Surat Tugas Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Raya Lembang Desa Lembang Kecamatan Leles
Nomer : Kepada
Lampiran : 1 lembar Yth :
Perihal : Pemberitahuan jadwal BIAS Bapak/Ibu Kepala sekolah
SD/MI.............................
Di Tempat
Sehubungan akan dilaksanakan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) pada bulan September .
Bagi siswa kelas 1 SD,Adapun vaksin yang akan diberikan vaksin campak.
Maka kami beritahukan jadwal pelaksanaan. ( Jadwal terlampir).
Demi kelancaran pelaksanaan BIAS Campak tersebut ,Kami mohon bantuan dan kerjasamanya
Terimakasih
Dikeluarkan di : Lembang
Pada tanggal : 27 Agustus 2016
Kepala UPTD Puskesmas Lembang
Jajang, S.Sos., M.Si

NIP. 19620404 198303 1 021

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 821/61/VII/PKM/2017
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Lembang Kec. Leles
Kab.Garut dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sriyanti Astuti Dewi, Str.Keb
NIP : 19780121 200012 2 003
Pangkat Gol/Ruang : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
Telah melaksanakan pelayanan KB IUD dan IMPLANT, rekapitulasi hasil kegiatan sebagai
berikut:
No. IUD IMPLANT KETERANGAN
1 10 Akseptor 10 Akseptor
Demikian keterangan ini kami sampaikan untuk digunakan sebagimana mestinya.
Mengetahui Lembang, 21 Juli 2017

A.n. Kepala UPT Puskesmas Lembang Pelaksana Kegiatan
Kepala Sub Bag Tata Usaha
J U A N D A Sriyanti Astuti Dewi, Str.Keb

NIP. 19650604 198703 1 009 NIP. 19780121 200012 2 003

NIP. 19620404 198303 1 021

DINAS KESEHATAN
TH
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : 002/VIII/Hut.Ri/PKM/2016
Diberikan Kepada :
KADER POSYANDU I DESA LEMBANG
Sebagai :
JUARA HARAPAN KE III CERDAS CERMAT KADER POSYANDU

SE WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS LEMBANG
DALAM RANGKA MEMPERINGATI HUT RI YANG KE 71
Yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Lembang

Pada Tanggal, 10 Agustus 2016
Semoga Tanda Penghargaan ini senantiasa menjadi suatu kenang-kenangan

dan menjadi dorongan untuk meningkatkan prestasinya pada masa yang akan
datang.
Garut, 17 Agustus 2016

Ketua PHBN Kec. Leles Kepala UPTD Puskesmas Lembang
Drs. Dedi Priatna Jajang, S.Sos., M.Si

NIP. 19590710 198112 1 006 NIP. 19620404 198303 1 021
Mengetahui
Camat Kecamatan Leles
Drs. H. Asep Suhendar M.Si

NIP. 19661126 199203 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 821/011/I/PKM/2016
Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan rujukan pasien dan kegiatan Puskesmas

Keliling diperlukan petugas supir Puskesmas keliling
b. Bahwa maksud diatas, maka perlu menugaskan Pengemudi Mobil
Puskesmas Keliling dengan suarat perintah tugas kepada Kepala UPTD
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Eko

Tempat Tgl, Lahir : Garut, 01 Juli 1990
Alamat : Kp. Lekor Rt.003 Rw.001 Desa Lembang
Kecamatan Leles kab. Garut.
Untuk : Melaksanakan tugas menjadi supir Mobil Puskesmas Keliling
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Melaksanakan rujukan pasien dan kegiatan rutin operasional
Puskesmas
2. Apabila berhalangan segera memberitahukan kepada Kepala
Puskesmas
3. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai tenaga TKK dan PNS
4. Menjaga dan memelihara kendaraan Puskesmas Keliling dengan
segala
Peralatan yang ada didalamnya.
5. Melaksanakan tugas dengan sesuai denga aturan perundang-
undangan
Yang berlaku.
6. Surat Perintah Tugas ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal, 01
Januari
2016 s.d. Desember 2016.
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT PERINTAH
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Jajang, S.Sos., M.Si

NIP : 19620404 198303 1 021
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini memberikan perintah kepada :
Nama : H. Ano Muhammad Sadeli, Amd.Kep

