SURAT PERNYATAAN TIDAK MEGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iwan Ara Putra

Tempat / Tgl. lahir : Arul Kumer, 12 September 1990
Nik : 1104021209900001
Alamat : Arul Kumer
Jabatan yang di lamar : Perawat Terampil
Pendidikan : DIII Keperawatan

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi CPNS dilingkungan

Pemerintah Kabupaten Aceh Tengah, maka saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan
permohonan pindah ke pemerintah Prov/Kab/Kota/Instansi lainya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak saya diangkat menjadi PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Aceh Tengah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Takengon, 02 Oktober 2018

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang tua

Zakwan Iwan Ara Putra

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iwan Ara Putra

Tempat / Tgl. lahir : Arul Kumer, 12 September 1990
Nik : 1104021209900001
Alamat : Arul Kumer
Jabatan yang di lamar : Perawat Terampil
Pendidikan : DIII Keperawatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tepat, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagi Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Takengon, 02 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Iwan Ara Putra