PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAWANG
Desa Meuligo kec.Sawang
Aceh Selatan Kode Pos 23753 email Puskesmassawang01@gmmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 813/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JHON AFRIZAL, SKM

NIP : 19790413 200604 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sawang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NOVA RISA, A.Md.Keb

NIP : 19861113 201705 2 004
Gol.Ruang : II/c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Surat Keputusan Pengangkatan :

Pejabat yang mengangkat : Bupati Aceh Selatan

Nomor : BKPSDM.813.2/308/2017
Tanggal : 24 Agustus 2017
TerhitungMulaiTanggal : 01 Mei 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah (CPNSD) pada UPTD Puskesmas Sawang Kabupaten Aceh Selatan Mulai
tanggal 06 Oktober 2017 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk

dapatdipergunakan seperlunya

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM NOVA RISA,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19861113 201705 2 004
 KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : //2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JHON AFRIZAL, SKM

NIP : 19790413 200604 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sawang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : JARNIATI, A.Md.Keb

NIP : 19890119 201705 2 001
Gol.Ruang : II/c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Surat Keputusan Pengangkatan :

Pejabat yang mengangkat : Bupati Aceh Selatan

Nomor : BKPSDM.813.2/308/2017
Tanggal : 24 Agustus 2017
TerhitungMulaiTanggal : 01 Mei 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah (CPNSD) pada UPTD Puskesmas Sawang Kabupaten Aceh Selatan Mulai
tanggal 06 Oktober 2017 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Sawang, 06 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sawang

JHON AFRIZAL, SKM

NIP. 19790413 200604 1 005
 KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : //2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JHON AFRIZAL, SKM

NIP : 19790413 200604 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sawang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NOFI HASLINDA, A.Md.Keb

NIP : 198612042017052002
Gol.Ruang : II/c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Surat Keputusan Pengangkatan :

Pejabat yang mengangkat : Bupati Aceh Selatan

Nomor : BKPSDM.813.2/308/2017
Tanggal : 24 Agustus 2017
TerhitungMulaiTanggal : 01 Mei 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah (CPNSD) pada UPTD Puskesmas Sawang Kabupaten Aceh Selatan Mulai
tanggal 06 Oktober 2017 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Sawang, 06 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sawang

JHON AFRIZAL, SKM

NIP. 19790413 200604 1 005
 KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : //2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JHON AFRIZAL, SKM

NIP : 19790413 200604 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sawang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : LIDIA AYU ERIANI, A.Md.Keb

NIP : 19900205 201705 2 003
Gol.Ruang : II/c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Surat Keputusan Pengangkatan :

Pejabat yang mengangkat : Bupati Aceh Selatan

Nomor : BKPSDM.813.2/308/2017
Tanggal : 24 Agustus 2017
TerhitungMulaiTanggal : 01 Mei 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah (CPNSD) pada UPTD Puskesmas Sawang Kabupaten Aceh Selatan Mulai
tanggal 06 Oktober 2017 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Sawang, 06 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sawang

JHON AFRIZAL, SKM

NIP. 19790413 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAWANG
Desa Meuligo kec. Sawang
Aceh Selatan Kode Pos 23753 email Puskesmassawang01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 813 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JHON AFRIZAL, SKM

NIP : 19790413 200604 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sawang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NOFI HASLINDA, A.Md.Keb

NIP : 19861204 201705 2 002
Gol.Ruang : II/c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Surat Keputusan Pengangkatan :

Pejabat yang mengangkat : Bupati Aceh Selatan

Nomor : BKPSDM.813.2/308/2017
Tanggal : 24 Agustus 2017
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
(CPNSD) pada UPTD Puskesmas Sawang Kabupaten Aceh Selatan Mulai tanggal 06 Oktober
2017 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang

JHON AFRIZAL, SKM

NIP. 19790413 200604 1 005
 KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : //2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JHON AFRIZAL, SKM

NIP : 19790413 200604 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sawang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MEGA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP : 19880513 201705 2 002
Gol.Ruang : II/c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sawang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Surat Keputusan Pengangkatan :

Pejabat yang mengangkat : Bupati Aceh Selatan

Nomor : BKPSDM.813.2/308/2017
Tanggal : 24 Agustus 2017
TerhitungMulaiTanggal : 01 Mei 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah (CPNSD) pada UPTD Puskesmas Sawang Kabupaten Aceh Selatan Mulai
tanggal 06 Oktober 2017 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Sawang, 06 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sawang

