Nama : Umur :
GRAFIK Ruangan : Nomor :
Tanggal
Hari Ke
Nadi Suhu G 12 18 24 G 12 18 24 G 12 18 24 G 12 18 24 G 12 18 24 G 12 18 24 G 12 18 24
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
40 35
Pernapasan
Tekanan Darah
UU & TB
Per Oral
Parental
M. L. P
Jumlah
Kemih
Muntah
B. A. B.
Jumlah
Balance
Defacatle
PERORAL :
PARENTAL :