021 5201077112990003 SITI JUMAINAH 07-12-1999 PEREMPUAN
20-02-2021 5320016103900004 HABRITA WILA HUKY 23-03-1990 PEREMPUAN
22-02-2021 5304217004770001 APRIANSA M LAY 30-04-1977 PEREMPUAN
24-02-2021 5371035006880001 APLONIA T. BANGNGU 10-06-1988 PEREMPUAN
25-02-2021 5320014201870001 YERYANTI HIDELILO 02-01-1987 PEREMPUAN
25-02-2021 5320046303910003 SELVIANA GA 03-03-1991 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)

Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP

Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SARJANA

Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA

Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua LEDEKEPAKA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SARJANA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SARJANA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA DIPLOMA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SARJANA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SARJANA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Sabu Raijua ROBOABA SD/SLTP
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PENDIDIKAN MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
PETANI BELUM
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
PNS MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTO

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 155 50 80

80 150 43 70

80 155 74 90
80 165 50 75
80 170 55 75
80 165 55 80
80 150 44 70
80 150 54 70
80 148 45 65
80 153 61 96
80 145 42 65
80 167 54 79
80 150 50 75
80 152 52 89
80 149 50 79
80 148 42 86
80 170 55 75
80 152 50 96
80 146 51 82
80 160 55 75
80 156 41 70
80 160 50 75
80 158 69 98
80 150 37 70
80 151 57 95
80 160 50 70
80 150 50 75
80 150 55 80
80 148 45 65
80 155 59 88
80 165 60 80
80 165 52 70
80 167 55 78
80 150 58 93
80 156 40 73
80 152 52 65
80 165 56 80
80 147 36 66
80 148 59 80
80 146 50 73
 DIAGNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
IKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

HASIL SADANIS
SADANIS