JHON AFRIZAL, SKM

NIP. 19790413 200604 1 005
 KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOVA RISA,A.Md.Keb NIP.198611132017052

004
2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 13 – 11- 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 7 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.00
11. Alamat : Desa Mutiara Kec.Sawang Kab.Aceh Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya :........Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk

yang tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM NOVA RISA,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19861113 201705 2 004
 KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : JARNIATI, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 19-01-1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 7 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat : Desa Blang Geulinggang Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1 SURYA ASMADI.SE 10-12-1985 29-12-2011 Wiraswasta

2 AMIRA ATHIYA RAHIMA 08-10-2012 - PAUD AK

3 DHAFITHA RAMADHANI 09-06- - - AK

2016
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM JARNIATI,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19890119 201705 2 001
KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOFI HASLINDA, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 04-12-1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.406.000 = Rp.1.924.800
11. Alamat : Desa Panton Luas Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1 TAJUDDIN,S.Pdi 08-01-1982 06-01-2011 Karyawan
Honorer
2 SALWATUL ANNISA 06-03-2013 - TK AK

3 SALSABILA AYU 01-11- - - AK

HANIFA 2016
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM NOFI HASLINDA,A.Md.Keb

 NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19861204 201705 2 002
KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOVI TULISTIANI, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 06-07-1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 6 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat : Desa Sawang Ba’u Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1 ZAKARIA 05-05-1980 10-01-2011 Swasta

2 PUTRI ZAHIRA 07-06-2012 - TK AK

3 PUTRA 07-12-2014 - PAUD AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk

yang tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM NOVI TULISTIANI,A.Md.Keb

 NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19880706 201705 2 009
KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MEGA RAHAYU, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : MEDAN, 13-05-1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 7 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat : Desa Trieng Meuduro Tunong Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM MEGA RAHAYU,A.Md.Keb

 NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19880513 201705 2 002
KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SAWANG
Jln. Banda Aceh – Tapaktuan Telp. (0656) 21194
Sawang-Aceh SelatanKode Pos 23753

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LIDIA AYU ERIANI, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 05-02-1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.192.300 = Rp.1.753.840
11. Alamat : Desa Trieng Meuduro Baroh Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM LIDIA AYU ERIANI,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19900205 201705 2 003
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOFI HASLINDA, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 04-12-1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.406.000 = Rp.1.924.800
11. Alamat : Desa Panton Luas Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1 TAJUDDIN,S.Pdi 08-01-1982 06-01-2011 Karyawan
Honorer
2 SALWATUL ANNISA 06-03-2013 - TK AK

3 SALSABILA AYU 01-11- - - AK

HANIFA 2016
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM NOFI HASLINDA,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19861204 201705 2 002
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : JARNIATI, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 19-01-1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 7 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat : Desa Blang Geulinggang Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1 SURYA ASMADI.SE 10-12-1985 29-12-2011 Wiraswasta

2 AMIRA ATHIYA RAHIMA 08-10-2012 - PAUD AK

3 DHAFITHA RAMADHANI 09-06- - - AK

2016
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM JARNIATI,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19890119 201705 2 001
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOVA RISA, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 13 – 11- 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 7 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat : Desa Mutiara Kec. Sawang Kab.Aceh Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya :........Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk

yang tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM NOVA RISA,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19861113 201705 2 004
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LIDIA AYU ERIANI, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 05-02-1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.192.300 = Rp.1.753.840
11. Alamat : Desa Trieng Meuduro Baroh Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM LIDIA AYU ERIANI,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19900205 201705 2 003
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MEGA RAHAYU, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : MEDAN, 13-05-1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.886.000
11. Alamat : Desa Trieng Meuduro Tunong Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM MEGA RAHAYU,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19880513 201705 2 002
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOVI TULISTIANI, A.Md.Keb

2. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 06-07-1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Calon Bidan
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.886.000
11. Alamat : Desa Sawang Ba’u Kec.Sawang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :......................................
.......................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.......................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri Suami/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (.......orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sawang, 27 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sawang Yang Menerangkan

JHON AFRIZAL, SKM NOVI TULISTIANI,A.Md.Keb

NIP. 19790413 200604 1 005 NIP. 19880706 201705 2 009