NIP : 19690407 199003 1 007
Pangkat Gol/Ruang : Penata TK.I III/d
Jabatan : Bendahara Pembantu Pengeluaran
Untuk membayarkan jasa pelayanan JKN Bulan Mei 2016, dengan berdasarakan hasil
keputusan musyawarah pada hari Sabtu tanggal 04 Juni 2016, bahwa pegawai PNS dan P3K
setuju dan bersedia untuk memberikan sebagian Jasanya kepada tenaga sukwan dan magang,
surat persetujuan terlampir.
Demikian surat perintah ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Memerintahkan Yang Menerima Perintah

Kepala UPTD Puskesmas Lembang Bendahara Pembantu Pengeluaran
Jajang, S.Sos., M.Si H. Ano Muhammad Sadeli, Amd.Kep

NIP. 19620404 198303 1 021 NIP. 19690407 199103 1 007
SURAT TUGAS
Nomor : 821/49/VIII/PKM/2016
Berdasarkan suarat undangan dari Kepala Dinas Kesehatana Kab. Garut Nomor :
005/9616/Dinkes tanggal 15 Agustus 2016 hal : Rapat Koordinasi Program Imunisasi, dengan
ini Kepala Puskesmas Lembang Menugaskan kepada :
NO. NAMA NIP GOL JABATAN
1 Popon Karmila, Str.Keb 19700411 199003 2 002 III/d Koordinator Bidan
Untuk melaksanakan Kegiatan Rapat Koordinasi Program Imunisasi yang

diselenggarakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 24 Agustus 2016
Pukul : 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Gedung Koperasi Warga Kesehatan (KWK)
Jl. Pahlawan (Depan UPTD Farmasi) – Garut.
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Dikeluarkan di : Puskesmas Lembang

Kepala Puskesmas Lembang

Usaha

NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT TUGAS
Nomor : 821/45/X/PKM/2015
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
Kab.Garut, dengan ini menugaskan kepada nama-nama terlampir, untuk melaksanakan tugas
pendataan sasaran PIN (usia 0-59 bulan) di wilayah Desa Dano, dari tanggal 18 Oktober 2015 s.d
tanggal 25 Oktober 2015

Pada tanggal : 17 Oktober 2015

Kepala Tata Usaha

NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/25/VI/PKM/2016
Berdasarkan Surat undangan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut nomor :

442/4025/Diskes tanggal 03 Juni 2016 tentang Kegiatan Bimtek Peningkatan Kapasitas Pengelola
Obat Puskesmas, yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19620404 198303 1 021
Dengan ini menugaskan kepada
Nama : Lia Amalia, AMK
NIP : 19800112 200312 2 003
Pangkat Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan tugas Mengikuti Bimtek Peningkatan Kapasitas Pengelola Obat
Puskesmas, pada :
Hari :Rabu
Tanggal : 10 Juni 2016
Pukul : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kab.Garut
Jl. Proklamasi No.7 Tarogong Kidul Garut.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Pada tanggal : 08 Juni 2016

NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 005/05/I/PKM/2016 Lembang, 25 Januari 2016

Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan Pembuatan SIK Perawat Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
di
G a r u t
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kab.Garut,
dengan ini menyatakan bahwa nama-nama dibawah ini :
No. Nama Gol NIP Jabatan
1 Ida Nurida, S.Kep IV/a 19680305 199103 2 010 Perawat
2 H. Ano Muhammad Sadeli, Amd.Kep III/d 19690407 199103 1 007 Perawat
3 Tuti Purwaningsih, AMK III/d 19641210 199203 2 001 Perawat
4 Lia Amalia, AMK III/c 19800112 200312 2 003 Perawat
5 Wulan Nurfatimah, S.Kep., NERS III/b 198202078 201101 2 004 Perawat
6 Ahmad Rifa’i, Amd.Kep III/a 19740902 200701 1 007 Perawat
7 Aisyah, Amd.Kep III/a 19770302 200701 2 007 Perawat
8 Sandi Fujiwati, AMK TKK Perawat
9 Widi Dwi Sucianti, Amd.Kep Sukwan Perawat
Adalah benar-benar tenaga perawat pada instansi kami, dan mengajukan permohonan untuk
dibuatkan Surat Izin Kerjanya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.
Lembang, 25 Januari 2016


NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 005/61/VIII/PKM/2016 Lembang, 25 Januari 2016

Lampiran :- Kepada
Perihal : Rekomendasi Izin Belajar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut.
di
G a r u t
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kecamatan

Leles Kab.Garut, dengan ini menyatakan bahwa pegawai dibawah ini :
Nama : Wulan Nurfatimah, S.Kep., Ners
NIP : 19820207 201101 2 002
Jabatan : Perawat
Adalah benar-benar pegawai pada instansi kami,
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.


NIP. 19620404 198303 1 021
Lembang, 21 Juni 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut.
di
G a r u t
SURAT – PENGANTAR
Nomor : 007/56/VI/PKM/2016
No Uraian Banyaknya Keterangan
1. Jadwal Petugas Piket Siaga Hari Raya 1 Lembar Disampaikan untuk

Idul Fitri 1437 H. digunakan sebagimana
mestinya.


NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT KETERANGAN PEMILIK KENDARAAN DINAS

Nomor : 005/38/V/Inv/PKM/2016
Yang beranda tangan dibawah ini:
Nama : JUANDA
NIP : 19650406 198703 1 009
Pangkat Gol/Ruang : Penata III/c
Jabatan : Pengurus Barang Inventaris
Dengan ini menerangkan bahwa kendaraan dibawah ini :
Nomor Polisi : Z 2367 E
Merk : Honda
Type : NF 100 SLD (NEW FIT)
Jenis : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2006
Isi Selinder : 100 CC
Nomor Rangka/NIK/VIN : MH1HB41196K767283
Nomor Mesin : HB 41E1765811
Adalah benar-benar milik Dinas Kesehatan Kab. Garut, dan dipergunakan untuk
operasional Kendaraan Dinas di Puskesmas Lembang.
Demikian keterangn ini kami sampaikan untuk digunakan sebagimana mestinya.
Garut, 16 Mei 2016

Pengurus Barang Dinas
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
SURAT KETERANGAN PEMILIK KENDARAAN DINAS

Nomor : 005/39/V/Inv/PKM/2016
Yang beranda tangan dibawah ini:
Nama : JUANDA
NIP : 19650406 198703 1 009
Jabatan : Pengurus Barang Inventaris
Dengan ini menerangkan bahwa kendaraan dibawah ini :
Nomor Polisi : Z 9917 D
Merk : SUZUKI
Type : GC415V APV STDMT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Minibus Ambulance
Isi Selinder : 1493 CC
Nomor Rangka/NIK/VIN : MHYGDN41VEJ401446
Nomor Mesin : G15AID342113
Adalah benar-benar milik Dinas Kesehatan Kab. Garut, dan dipergunakan untuk
operasional Kendaraan Dinas di Puskesmas Lembang.
Demikian keterangn ini kami sampaikan untuk digunakan sebagimana mestinya.
Garut, 16 Mei 2016

Pengurus Barang Dinas
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
Nomor : ___/___/___/___/2016 Lembang, ........................ 2016

Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Sosialisa SBABS Yth.Bapak/Ibu/sdr/i ...................
.............................................
di
Tempat
Assalamualaikum Wr.Wb
Sehubungan akan dilaksanakannya Sosialisasi Masyarakat Bebas dari Buang Air
Besar Sembarangan, maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu/sdr/i. Untuk dapat
hadir dalam acara tersebut, adapun waktunya Insya Alloh akan kami laksanakan pada :
Hari : ..............................................
Tanggal : ..............................................
Pukul : ..............................................
Tempat : ..............................................
Mengingat sangat pentingnya acara tersebut maka kami harapkan kehadiran
Bapak/Ibu/sdr tepat pada waktunya.
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19620404 198303 1 021
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Bidang Yankes Dinas Kesehatan Kab. Garut (Sebagai Laporan)
2. Kepala UPTD KB
3. A r s i p
Nomor : 800/61/XII/PKM/2016 Lembang, 12 Desember 2016

Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Usulan Penetapan Bendahara Penerimaan Pembantu Kepala Bidang RKK Dinas
dan Bendahara Pengeluaran Pembantu Kesehatan Kab. Garut
di
Garut
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Lembang Kec. Leles,
dengan ini mengusulkan pegawai tersebut dibawah ini untuk ditetapkan sebagai Bendahara
Penerimaan Pembantu dan Bendahara Pengeluarkan Pembantu :
I. Bendahara Penerimaan Pembantu
Nama : Ida Nurida, S.Kep
NIP : 19690531 199203 2 006
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lembang
II. Bendahara Pengeluaran Pembantu
NIP : 19690407 199103 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I III/d
Demikian surat usulan ini kami sampaikan untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 800/14/II/PKM/2016 Lembang, 29 Februari 2016

Perihal : Susunan Kepanitiaan Pengelolaan Keuangan Kepala Bidang RKK Dinas
Kesehatan Kab. Garut
di
Garut
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kab.Garut,
dengan ini kami menetapkan susunan kepanitiaan pengelolaan keuangan di Puskesmas Lembang sebagai
berikut :
No. Nama Gol NIP / NRPTT Jabatan
1 Jajang,, S.Sos., M.Si III/d 19620404 198303 1 021 Ketua
2 H. Ano Muhammad Sadeli, Amd.Kep III/d 19690407 199103 1 007 BPP
3 Gustriati, Amd.Keb - 873.32.21.11.1.0691 PPTK
4 Ayuningtyas, Amd.Keb - - Pengelola BOK
Demikian susunan kepanitiaan ini kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lembang, 29 Februari 2016


NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 821/09/III/PKM/2016
Nama : Ahmad Rifa’i, Amd.Kep

NIP : 19740902 200701 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Dengan ini menyatakan
1. Bersedia membayar angsuran pinjaman ke Koperasi setiap Bulannya tanggal 3
(tiga)
2. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya sanggup menerima sansi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, secara sadar tanpa adanya
paksaan dari siapapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Garut, 26 April 2016

Komisaris Koperasi Pemohon,
Ayi Dodo Suhada Ahmad Rifa’i, Amd.Kep

NIP. 19690407 199103 1 007 NIP. 19800112 200312 2 003
Mengetahui

NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 440/009/II/PKM/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Sekolah SMK ALPARIJI
Perihal : Penyuluhan HIV-AIDS di
Tempat
Dalam upaya Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit HIV-AID di Kabupaten

Garut, yang pada saat ini penemuan kasus HIV-AID terus mengalami peningkatan dari
tahun ketahun.Berdasarkan data kasus yang ditertima oleh Dinas Kesehatan Kab. Garut
sampai dengan Bulan Desember 2015 : jumlah kasus HIV 130 orang, kasus AIDS 307 orang
dan meninggal 161 orang, dengan masyoritas penderita yang terinfeksi HIV tertinggi berada
pada golongan usia 25-39 tahun. Bila dilihat dari masa Inkubasinya, Penyakit HIV mulai
terinfeksi sampai menunjukan gejala dalam waktu 5-15 tahun, sehingga kemungkinan besar
terkena infeksi Infeksi HIV pada usia 15-20 tahun yang merupakan usia sekolah pada
tingkat pendidikan SLTA dan SLTP.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka kami akan memberikan penyuluhan tentang
Penyakit HIV-AID kepada siswa-siswi di sekolah yang Bapak/Ibu pimpin, adapun
waktunya akan kami laksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 19 Februari 2016
Pukul : 08.00 WIB s.d. Selesai
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan banyak terima kasih.
Jajang, S.Sos,. M.Si

NIP. 19620404 198303 1 021
Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Garut
2. Camat Kec. Leles
3. Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kec.Leles
Nomor : 005/62/VIII/PKM/2016 Garut, 29 Agustus 2016

Lampiran :- Kepada
H a l : Izin Melanjutkan Pendidikan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Garut
di
G a r ut
NIP : 19620404 198303 1 021

Pangkat Gol/Ruang : Penata TK.I III/d
Dengan ini mengizikan kepada pegawai dibawah ini :

Nama : Sandi Fujiwati, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat Gol/Ruang :-
Jabatan : Perawat
Untuk melanjutkan pendidikan S1 Keperawatan di STIKes Karsa Husada Garut.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mengetahui Kepala Puskesmas Lembang

