FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Cindy D.Y. Lede, S.KM 1 Nama Irma Noviasari, A.Md.Keb

2 NIP 19810728 201001 2 022 2 NIP 19911116 201503 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tingkat I/ IIId/ 01-04-2018 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk. I/ IId/01-05-2017
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Seba 4 Jabatan Fungsional Umum/Bidan
5 Unit Kerja Puskesmas Seba 5 Unit Kerja Puskesmas Seba
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
500 keg 12 bln
1 Melaksanakan persiapan pelayanan kebidanan 0 100 -
400 keg 8 bln
500 keg 12 bln
2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis 0 100 -
350 keg 8 bln
100 keg 12 bln
3 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
80 keg 8 bln
400 keg 12 bln
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis 0 100 -
350 keg 8 bln
100 keg 12 bln
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
70 keg 8 bln
150 keg 12 bln
6 Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB 0 100 -
120 keg 8 bln
500 keg 12 bln
7 Membuat diagnosa kebidanan berdasarkan hasil pengkajian pada kasus fisiologis 0 100 -
350 keg 8 bln
100 keg 12 bln
8 Membuat diagnosa kebidanan berdasarkan hasil pengkajian pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
70 keg 8 bln
400 keg 12 bln
9 Melaksanakan kolaborasi pada kasus fisiologis kebidanan 0 100 -
300 keg 8 bln
100 keg 12 bln
10 Melaksanakan kolaborasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
80 keg 8 bln
500 rencana 12 bln
11 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0 100 -
350 rencana 8 bln
100 rencana 12 bln
12 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
80 rencana 8 bln
450 keg 12 bln
13 Mempersiapkan klien/pasien untuk pelayanan kebidanan fisiologis 0 100 -
350 keg 8 bln
100 keg 12 bln
14 Mempersiapkan klien/pasiem untuk pelayanan kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
70 keg 8 bln
 400 keg 12 bln
15 Mempersiapkan alat dan obat untuk pelayanan kebidanan fisiologis 0 100 -
300 keg 8 bln
 100 keg 12 bln
16 Mempersiapkan alat dan obat untuk pelayanan kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
80 keg 8 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan (Kala I, Kala II, Kala III, Kala IV) dengan kasus 300 keg 12 bln
17 0 100 -
fisologis tanpa masalah 200 keg 8 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kespro remaja, menopouse, klimakterium, bayi, anak, KB IUD 300 keg 12 bln
18 0 100 -
dengan kasus fisologis tanpa masalah 250 keg 8 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan (Kala I, Kala II, Kala III, Kala IV) dengan kasus 200 keg 12 bln
19 0 100 -
fisologis bermasalah 150 keg 8 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil,ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral 250 keg 12 bln
20 0 100 -
dan suntik dengan kasus fisologis bermasalah 150 keg 8 bln
100 keg 12 bln
21 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0 100 -
50 keg 8 bln
250 keg 12 bln
22 Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada pasien kasus fisiologi 0 100 -
150 keg 8 bln
100 keg 12 bln
23 Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
80 keg 8 bln
100 rujukan 12 bln
24 Melakukan rujukan klien / pasien kasus fisiologis 0 100 -
80 rujukan 8 bln
20 rujukan 12 bln
25 Melakukan rujukan klien / pasien kasus patologis 0 100 -
15 rujukan 8 bln
300 lap 12 bln
26 Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis 0 100 -
200 lap 8 bln
100 lap 12 bln
27 Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
70 lap 8 bln
300 lap 12 bln
28 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis 0 100 -
225 lap 8 bln
100 lap 12 bln
29 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0 100 -
60 lap 8 bln
250 keg 12 bln
30 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 100 -
200 keg 8 bln
150 keg 12 bln
31 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga 0 100 -
100 keg 8 bln
34 Jumlah AK 0 -

Seba , 03 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Cindy D.Y. Lede, S.KM

