Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR NAMA SISWA PADA PELAKSANAAN IMUNISASI BIAS PUSKESMAS………………..

………TAHUN……………
SD…………………………….KEC……………………………

KELAS :…………
JENIS KELAMIN TANGGAL PENYUNTIKAN JUMLAH LOGISTIK KETERANGAN
NO NAMA SISWA TANGGAL LAHIR
LAKI-LAKI PEREMPUAN CAMPAK DT TT SAFETY BOX ADS 0.5 ml
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

KEPALA SEKOLAH…….. PETUGAS PELAKSANA

(………………………………) (……………………………)
NIP:……………………… NIP:……………………….

Anda mungkin juga menyukai