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Garut
drg Iman Firmanullah, M.Si Jajang, S.Sos., M.Si

NIP. 19611101 199011 1 001 NIP. 19620404 198303 1 021
Lembang, 26 April 2016
Kepada Yth :
Ketua Koperasi Warga Kesehatan Kab. Garut
di
Garut
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
NIP : 19740902 200701 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Pinjaman uang sebanyak Rp. 15.000.000,- (Lima Belas
Juta Rupiah), akan dicicil selama 10 Bulan, dan setiap bulannya akan dibayar setiap tanggal 3.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiaanya saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui Lembang, 26 April 2016

Komisari Koperasi Pemohon,
Ayi Dodo Suhada Ahmad Rifa’i, Amd.Kep

NIP. 19690407 199103 1 007 NIP. 19800112 200312 2 003
Mengetahui

NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 005/61/VIII/PKM/2016 Lembang, 09 Agustus 2016

Lampiran :- Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pinjaman Kursi Bapak Kepala Desa Lembang
di
Lembang
Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan ke 71 RI, kami akan
mengadakan perlombaan cerdas cermat Kader Posyandu se wilayah kerja Puskesmas
Lembang, untuk kelancaran dan suksesnya acara yang dimaksud, dengan segala
kerendahan hati kami bermaksud mengajukan permohonan bantuan pinjaman dari
bapak berupa kursi sebanyak 15 buah.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
A.n. Kepala Puskesmas Lembang

Ka. Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
Nomor : 005/61/VIII/PKM/2016 Lembang, 09 Agustus 2016

Lampiran :- Kepada Yth.
Hal : Pemberitahuan Lomba Cerdas Cermat Bapak Kepala Desa Lembang
Kader Posyandu di
Lembang
Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan ke 71 RI, kami beriitahukan
berksud mengadakan perlombaan cerdas cermat Kader Posyandu se wilayah kerja
Puskesmas Lembang, agar pelaksanaan kegiatan dimaksud dapat berjalan lancar dan
sukses, maka dengan ini kami mohon kepada bapak dukungan dan suportnya
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
DESA ..........................
SURAT PERNYATAAN HAK GUNA PAKAI TANAH

Nomor :....................................................

Nama : …......................................................................
Umur : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
Selanjutnya disebut Pihak ke I ( Satu )
Nama : ..........................................................................
Umur : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
Selanjutnya disebut Pihak ke II ( Dua )
Pada hari ini tanggal, .............................Bulan .................tahun ..................Pihak ke I memberikan
hak guna pakai kepada pihak ke II sebidang tanah yang terletak di Kp. Kandangmuti RT....
Rw.....dengan seluas .......M², dengan batas-batas sebagai berikut :
- Barat : ...............................................
- Timur : ...............................................
- Utara : ...............................................
- Selatan : ...............................................
Tanah tersebut digunakan untuk fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas Pembantu.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat dan
tidak ada unsur paksaan dari pahak manapun juga.
Pihak ke II (Dua) Pihak ke I (Satu)
_______________________ _____________________
Saksi – Saksi
1......................................
2......................................
3......................................
4......................................
..................................................... ................................................

SURAT TUGAS
Nomor : 821/17/IV/PKM/2016
Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Nomor :
800/2980/Diskes tanggal 13 April 2016, Hal : Pembelajaran Kasus Kematian Ibu bayi Bagi
Bidan Koordinator, yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19620404 198303 1 021
Pangkat Gol/Ruang : Penata Tk. III/d
MENUGASKAN
Nama : Popon Karmila, Amd.Keb
NIP : 19740411 199003 2 002
Pangkat Gol/Ruang : Penata Tk. III/d
Jabatan : Bidan Koordinator
Menjadi peserta pada Pembelajaran Kasus Kematian Ibu bayi Bagi Bidan
Koordinator, selama 1 (satu) hari pada tanggal 22 April 2016 di Aula BKBPP jalan RSU Garut.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 21 April 2016