19810728 201001 2 022 Irma Noviasari, A.Md.Keb
19911116 201503 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Agustus 2020
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
500 keg 12 bln
1 Melaksanakan persiapan pelayanan kebidanan 0 100 - 0 350 keg 100 8 bln - 236.67 78.89
400 keg 8 bln
500 keg 12 bln
2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis 0 100 - 0 325 keg 100 8 bln - 231.67 77.22
350 keg 8 bln
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus kegawatdaruratan 100 keg 12 bln
3 0 100 - 0 70 keg 100 8 bln - 236.67 78.89
kebidanan 80 keg 8 bln
400 keg 12 bln
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis 0 100 - 0 340 keg 100 8 bln - 251.67 83.89
350 keg 8 bln
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 100 keg 12 bln
5 0 100 - 0 65 keg 100 8 bln - 231.67 77.22
kegawatdaruratan kebidanan 70 keg 8 bln
Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan 150 keg 12 bln
6 0 100 - 0 100 keg 100 8 bln - 233.33 77.78
pemeriksaan HB 120 keg 8 bln
Membuat diagnosa kebidanan berdasarkan hasil pengkajian pada kasus 500 keg 12 bln
7 0 100 - 0 345 keg 100 8 bln - 235.67 78.56
fisiologis 350 keg 8 bln
Membuat diagnosa kebidanan berdasarkan hasil pengkajian pada kasus 100 keg 12 bln
8 0 100 - 0 68 keg 100 8 bln - 234.67 78.22
kegawatdaruratan kebidanan 70 keg 8 bln
400 keg 12 bln
9 Melaksanakan kolaborasi pada kasus fisiologis kebidanan 0 100 - 0 280 keg 100 8 bln - 236.67 78.89
300 keg 8 bln
100 keg 12 bln
10 Melaksanakan kolaborasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 100 - 0 77 keg 100 8 bln - 243.67 81.22
80 keg 8 bln
500 rencana 12 bln
11 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0 100 - 0 345 rencana 100 8 bln - 235.67 78.56
350 rencana 8 bln
Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan 100 rencana 12 bln
12 0 100 - 0 70 rencana 100 8 bln - 236.67 78.89
kebidanan 80 rencana 8 bln
450 keg 12 bln
13 Mempersiapkan klien/pasien untuk pelayanan kebidanan fisiologis 0 100 - 0 345 keg 100 8 bln - 243.33 81.11
350 keg 8 bln
Mempersiapkan klien/pasiem untuk pelayanan kegawatdaruratan 100 keg 12 bln
14 0 100 - 0 65 keg 100 8 bln - 268.86 89.62
kebidanan 70 keg 8 bln
400 keg 12 bln
15 Mempersiapkan alat dan obat untuk pelayanan kebidanan fisiologis 0 100 - 0 280 keg 100 8 bln - 236.67 78.89
300 keg 8 bln
 Mempersiapkan alat dan obat untuk pelayanan kegawatdaruratan 100 keg 12 bln
16 0 100 - 0 74 keg 100 8 bln - 240.67 80.22
kebidanan 80 keg 8 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan (Kala I, Kala II, Kala III, 300 keg 12 bln
17 0 100 - 0 195 keg 100 8 bln - 231.67 77.22
Kala IV) dengan kasus fisologis tanpa masalah 200 keg 8 bln

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kespro remaja, menopouse, 300 keg 12 bln
18 0 100 - 0 240 keg 100 8 bln - 272.00 90.67
klimakterium, bayi, anak, KB IUD dengan kasus fisologis tanpa masalah 250 keg 8 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan (Kala I, Kala II, Kala III, 200 keg 12 bln
19 0 100 - 0 130 keg 100 8 bln - 262.67 87.56
Kala IV) dengan kasus fisologis bermasalah 150 keg 8 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil,ibu nifas, bayi baru lahir, 250 keg 12 bln
20 KB sederhana, hormonal oral dan suntik dengan kasus fisologis 0 100 - 0 145 keg 100 8 bln - 272.67 90.89
bermasalah 150 keg 8 bln
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/pasien kasus patologis 100 keg 12 bln
21 0 100 - 0 46 keg 100 8 bln - 268.00 89.33
kegawat daruratan kebidanan 50 keg 8 bln
Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada pasien 250 keg 12 bln
22 0 100 - 0 139 keg 100 8 bln - 268.67 89.56
kasus fisiologi 150 keg 8 bln
Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada pasien 100 keg 12 bln
23 0 100 - 0 69 keg 100 8 bln - 262.25 87.42
kasus kegawatdaruratan kebidanan 80 keg 8 bln
100 rujukan 12 bln
24 Melakukan rujukan klien / pasien kasus fisiologis 0 100 - 0 60 rujukan 100 8 bln - 251.00 83.67
80 rujukan 8 bln
15 rujukan 12 bln
25 Melakukan rujukan klien / pasien kasus patologis 0 100 - 0 8 rujukan 100 8 bln - 256.00 85.33
10 rujukan 8 bln
300 rujukan 12 bln
26 Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis 0 100 - 0 165 rujukan 100 8 bln - 258.50 86.17
200 rujukan 8 bln
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus patologi 100 lap 12 bln
27 0 100 - 0 55 lap 100 8 bln - 254.57 84.86
kegawatdaruratan kebidanan 70 lap 8 bln
300 lap 12 bln
28 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis 0 100 - 0 203 lap 100 8 bln - 266.22 88.74
225 lap 8 bln
 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologi 100 lap 12 bln
29 0 100 - 0 50 lap 100 8 bln - 259.33 86.44
kegawatdaruratan kebidanan 60 lap 8 bln
250 lap 12 bln
30 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 100 - 0 150 keg 100 8 bln - 251.00 83.67
200 keg 8 bln
150 keg 12 bln
31 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga 0 100 - 0 89 keg 100 8 bln - 265.00 88.33
100 keg 8 bln
Jumlah AK
0 12690 0 4943

