FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :

Pemeriksaan Penderita Panas/ Tersangka DBD

Kesimpulan Pemeriksaan
No Nama KK Bintik Perdarahan/ Tanda Uji
Nama Penderita Umur Jentik (+/-)
Perdarahan lain Torniquet Pend Panas Tersangka

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah
* Termasuk yang menderita panas 1 mgg lalu :
Kesimpulan :
Perlu pengasapan (fogging)
ya** Tidak
** Ya jika ada penderita DBD lainnya atau
ada tersangka DBD (> 3 tersangka), dan ada jentik (>5%)

Mengetahui: ………………….,………………….20
Kepala Desa…………………. Petugas pelaksana