Anda di halaman 1dari 8

SURVEY PENEMUAN KASUS KUSTA SECARA DINI

(SKRINING KUSTA)

Puskesmas :
Sekolah :
Tanggal Pelaksanaan :
Jenis Kelamin Pemeriksaan Kusta
No Nama Umur Hasil
Lk Pr Bercak Putih/Merah Mati Rasa Ada Benjolan Cacat
Mengetahui
Kepala Sekolah
__________________________________
Nip.
Keterangan

Anda mungkin juga menyukai