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Melaksanakan Kegiatan Posyandu Bayi Balita
1

84.16
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Seba, 31 Agustus 2020

Pejabat Penilai,

Cindy D.Y. Lede, S.KM

19810728 201001 2 022
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Cindy D.Y. Lede, S.KM 1 Nama Irma Noviasari, A.Md.Keb

2 NIP 19810728 201001 2 022 2 NIP 19911116 201503 2 005

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tingkat I/ IIId/ 01-04-2018 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I/ IId/01-05-2017

4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Seba 4 Jabatan Bidan Terampil

5 Unit Kerja Puskesmas Seba 5 Unit Kerja Puskesmas Seba

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan persiapan pelayanan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,01) 0.001 0.1 100 keg 100 4 bln -

Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis (tiap 10 kegiatan

2 0.0008 0.12 150 keg 100 4 bln -
0,008)
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
3 0.0002 0.004 20 keg 100 4 bln -
(tiap 10 kegiatan 0,002)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis (tiap 10
4 0.0008 0.04 50 keg 100 4 bln -
kegiatan 0,008)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus kegawatdaruratan
5 0.0002 0.006 30 keg 100 4 bln -
kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,002)
Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan
6 0.0006 0.018 30 keg 100 4 bln -
pemeriksaan HB (tiap 10 kegiatan 0,006)
Membuat diagnosa kebidanan berdasarkan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
7 0.0005 0.075 150 keg 100 4 bln -
(tiap 10 kegiatan 0,005)
Membuat diagnosa kebidanan berdasarkan hasil pengkajian pada kasus
8 0.0002 0.006 30 keg 100 4 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,002)

9 Melaksanakan kolaborasi pada kasus fisiologis kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,005) 0.0005 0.05 100 keg 100 4 bln -

Melaksanakan kolaborasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10

10 0.0002 0.004 20 keg 100 4 bln -
kegiatan 0,002)
 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus fisiologis (tiap 10 rencana
11 0.0007 0.105 150 rencana 100 4 bln -
0,007)
Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
12 0.0003 0.006 20 rencana 100 4 bln -
(tiap 10 rencana 0,003)
Mempersiapkan klien/pasien untuk pelayanan kebidanan fisiologis (tiap 10
13 0.0005 0.05 100 keg 100 4 bln -
kegiatan 0,005)
Mempersiapkan klien/pasiem untuk pelayanan kegawatdaruratan kebidanan (tiap
14 0.0004 0.012 30 keg 100 4 bln -
10 kegiatan 0,004)
Mempersiapkan alat dan obat untuk pelayanan kebidanan fisiologis (tiap 10
15 0.0007 0.07 100 keg 100 4 bln -
kegiatan 0,007)
Mempersiapkan alat dan obat untuk pelayanan kegawatdaruratan kebidanan (tiap
16 0.0003 0.006 20 keg 100 4 bln -
10 kegiatan 0,003)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan (Kala I, Kala II, Kala III, Kala
17 0.005 0.5 100 keg 100 4 bln -
IV) dengan kasus fisologis tanpa masalah (tiap 10 kegiatan 0,05)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kespro remaja, menopouse, klimakterium,
18 0.005 0.25 50 keg 100 4 bln -
bayi, anak, KB IUD dengan kasus fisologis tanpa masalah (tiap 10 kegiatan 0,05)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan (Kala I, Kala II, Kala III, Kala
19 0.005 0.25 50 keg 100 4 bln -
IV) dengan kasus fisologis bermasalah (tiap 10 kegiatan 0,05)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil,ibu nifas, bayi baru lahir, KB
20 sederhana, hormonal oral dan suntik dengan kasus fisologis bermasalah (tiap 10 0.001 0.1 100 keg 100 4 bln -
kegiatan 0,01)
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawat
21 0.0013 0.065 50 keg 100 4 bln -
daruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,013)
Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada pasien kasus
22 0.002 0.2 100 keg 100 4 bln -
fisiologi (tiap 10 kegiatan 0,002)
Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada pasien kasus
23 0.0026 0.052 20 keg 100 4 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,026)