NIP. 19620404 198303 1 021

Nomor : 440/25/VI/PKM/2016 Lembang, 08 Juni 2016

Lampiran : - Kepada
Perihal : Undangan Sosialisasi Pendataan PHBS Yth. Bapak/Ibu/sdr ......................................
.............................................................
di
Tempat
Sehubungan akan diadakannya Sosialisasi Mengenai Pendataan PHBS (Pola
Hidup Bersih dan Sehat), maka dengan ini kami mengundang kepada bapak/Ibu/sdr untuk
hadir dalam acara tersebut yang waktunya Insya Alloh akan kami laksanakan pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Juni 2016
Tempat : Puskesmas Lembang
Mengingat pentingnya acara tersebut, maka kami harapkan kehadiran bapak/Ibu/sdr.
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19620404 198303 1 021

SURAT TUGAS
Nomor : 821/27/IV/PKM/2016
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kec. Leles
Kab.Garut, dengan ini menugaskan kepada :
Nama : Vini Deviyanti
Tempat Tgl, Lahir : Garut, 31 Agustus 1992
Pendidikan Terakhir : SMS
Unit Kerja : Puskesmas Lembang
Untuk melaksanakan tugas sebagai Pengurus Barang Inventaris, Terhitung Mulai Tanggal 01
Maret 2016 sampai dengan dicabut kembali.
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Pada tanggal : 29 Februari 2016

NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT TUGAS
Nomor : 821/24/IV/PKM/2016
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kec. Leles
Kab.Garut dengan ini menugaskan kepada :
Nama : Wulan Nurfatimah, S.Kep., NERS
NIP : 19820207 201101 2 002
Jabatan : Pengelola Program Promkes
Untuk melaksanakan tugas Mengikuti Pertemuan Bimbingan Teknik Program Promkes, Pada :
Hari :Kamis
Tanggal : 07 April 2016
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Garut
Jl. Proklamasi No.7 Tarogong Garut

NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 005/62/XI/PKM/2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles, dengan ini
merekomendasikan kepada pegawai dibawah ini :
No. Nama Jabatan Ijazah / Lulus
1 Lia Amalia, AMK Perawat
2 Wulan Nurfatiah, S.Kep Perawat September 2002
Untuk membuat Surat Tanda Register (STR).

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 11 Nopember 2014

NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 005/18/IV/PKM/2016 Lembang, 25 April 2016

Lampira :- Kepada
Perihal : Laporan Kasus Penyakit Yth. Camat Kecamatan Leles
Epilepsi Sintomatic Focal di
L e l e s
Sehubungan dengan ditemukannnya anak usia 12 tahun yang bernama Rojab Arasid
di Kp. Hegarmanah Rt.01 Rw.04 Desa Dano Kec.Leles, yang diduga mengalami gangguan
jiwa/depresi yang sempat dipasung oleh orang tuannya sendiri, dan kami Puskesmas
Lembang mengambil inisiatif / tindakan untuk merujuk lebih lanjut ke RSHS untuk
mendapatkan perawatan dan pengobatan secara intensif, setelah dirawat selama 14 hari
ternyata dari hasil pemeriksaan dokter yang ada di RSHS menyatakan bahwa anak tersebut
pengidap penyakit Epilepsi Sintomatic Focal
Adapun permasalahan yang dihadapi adalah bahwa anak tersebut bukan peserta
BPJS/JKN (PBI) melainkan non PBI, tapi ternyata setelah di chek premi BPJS anak tersebut
tidak dibayar selama 12 bulan, maka dari itu selama proses untuk mendapatkan keringan
biaya perawatan di RSHS kami telah berupaya dan berusaha untuk membantu
menyelesaikan Administrasi selama perawatan anak tersebut, bahkan sampai menjemput
kepulangannya dari RSHS.
Dan selanjutnya kami mohon kepada Pemerintah dalam hal ini Pemda Kab.Garut
untuk dapat memfasilitasinya dalam artian mendapatkan jaminan dari Jamkesda mengingat
kondisi orang tuanya pada saat ini sangat memprihatinkan.
Demikian laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
\

NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 005/18/III/PKM/2016 Lembang, 08 Maret 2016

