MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
3. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
4. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
5. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Untuk :
Tanggal :
Dikeluarkan di : Tanajawa
Pada Tanggal :
Mengetahui,
Kepala Desa …......... Kepala UPTD Puskesmas Daieko