24 Melakukan rujukan klien / pasien kasus fisiologis (tiap 10 rujukan 0,01) 0.001 0.02 20 rujukan 100 4 bln -

25 Melakukan rujukan klien / pasien kasus patologis (tiap 10 rujukan 0,04) 0.004 0.02 5 rujukan 100 4 bln -

Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis (tiap 10 laporan

26 0.006 0.6 100 lap 100 4 bln -
0,06)
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus patologi
27 0.0003 0.009 30 lap 100 4 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 laporan 0,003)
 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis (tiap 10
28 0.0008 0.06 75 lap 100 4 bln -
laporan 0,008)
Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologi
29 0.0003 0.012 40 lap 100 4 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 laporan 0,003)

30 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,008) 0.0008 0.04 50 keg 100 4 bln -

Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga (tiap 10 kegiatan

31 0.0008 0.04 50 keg 100 4 bln -
0,008)

34 Jumlah AK 2.85

Seba , 01 September 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Cindy D.Y. Lede, S.KM Irma Noviasari, A.Md.Keb

19810728 201001 2 022 19911116 201503 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian: September s.d. Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan persiapan pelayanan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,01) 0.1 100 keg 100 4 bln - 0.065 65 keg 100 4 bln - 241.00 80.33

Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis (tiap 10

2 0.12 150 keg 100 4 bln - 0.0776 97 keg 100 4 bln - 240.67 80.22
kegiatan 0,008)
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus kegawatdaruratan
3 0.004 20 keg 100 4 bln - 0.002 10 keg 100 4 bln - 226.00 75.33
kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,002)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis (tiap 10
4 0.04 50 keg 100 4 bln - 0.0184 23 keg 100 4 bln - 222.00 74.00
kegiatan 0,008)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus
5 0.006 30 keg 100 4 bln - 0.004 20 keg 100 4 bln - 242.67 80.89
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,002)
Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan
6 0.018 30 keg 100 4 bln - 0.015 25 keg 100 4 bln - 259.33 86.44
pemeriksaan HB (tiap 10 kegiatan 0,006)
Membuat diagnosa kebidanan berdasarkan hasil pengkajian pada kasus
7 0.075 150 keg 100 4 bln - 0.055 110 keg 100 4 bln - 249.33 83.11
fisiologis (tiap 10 kegiatan 0,005)
Membuat diagnosa kebidanan berdasarkan hasil pengkajian pada kasus
8 0.006 30 keg 100 4 bln - 0.0052 26 keg 100 4 bln - 262.67 87.56
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,002)
Melaksanakan kolaborasi pada kasus fisiologis kebidanan (tiap 10 kegiatan
9 0.05 100 keg 100 4 bln - 0.0425 85 keg 100 4 bln - 261.00 87.00
0,005)
Melaksanakan kolaborasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (tiap
10 0.004 20 keg 100 4 bln - 0.003 15 keg 100 4 bln - 251.00 83.67
10 kegiatan 0,002)
Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus fisiologis (tiap 10
11 0.105 150 rencana 100 4 bln - 0.0784 112 rencana 100 4 bln - 250.67 83.56
rencana 0,007)
Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan
12 0.006 20 rencana 100 4 bln - 0.0033 11 rencana 100 4 bln - 231.00 77.00
kebidanan (tiap 10 rencana 0,003)
 Mempersiapkan klien/pasien untuk pelayanan kebidanan fisiologis (tiap 10
13 0.05 100 keg 100 4 bln - 0.045 90 keg 100 4 bln - 266.00 88.67
kegiatan 0,005)
Mempersiapkan klien/pasiem untuk pelayanan kegawatdaruratan
14 0.012 30 keg 100 4 bln - 0.0112 28 keg 100 4 bln - 269.33 89.78
kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,004)
Mempersiapkan alat dan obat untuk pelayanan kebidanan fisiologis (tiap 10
15 0.07 100 keg 100 4 bln - 0.0511 73 keg 100 4 bln - 249.00 83.00
kegiatan 0,007)
Mempersiapkan alat dan obat untuk pelayanan kegawatdaruratan
16 0.006 20 keg 100 4 bln - 0.0045 15 keg 100 4 bln - 251.00 83.67
kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,003)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan (Kala I, Kala II, Kala III,
17 0.5 100 keg 100 4 bln - 0.4 80 keg 100 4 bln - 256.00 85.33
Kala IV) dengan kasus fisologis tanpa masalah (tiap 10 kegiatan 0,05)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kespro remaja, menopouse,
18 klimakterium, bayi, anak, KB IUD dengan kasus fisologis tanpa masalah 0.25 50 keg 100 4 bln - 0.23 46 keg 100 4 bln - 268.00 89.33
(tiap 10 kegiatan 0,05)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan (Kala I, Kala II, Kala III,
19 0.25 50 keg 100 4 bln - 0.165 33 keg 100 4 bln - 242.00 80.67
Kala IV) dengan kasus fisologis bermasalah (tiap 10 kegiatan 0,05)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil,ibu nifas, bayi baru lahir,
20 KB sederhana, hormonal oral dan suntik dengan kasus fisologis 0.1 100 keg 100 4 bln - 0.065 65 keg 100 4 bln - 241.00 80.33
bermasalah (tiap 10 kegiatan 0,01)
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/pasien kasus patologis
21 0.065 50 keg 100 4 bln - 0.039 30 keg 100 4 bln - 236.00 78.67
kegawat daruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,013)
Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada pasien kasus
22 0.2 100 keg 100 4 bln - 0.15 75 keg 100 4 bln - 251.00 83.67
fisiologi (tiap 10 kegiatan 0,002)
Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada pasien kasus
23 0.052 20 keg 100 4 bln - 0.0442 17 keg 100 4 bln - 261.00 87.00
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 kegiatan 0,026)

