Plt.

Kepala Puskesmas Asam Baru

NAMA RABIATUL QAMARIAH, A.Md.KL
NIP NIP. 19770406 200501 2 018
PANGKAT/GOL. RUANG Penata (III/c)
JABATAN Plt. Kepala UPTD Puskesmas Asam Baru
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Asam Baru

PPTK
NAMA SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb
NIP NIP. 19810107 200903 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda TK (III/b)
JABATAN PPTK
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Asam Baru

Bendahara Pengeluaran Pembantu

NAMA FAJAR EVA AYU SUSILOWATI, A.Md.Keb
NIP NIP. 19950219 201903 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG Pengantur II/c
JABATAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Asam Baru

No. Nota Dinas Tanggal

522 /PKM - AB / I /2022 03 Maret 2022

No. Surat Perintah Tugas

523 / PKM-AB / I /2022

No. SPPD
524 /PKM - AB / I /2022

KADIS
NAMA MAHDINIANSYAH, SKM., M.Kes
NIP NIP. 19670924 199003 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Kepala Dinas Kabupaten Seruyan
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

KADIS
NAMA dr. BAHRUN ABBAS, M.P.H
NIP NIP. 19670909 199509 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Kepala Dinas Kabupaten Seruyan
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

PPUK
NAMA ADNAN MEIYANTO, S.ST
NIP NIP. 19830529 200903 1 004
PANGKAT/GOL. RUANG Penata (III/c)
JABATAN PPUK
UNIT KERJA Dinas Kesehatan
 JENIS KEGIATAN Menugaskan
Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di 1 Nama
Desa Asam Baru Kecamatan Danau Seluluk NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

ke : Desa Asam Baru

2 Nama
Tanggal : 04 Maret 2022 NIP
s/d Tanggal : 04 Maret 2022 Pangkat/Golongan
Jabatan
Lama Perjalanan : 1 (satu)

3 Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

4 Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

5 Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

6 Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
 Menugaskan
: DENNY PERDANA
: 19921223 202012 1 013
Pangkat/Golongan : Penata Muda (III/a)
: Perawat Ahli

: YEYEN HESTI NOVITA

: No. Urut 88
Pangkat/Golongan : -
: Bidan

: AMIN
: No. Urut 33
Pangkat/Golongan : -
: Perawat

: MUSOFA
: No. Urut 44
Pangkat/Golongan : -
: Bidan

: RIZA
: No. Urut 55
Pangkat/Golongan : -
: Perawat

: ANANG
: No. Urut 66
Pangkat/Golongan : -
: Bidan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASAM BARU
Alamat : Jln. Jenderal sudirman Km 120 Desa Asam Baru Kecamatan Danau Seluluk
Kode Pos 74271. Telp:0813 4784 9687, Email: pkmasbar@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 523 / PKM-AB / I /2022

Dasar : 1 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Ketentuan Pelaksanaan
Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 188.45/7/2022 Tentang Standar Biaya Perjalanan
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama / NIP : DENNY PERDANA / 19921223 202012 1 013

Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Perawat Ahli

2. Nama / NIP : YEYEN HESTI NOVITA / No. Urut 88

Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Desa Asam Baru Kecamatan Danau Seluluk
Ke : Desa Asam Baru
Tanggal : 04 Maret 2022 s/d 04 Maret 2022

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari
2. Melapor kepada Pejabat di tempat tujuan.
3. Melaporkan secara tertulis kepada Pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas.
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
6 Dibebankan Melalui Pos Anggaran Belanja Perjalanan Dinas Tetap (5.1.2.04.01.0002)

Dikeluarkan di : Asam Baru

Pada tanggal : 03 Maret 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Asam Baru

RABIATUL QAMARIAH, A.Md.KL

NIP. 19770406 200501 2 018
Tembusan:
1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan Langsung Pejabat/Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas/Badan/Kantor Satuan Kerja Yang Bersangkutan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASAM BARU
Alamat : Jln. Jenderal sudirman Km 120 Desa Asam Baru Kecamatan Danau Seluluk
Kode Pos 74271. Telp:0813 4784 9687, Email: pkmasbar@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan

Dari : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Asam Baru
Tanggal : 03 Maret 2022
Nomor : 522 /PKM - AB / I /2022
Lampiran : -
Perihal : Perjalanan Dinas Tetap

DASAR 1 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Ketentuan Pelaksanaan Perjalanan Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 188.45/7/2022 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan

PERTIMBANGAN : Dalam rangka meningkatkan peran serta masyarakat dalam pencegahan dan penemuan dini faktor
resiko Penyakit Tidak Menular

SARAN 1 Maka perlu dilakukan pelaksanaan Posbindu PTM di Desa Asam Baru
2 Kegiatan dilaksanakan selama 1 (satu) hari pada tanggal 04 Maret 2022 s/d 04 Maret 2022
3 Kegiatan dilaksanakan oleh:
a. DENNY PERDANA 19921223 202012 1 013
b. YEYEN HESTI NOVITA No. Urut 88

ALAT ANGKUT : Angkutan Darat

Demikian nota dinas ini disampaikan untuk diketahui sebagai bahan keputusan lebih lanjut.

Pejabat Pengusul: PPTK

Plt. Kepala Puskesmas Asam Baru

RABIATUL QAMARIAH, A.Md.KL SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 19770406 200501 2 018 NIP19921223 202012 1 013

Menyetujui:
Kepala Dinas Kesehatan

MAHDINIANSYAH, SKM.,M.Kes
NIP. 19670924 199003 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASAM BARU
Alamat : Jln. Jenderal sudirman Km 120 Desa Asam Baru Kecamatan Danau Seluluk
Kode Pos 74271. Telp:0813 4784 9687, Email: pkmasbar@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 524 /PKM - AB / I /2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Plt. Kepala UPTD Puskesmas Puskesmas Asam Baru
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 1 DENNY PERDANA / 19921223 202012 1 013
2 YEYEN HESTI NOVITA / No. Urut 88
3. a Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut 1 Penata Muda (III/a)
PP No. 6 Tahun 1997 2 -
b Jabatan / Instansi 1 Perawat Ahli
2 Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas 1
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Desa Asam Baru
Kecamatan Danau Seluluk
5. Alat Angkutan Yang dipergunakan Angkutan Darat
6. a Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Asam Baru
b Tempat Tujuan b. Desa Asam Baru
7. a Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b Tanggal Berangkat b. 04 Maret 2022
c Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 04 Maret 2022

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a Instansi/Proyek a. UPTD Puskesmas Asam Baru
b Mata Anggaran b. 5.1.2.04.01.0002
10. Keterangan Lain - Lain

DIKELUARKAN DI : Asam Baru

PADA TANGGAL : 03 Maret 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Asam Baru

Kecamatan Danau Seluluk,

RABIATUL QAMARIAH, A.Md.KL

NIP. 19770406 200501 2 018
 I. Berangkat dari : Desa Asam Baru
(Tempat Kedudukan ) (UPTD Puskesmas Asam Baru)
Ke : Desa Asam Baru
Pada Tanggal : 04 Maret 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Asam Baru

Kecamatan Danau Seluluk,

RABIATUL QAMARIAH, A.Md.KL

NIP. 19770406 200501 2 018

II Tiba di : Desa Asam Baru Berangkat dari : Desa Asam Baru

Pada Tanggal : 04 Maret 2022 Ke : (UPTD Puskesmas Asam Baru)
Pada Tanggal : 04 Maret 2022

Kepala Desa Asam Baru Kepala Desa Asam Baru

RUBIANTO RUBIANTO

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Desa Asam Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan ) (UPTD Puskesmas Asam Baru) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas dan
Pada Tanggal : 04 Maret 2022 Semata-mata kepentingan jabatan/dinas

Kuasa Pengguna Anggaran

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Asam Baru

RABIATUL QAMARIAH, A.Md.KL

NIP. 19770406 200501 2 018

V Catatan lain - Lain

VI Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara/ Daerah, apabila Negara/ Daerah mendapat rugi akibat Kesalahan, Kelalaian dan Kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Asam Baru

Dari : DENNY PERDANA
Tanggal : 05 Maret 2022
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Tetap

I. DASAR
SPT 523 / PKM-AB / I /2022
SPPD 524 /PKM - AB / I /2022

II. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan dilakukan selama 1 (satu) hari tanggal 4 Maret 2022 s/d 4 Maret 2022 ke Desa
Asam Baru
III. MAKSUD DAN TUJUAN
Dalam Rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Desa Asam Baru Kecamatan Danau Seluluk

IV. HASIL PELAKSANAAN TUGAS

1 Nama Kegiatan
Kegiatan Kelas Ibu Hamil
2 Tanggal dan Jam Pelaksanaan
Tanggal : 04 Maret 2022
Jam : 08.30 WIB
3 Tempat
Desa Asam Baru
5 Metode yang di pakai
Metode yg di pakai adalah pemaparan / penyajian materi, diskusi dan tanya jawab
6 Susunan Acara
1. Pembukaan
Moderator membuka acara dan memperkenalkan pemateri,selanjutnya pemateri memberi salam
kepada peserta
2. Acara Inti
Pemateri menyampaikan materi tentang Kelas Ibu Hamil
3. Kesimpulan
- Peserta memahami dan mengerti tentang materi Kelas Ibu Hamil
yang di sampaikan.
- Semua peserta penyuluh aktif mengikuti sesi tanya jawab.
- Jumlah peserta penyuluhan 20 orang
- Semua peserta mengikuti penyuluhan sampai akhir
4. Penutup

V. RENCANA TINDAK LANJUT

1 Klien yang sudah riwayat HT & DM dianjurkan minum obat rutin dan selalu control setiap bulan ke
Puskesmas
2 Klien yang baru pertama kali cek GDS Tinggi, dianjurkan besok harinya dating ke Puskesmas dan malam
hari dianjurkan untuk puasa terlebih dahulu untuk pengambilan sample GDP
3 Klien yang sudah menderita HT & DM akan dibuatkan catatan untuk diikutkan dalam pembentukan
Prolanis bila sudah mempunyai kartu BPJS

VI. PENUTUP
Demikian laporan hasil perjalanan Dinas kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang Melaksanakan Kegiatan :

1 DENNY PERDANA 1. ……………

2 YEYEN HESTI NOVITA 2. ……………
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 524 /PKM - AB / I /2022

Tanggal : 03 Maret 2022

TANDA
No. PELAKSANA SPPD JUMLAH NO. REK BANK
TERIMA
1 DENNY PERDANA Rp. 75.000 301-0201-01553-3
2 YEYEN HESTI N Rp. 75.000 301-0202-01216-8
Desa Asam Baru
2 org x Rp 75,000 = 150000
JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : /// Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ///

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Sebesar

Rp 150,000 Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Menerima

Dinas Kesehatan Kab Seruyan TA.2022

WIDIA YULININGSIH, A.Md. Kep DENNY PERDANA

NIP. 19880703 201101 2 023 NIP. 19921223 202012 1 013

Mengetahui :
PPTK

SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 19810107 200903 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : 150000

Yang Telah Dibayar Semula : 150000
Sisa Kurang/ Lebih : Rp.

Pejabat Penata Usaha Keuangan

Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan

ADNAN MEIYANTO, S.ST

NIP. 19830529 200903 1 004
 Dibayar & dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas No. :
Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0002
NPWP

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Asam Baru
Kecamatan Danau Seluluk Kab. Seruyan TA. 2022

UANG SEBANYAK : 150000

TERBILANG : /// Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ///

UNTUK KEPERLUAN :
Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Yakni : Belanja Perjalanan Dinas Tetap

Dalam Rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Desa Asam Baru Kecamatan Danau Seluluk

Sesuai dengan SPPD Kepala UPTD Puskesmas Asa Nomor 524 /PKM - AB / I /2022
Tanggal 03 Maret 2022
Asam Baru,
Yang Menerima,

No Nama/NIP/NRPTTD Jumlah Uang Tanda Tangan

1 DENNY PERDANA Rp. 75.000
NIP. 19921223 202012 1 013
2 YEYEN HESTI NOVITA Rp. 75.000
No. Urut 88
JUMLAH Rp 150,000

SETUJU DIBAYAR : Lunas dibayar di :

Pada Tanggal :

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

UPTD Puskesmas Asam Baru TA. 2022

SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb FAJAR EVA AYU SUSILOWATI, A.Md.Keb

NIP. 19810107 200903 2 003 NIP. 19950219 201903 2 005