Format Pengisian

Nomor SPT 094/ /DINKES-KESMAS/2018 094/ /SPT/DISKES-KESMAS/2017

Nomor SPPD 094/ /SPPD/DISKES-KESMAS/2017 094/ /SPPD/DISKES-KESMAS/2017

KETUA

Nama Bambang Hermanto, SKM, MM NAMA JELAS

NIP 19771127 200312 1 005 NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Pembina/ IVa PANGKAT JELAS

Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan JABATAN JELAS

PENGIKUT

Nama Amiati, Am.Keb

NIP 19750818 200604 2 023

Pangkat/ Golongan Pengatur TK.I/IId

Jabatan Staf Puskesmas Sungai Baung

Nama Lilis Sartika, SKM NAMA JELAS

NIP 19810717 200312 2 006 NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Penata Muda TK.I/ IIIc PANGKAT JELAS

Jabatan Staf Puskemas Singkut V JABATAN JELAS

Nama Sri Wahyuni, AM.Keb NAMA JELAS

NIP 19810313 201212 2 001 NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Pengatur Tk.I / II.D PANGKAT JELAS

Jabatan Staf Puskesmas Pematang Kabau JABATAN JELAS

Nama Ahmad Kundori, AM.Kep NAMA JELAS

NIP 20169302084116' NIP JELAS

Pangkat/ Golongan Kontrak Daerah PANGKAT JELAS

Jabatan Staf Puskesmas Air Hitam JABATAN JELAS

URAIAN

Kegiatan Sosialisasi Pelaksanaan Keluarga Sehat Tujuan Kegiatan

Hari/ Tanggal Kegiatan Hari dan Tulis Tanggal Pakai Tanda Petik ('23 Februari 2017)

Tanggal Berangkat 17 Oktoer 2017 Tulis Tanggal Pakai Tanda Petik ('23 Februari 2017)

Tanggal Kembali 17 Oktober 2017 Tulis Tanggal Pakai Tanda Petik ('23 Februari 2017)

Lama Kegiatan 1 (satu) hari Jumlah Hari Perjalanan Dinas

Tempat Tujuan Desa Tinting JELAS

Tempat Berangkat Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun JELAS

Alat Perjalanan Dinas Angkutan Darat JELAS

ANGGARAN

Instansi Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun JELAS

Mata Anggaran Pembebanan Anggaran DPA SKPD Dinas Kesehatan TA 2017 JELAS

PENANDATANGANAN SURAT

Dikelurakan Di Sarolangun JELAS

Tanggal Tanda Tangan 06 Maret 2017 Tulis Tanggal Pakai Tanda Petik ('23 Februari 2017)
 Kepala Dinas Kesehatan JELAS
Pejabat Yang Menandatangani
Kabupaten Sarolangun, JELAS

Nama Pejabat Yang Menandatangani H. Adnan HS, SE, M.Kes JELAS

NIP Pejabat Yang Menanda Tangani 19631231 198412 1 012 JELAS

Pangkat Pejabat Yang Menandatangani Pembina Utama Muda/ IVc JELAS

PPTK

NAMA Diah Indahri Ratna, SKM, MM JELAS

NIP 19660215 199103 2 006 JELAS

KEMBALI

TANGGAL MASUK KEMBALI 09 Maret 2017 Tulis Tanggal Pakai Tanda Petik ('23 Februari 2017)

Kepala Dinas Kesehatan JELAS

PEJABAT PENANDATANGANAN KEMBALI
Kabupaten Sarolangun JELAS

NAMA PEJABAT PENANDATANGANAN KEMBALI H. Adnan, HS, S.E, M.Kes JELAS

NIP PEJABAT PENANDATANGANAN KEMBALI 19631231 198412 1 012 JELAS

 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang ☏ Telp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN - JAMBI
Kode Pos 37481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /DINKES-KESMAS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bambang Hermanto, SKM, MM
NIP : 19771127 200312 1 005
Pangkat/ Golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Amiati, Am.Keb
NIP : 19750818 200604 2 023
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK.I/IId
Jabatan : Staf Puskesmas Sungai Baung

2. Nama : Lilis Sartika, SKM

NIP : 19810717 200312 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I/ IIIc
Jabatan : Staf Puskemas Singkut V

3. Nama : Sri Wahyuni, AM.Keb

NIP : 19810313 201212 2 001
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I / II.D
Jabatan : Staf Puskesmas Pematang Kabau