24 Melakukan rujukan klien / pasien kasus fisiologis (tiap 10 rujukan 0,01) 0.02 20 rujukan 100 4 bln - 0.01 10 rujukan 100 4 bln - 226.00 75.33

25 Melakukan rujukan klien / pasien kasus patologis (tiap 10 rujukan 0,04) 0.02 5 rujukan 100 4 bln - 0.02 5 rujukan 100 4 bln - 276.00 92.00

Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis (tiap 10

26 0.6 100 lap 100 4 bln - 0.3 50 lap 100 4 bln - 226.00 75.33
laporan 0,06)
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus patologi
27 0.009 30 lap 100 4 bln - 0.0075 25 lap 100 4 bln - 259.33 86.44
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 laporan 0,003)
 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis
28 0.06 75 lap 100 4 bln - 0.048 60 lap 100 4 bln - 256.00 85.33
(tiap 10 laporan 0,008)
Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologi
29 0.012 40 lap 100 4 bln - 0.009 30 lap 100 4 bln - 251.00 83.67
kegawatdaruratan kebidanan (tiap 10 laporan 0,003)
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (tiap 10 kegiatan
30 0.04 50 keg 100 4 bln - 0.028 35 keg 100 4 bln - 246.00 82.00
0,008)
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga (tiap 10
31 0.04 20 keg 100 4 bln - 0.008 10 keg 100 4 bln - 226.00 75.33
kegiatan 0,008)

Jumlah AK 2.85 2.0049

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Melaksanakan Kegiatan Posyandu Lansia

1
2

83.73
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Seba, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Cindy D.y. Lede, S.KM

19810728 201001 2 022
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.99 60% 50.99

1. Orientasi Pelayanan 75 (Cukup)

2. Integritas 75 (Cukup)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 390

8. Nilai rata – rata 78.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40% 31.20

82.19

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SABU RAIJUA BULAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2020
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a Irma Noviasari,A.Md.Keb

b.      N I P 19911116 201503 2 005

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda Tk.I/Iid/01-05-2017

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil

e.      Unit Organisasi Puskesmas Seba

Cindy D.Y. Lede, S.KM
19810728 201001 2 022 PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a Cindy D.Y. Lede, S.KM

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19810728 201001 2 022

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I/IIId/01 - 04 - 2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Puskesmas Seba

Irma Noviasari, A.Md.Keb
19911116 201503 2 005 e.      Unit Organisasi Puskesmas Seba

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Dra. Maria Jose Latupeirissa

b.      N I P 19630330 199203 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I/IVb /01-10-2016

Dra. Maria Jose Latupeirissa
19630330 199203 2 006 d.      Jabatan/Pekerjaan
Plt. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana