(SKRINING KUSTA)
Puskesmas :
Sekolah :
Tanggal Pelaksanaan :
Jenis Kelamin Pemeriksaan Kusta
No Nama Umur Hasil
Lk Pr Bercak Putih/Merah Mati Rasa Ada Benjolan Cacat
Mengetahui
Kepala Sekolah
__________________________________
Nip.
Keterangan