4. Nama : Ahmad Kundori, AM.Kep

NIP : 20169302084116'
Pangkat/ Golongan : Kontrak Daerah
Jabatan : Staf Puskesmas Air Hitam

Untuk :
1 Melaksanakan : Sosialisasi Pelaksanaan Keluarga Sehat
2 Pada tanggal : 17 Desember 2018
3 Tempat/ lokasi : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
4 Kepada para pihak yang terkait dengan pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
5 Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : Sarolangun
Pada Tanggal : Desember 2018
Sekretaris Dinas
Kabupaten Sarolangun

Bambang Hermanto, SKM, MM

Pembina/IVa
NIP. 19771127 200312 1 005
BUPATEN SAROLANGUN
KESEHATAN
ng Kembang ☏ Telp/ Fax. (0745) 91617
ANGUN - JAMBI

ERINTAH TUGAS
/DINKES-KESMAS/2018

eluarga Sehat
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang ☏ Telp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN - JAMBI
Kode Pos 37481

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 094/ /SPPD/DISKES-KESMAS/2017

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2 Nama Pegawai yang di perintahkan Bambang Hermanto, SKM, MM
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina/ IVa
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan -
perjalanan

4
Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi Pelaksanaan Keluarga Sehat

5
Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
6 a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
b. Tempat tujuan Desa Tinting
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 17 Oktoer 2017
c. Tanggal harus kembali 17 Oktober 2017
8 Pengikut
No. Nama NIP Pangkat/ Golongan
1. Amiati, Am.Keb 19750818 200604 2 023 Pengatur TK.I/IId
2. Lilis Sartika, SKM 19810717 200312 2 006 Penata Muda TK.I/ IIIc
3. Sri Wahyuni, AM.Keb 19810313 201212 2 001 Pengatur Tk.I / II.D
4. Desmi Roza 19800307 200604 2 016 Pengatur Tk.I / II.D
5 Ahmad Kundori, AM.Kep 20169302084116' Kontrak Daerah
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
b. Mata Anggaran DPA SKPD Dinas Kesehatan TA 2017
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan Di : Sarolangun
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun,

H. Adnan HS, SE, M.Kes

Pembina Utama Muda/ IVc
NIP. 19631231 198412 1 012
 SPPD No. : 094/ /SPPD/DISKES-KESMAS/2017
Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Tinting

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Diah Indahri Ratna, SKM, MM

NIP. 19660215 199103 2 006
I. Tiba di : Desa Tinting Berangkat dari : Desa Tinting
Pada tanggal : Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
Kepala : Desa Tinting Pada tanggal :
Kepala : Desa Tinting

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba Kembali di : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun

H. Adnan, HS, S.E, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19631231 198412 1 012
V. CATATAN LAIN - LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang ☏ Telp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN - JAMBI
Kode Pos 37481

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Melalui : Kabupaten Sarolangun
Tanggal : 09 Maret 2017

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan perjalanan Dinas dengan
1. Dasar Perjalanan : Sosialisasi Pelaksanaan Keluarga Sehat
2. Waktu (lamanya) : 1 (satu) hari
3. Tujuan (tempat perjalanan dinas) : Desa Tinting
4. Laporan hasil perjalanan dinas :

Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat sebagai bagian dari kelengkapan SPPD, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :

### : Bambang Hermanto, SKM, MM
### : 19771127 200312 1 005
### : Pembina/ IVa
### : Sekretaris Dinas Kesehatan ( )
### ###
###
Nama : Amiati, Am.Keb
NIP : 19750818 200604 2 023
Pangkat/ Golonga : Pengatur TK.I/IId
Jabatan : Staf Puskesmas Sungai Baung ( )
### ###
###
Nama : Lilis Sartika, SKM
NIP : 19810717 200312 2 006
Pangkat/ Golonga : Penata Muda TK.I/ IIIc
Jabatan : Staf Puskemas Singkut V ( )

Nama : Sri Wahyuni, AM.Keb

NIP : 19810313 201212 2 001
Pangkat/ Golonga : Pengatur Tk.I / II.D
Jabatan : Staf Puskesmas Pematang Kabau ( )
 Nama : Ahmad Kundori, AM.Kep
NIP : 20169302084116'
Pangkat/ Golonga : Kontrak Daerah
Jabatan : Staf Puskesmas Air Hitam ( )
### ###
### ###
###
Amiati, Am.Keb
19750818 200604 2 023
Pengatur TK.I/IId
Staf Puskesmas Sungai Baung