SPMT Bides 29014

GGGp PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RUSIP
KECAMATAN RUSIP ANTARA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 440 / / PKM / 2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Nip : 19750601 200601 1 006
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Rusip
Dengan ini Menerangkan :
Nama : MAULIDA.Amd.Keb
NRPTT : 1.02.01.16.16.5.2
Jabatan : Bidan Desa Mekar Maju
Sesuai dengan surat Kepurtusan Pengangkatan :
a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati Aceh Tengah

b) Nomor : 814/43/Dinkes/2016
c) Tanggal : 01 September 2016
d) TMT : 01 September 2016
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Paya Tampu , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten Aceh
Tengah, dari tanggal.........................2016 s/d ................................2016.
NO ABSENSI HARI KETERANGAN

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
6 Dan Lain - Lain Hari
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya
Mengetahui,
Bidan Koordinator Rusip,............................2016
Kecamatan Rusip Antara Plt.Kepala Puskesmas Rusip
Kabupaten Aceh Tengah Kecamatan Rusip Antara
Kabupaten Aceh Tengah
MISIAH,Amd Keb SAMSUL BAHARI,S.Kep

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui
A/n. Kepala Dinas Kesehatan
SEKRETARIS
JAYUSMAN
Nip. 19630425 198603 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama :AIDAWATI.Amd.Keb
Nrptt : 01.4.047.12709
Jabatan : Bidan Desa KERAWANG
Sesuai dengan surat Keputusan Pengangkatan :
a) Pejabat Yang mengangkat : Menteri Kesehatan

b) Nomor : HK.02.02/II.1-3/277/2014
c) Tanggal : 02 Juni 2014
d) TMT : 01 Juni 2014
Telah secara nyata melaksanakan tugas Di Desa pantan tengah Kecamatan Rusip Antara Kabupaten Aceh
Tengah, dari tanggal..................s/d......................2016.

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui,
Bidan Koordinator Rusip,.............................2016
Kecamatan Rusip Antara Plt. Kepala Puskesmas Rusip
Kab.aceh Tengah Kecamatan Rusip Antara
MISIAH,A.Md keb SAMSUL BAHARI,S.Kep

Nip : 1976027 200701 2 004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Aceh Tengah
dr.SUKRI MAHA
Pembina
Nip. 19650818 200112 1 001
SP.NO.PEG.875.1/20/SP/2010
Tanggal 03 Desember 2010
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : MUSLIM
Nik :-
Jabatan : Petugas kebersihan pusk Pamar kec rusip antara
a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati kabupaten Aceh Tengah

c) Tanggal : 07 april 2015
d) TMT : 07 april 2015
Telah secara nyata melaksanakan tugas Puskesmas Rusip Kecamatan Rusip Antara Kabupaten Aceh
Tengah, dari tanggal 01 s/d 31 juli 2015.

1 Hadir 25 Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,
A/n Kepala Dinas Kesehatan Rusip,08 agustus 2015
Kabupaten Aceh Tengah Kepala Puskesmas Rusip
SEKRETARIS
JAYUSMAN, MM SAMSUL BAHARI,S.Kep

Nip : 19630425 198603 1 006 NIP. 19750601 200601 1 006
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : ARMIANA
Nik : 20090 1 0068
Jabatan : Staf Puskesmas Rusip Antara

c) Tanggal : 16 April 2014
d) TMT : 02 Januari 2014
Tengah, dari tanggal 01 s/d 30 Agustus 2014.

1 Hadir 25 Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,
A/n Kepala Dinas Kesehatan Rusip,.............................2014
SEKRETARIS

Nip : 19630425 198603 1 006 NIP. 19750601 200601 1 006
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : Wahyuni
Nik : 20090 1 065

Tengah, dari tanggal 01 s/d 30 September 2014.

1 Hadir 23 Hari
2 Alpa Hari
3 Izin 2 Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,
A/n Kepala Dinas Kesehatan Rusip,30 September 2014
SEKRETARIS

Nip : 19630425 198603 1 006 NIP. 19750601 200601 1 006
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : FATIMAH NUR.AMK

Nik : 20090 1 0063

Tengah, dari tanggal 01 s/d 30 Nopember 2014.

1 Hadir 19 Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit 6 Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,
SEKRETARIS

Nip : 19630425 198603 1 006 NIP. 19750601 200601 1 006
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : YUSRITANSYAH
Nik : 20090 1 0061

Tengah, dari tanggal 01 s/d 30 September 2014.

1 Hadir 22 Hari
2 Alpa Hari
3 Izin 3 Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,
A/n Kepala Dinas Kesehatan Rusip,30 September 2014
SEKRETARIS

Nip : 19630425 198603 1 006 NIP. 19750601 200601 1 006
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : WAHYUNI
Nik : 20090 1 0065

Tengah, dari tanggal 01 s/d 30 Agustus 2014.

1 Hadir 25 Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,
SEKRETARIS

Nip : 19630425 198603 1 006 NIP. 19750601 200601 1 006
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : SURYANI,A.Md.Keb
Nrptt : 01.4.030594
Jabatan : Bidan Desa Meurandeh Paya
a) Pejabat Yang mengangkat : Menteri Kesehatan

b) Nomor : KP.01.02.1.23879
c) Tanggal : 05 Juli 2012
d) TMT : 01 Juni 2012
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Desa Meurandeh Paya kecamatan Rusip Antara Kabupaten
Aceh Tengah, dari tanggal .................. s/d ............. 2016.

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,
Bidan Koordinator Rusip, ................2016
Kecamatan Rusip Antara Kepala Puskesmas Rusip
Kab.aceh Tengah
MISIAH,Amd.Keb SAMSUL BAHARI,S.Kep

Nip : 19761027 200701 2 004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui :
Kab.Aceh Tengah
dr.SUKRI MAHA
Pembina IV / a
Nip.19650818 20112 1 001
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2015

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : MAISYARAH,A.md.Keb
NRPTT : 01.4.04813120
Jabatan : Bidan Desa Wih Kiri
a) Pejabat Yang mengangkat : Menteri kesehatan

b) Nomor :
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Wih Kiri , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten Aceh

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui
SEKRETARIS
Dr. SUKRI MAHA

Nip : 19630425 198603 1 006
Pembina/ IV.a
NIP:19650818 200112 1 001
SP.NO.PEG.875.1/20/SP/2010
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2015

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : LISA BELLA RUHDINI,A.Md.Keb

NRPTT : 01.4.030529
Jabatan : Bidan Desa Pantan Tengah

b) Nomor :
d) TMT : 01 Juni 2014
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Pantan Tengah , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten
Aceh Tengah, dari tanggal.........................2015 s/d ................................2015.

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui
SEKRETARIS
Dr. SUKRI MAHA

Nip : 19630425 198603 1 006
Pembina/ IV.a
NIP:19650818 200112 1 001
SP.NO.PEG.875.1/20/SP/2010
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2015

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : NURYANI,A.Md.Keb
NRPTT : 01.4.048.9299
Jabatan : Bidan Desa Buntul Pepanyi

b) Nomor :
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Buntul Pepanyi , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui
SEKRETARIS
Dr. SUKRI MAHA

Nip : 19630425 198603 1 006
Pembina/ IV.a
NIP:19650818 200112 1 001
SP.NO.PEG.875.1/20/SP/2010
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2015

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : NURYANI,A.Md.Keb
NRPTT : 01.4.048.9299
Jabatan : Bidan Desa Buntul Pepanyi

b) Nomor :
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Buntul Pepanyi , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui
SEKRETARIS
Dr. SUKRI MAHA

Nip : 19630425 198603 1 006
Pembina/ IV.a
NIP:19650818 200112 1 001
SP.NO.PEG.875.1/20/SP/2010
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : LISA ARINI ABUBAKAR,A.Md.Keb

NRPTT : 01.4.048.13107
Jabatan : Bidan Desa Kuala Rawa

b) Nomor :
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Kuala Rawa , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten Aceh

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui
SEKRETARIS
Dr. SUKRI MAHA

Nip : 19630425 198603 1 006
Pembina/ IV.a
NIP:19650818 200112 1 001
SP.NO.PEG.875.1/20/SP/2010
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2015

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : RINA NOVIANAA.md.Keb

NRPTT :
Jabatan : Bidan Desa Transmigrasi III
a) Pejabat Yang mengangkat :

b) Nomor :
c) Tanggal : 06 juni 2015
d) TMT : 07 april 2015
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Transmigrasi III , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui,
A/n Kepala Dinas Kesehatan
SEKRETARIS
JAYUSMAN,SKM. MM
Nip : 19630425 198603 1 006
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama : Paradila.Amd.Keb
NRPTT : 01.4.08293
Jabatan : Bidan Desa Atu Singkih

b) Nomor :
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Atu Singkih , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten Aceh

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui
Dr. SUKRI MAHA

Nip : 19630425 198603 1 006
Pembina/ IV.a
NIP:19650818 200112 1 001
SP.NO.PEG.875.1/20/SP/2010
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUSIP

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Nip : 19750601 200601 1 006
Nama :MAULIDA.Amd.Keb
NRPTT : 1.02.01.16.16.5.2
Jabatan : Bidan Desa Mekar Maju
a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati Aceh Tengah

b) Nomor : 814/43/DINKES/ 2016
c) Tanggal : 01 september 2016
Telah secara nyata melaksanakan tugas didesa Mekar Maju , Kecamatan Rusip Antara Kabupaten Aceh

1 Hadir Hari
2 Alpa Hari
3 Izin Hari
4 Sakit Hari
5 Cuti Hari
Mengetahui,

Nip : 19761027 2007 01 2004 NIP. 19750601 200601 1 006
Mengetahui,
A/n Kepala Dinas Kesehatan
SEKRETARIS
JAYUSMAN, MM
Nip : 19630425 198603 1 006

SPMT Bides 29014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPMT Bides 29014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GGGp PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPT DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Dengan ini Menerangkan :

Sesuai dengan surat Kepurtusan Pengangkatan :

a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati Aceh Tengah

NO ABSENSI HARI KETERANGAN

MISIAH,Amd Keb SAMSUL BAHARI,S.Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Dengan ini Menerangkan :

a) Pejabat Yang mengangkat : Menteri Kesehatan

NO ABSENSI HARI KETERANGAN

MISIAH,A.Md keb SAMSUL BAHARI,S.Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Dengan ini Menerangkan :

Sesuai dengan surat Kepurtusan Pengangkatan :

a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati kabupaten Aceh Tengah

NO ABSENSI HARI KETERANGAN

JAYUSMAN, MM SAMSUL BAHARI,S.Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Dengan ini Menerangkan :

Sesuai dengan surat Kepurtusan Pengangkatan :

a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati kabupaten Aceh Tengah

NO ABSENSI HARI KETERANGAN

JAYUSMAN, MM SAMSUL BAHARI,S.Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Dengan ini Menerangkan :

Sesuai dengan surat Kepurtusan Pengangkatan :

a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati kabupaten Aceh Tengah

NO ABSENSI HARI KETERANGAN

JAYUSMAN, MM SAMSUL BAHARI,S.Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Dengan ini Menerangkan :

Nama : FATIMAH NUR.AMK

Sesuai dengan surat Kepurtusan Pengangkatan :

a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati kabupaten Aceh Tengah

NO ABSENSI HARI KETERANGAN

JAYUSMAN, MM SAMSUL BAHARI,S.Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Dengan ini Menerangkan :

Sesuai dengan surat Kepurtusan Pengangkatan :

a) Pejabat Yang mengangkat : Bupati kabupaten Aceh Tengah

NO ABSENSI HARI KETERANGAN

JAYUSMAN, MM SAMSUL BAHARI,S.Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL BAHARI, S.Kep

Dengan ini Menerangkan :

Sesuai dengan surat Kepurtusan Pengangkatan :