Lampira :- Kepada
Perihal : Izin Studi Pendahuluan dan Penelitian Yth. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Indonesia Maju
(STIKIM).
Di
Tempat
Menindaklanjuti surat saudara nomor 472/SPm/K/Prodi/S2-IKM/STIKIM/XII/2015,

tertanggal 17 Desember 2015 perihal : Permohonan izin studi pendahuluan dan penelitian
mahasiswa yang sedang melaksanakan penyusunan Tesis dalam proses penyelesaian
program pendidikan S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat tahun 2015-2016, pada prinsipnya
kami tidak keberatan dan mengizinkan mahasiwi saudara, untuk melaksanakan kegiatan
studi pendahuluan dan penelitian di UPTD Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
Kabupaten Garut, dengan catatan harus mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat ini kami sampaikan, dan atas kepercayaan dan perhatiannya kami
ucapkan terima kasih
A.n. Kepala UPTD Puskesmas Lembang

Kepala Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
Lembang, 13 Desember 2014
Perihal : Permohonan memperoleh

Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kepermasian (SIKTTK)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab Garut
di
Garut
Dengan Hormat
Nama Lengkap : Tanti Oktavia, S.Si
No. STRTTK :
Tempat/tanggal Lahir : Garut, 02 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Farmasi
Tahun Lulusan : 08 Mei 2004
Alamat Rumah : Kp.Lekor Rt.
: Telephon
Nama Sarana ke-1 : Puskesmas Lembang
Alamat :
Nama Sarana ke-2 :
Alamat :
Nama Sarana ke-3 :
Alamat :
Nomor Hp : 081221858298
E-mail :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Registrasi, Izin
Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotocopi STRTKK
b. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian**;
c. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan
d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 4 x 4 sebanayak 2 (dua) lembar.
e. Fotocopi Izasah 1 (satu) lembar
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanti Oktavia, S.Si
Tembusan :
* : diisi salah satu yang sesuai
** : tidak berlaku bagi TKK yang bekerja di toko obat
SURAT TUGAS
Nomor : 821/01/I/PKM/2016
Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kabupaten Garut dengan ini
menugaskan kepada :
Nama : Aprilita Andani, Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 27 April 1993
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Alamat : Kp. Cijaha Rt.01 Rw.03 Desa Dano
Kecamatan Leles Kabupaten Garut
Untuk melaksanakan tugas sebagai tenaga sukarelawan di POSKESDES Dano Kp.Patrol
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Lembang, Terhitung Mulai Tanggal, 18 Januari 2016 s/d. Dicabut
kembali, dan perlu kami tegaskan bahwa sesuai dengan pernyataan saudari diatas materai sebagai
berikut :
1. Tidak akan menuntut untuk pengangkatan sebagai Calaon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS
).
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai Tenaga Kerja Kontrak ( TKK).
3. Tidak akan menuntut gaji/honor.
4. Tidak akan menuntut dimasukan data base.
5. Bersedia ditempatkan di Puskesmas sesuai dengan kebutuhan/peraturan yang berlaku.
6. Akan bekerja sebaik-baiknya sesuai ketentuan / peraturan yang berlaku.


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/02/I/PKM/2016 Garut, 02 Januari 2016

Lampiran :- Kepada
Perihal : Usulan Pengangkatan Kepala KIA Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
di
G a r u t
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lembang dengan ini

mengusulkan pegawai dibawah ini :
N I P : 19700411 199003 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I III/d
Untuk diangkat sebagai tenaga Kepala KIA Puskesmas Lembang.
Demikian surat pengajuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/03/I/PKM/2016 Garut, 02 Januari 2016

Lampiran :- Kepada
Perihal : Usulan Pengangkatan Bikoor Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
di
G a r u t
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lembang dengan ini

mengusulkan pegawai dibawah ini :
Nama : Neng Heni Hendrawati, Amd.Keb
N I P : 19721225 199202 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c
Jabatan : Staf KIA
Untuk diangkat sebagai tenaga Bidan Koordinator Puskesmas Lembang.
Demikian surat pengajuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/04/II/PKM/2016 Garut, 09 Februari 2016

Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Peresmian Pustu Kandangmukti Yth. .........................................
.........................................
di
Tempat
Sehubungan telah selesainya pembangunan Puskesma Pembantu Kandangmukti

Desa Kandangmukti Kecamatan Leles, maka dengan ini kami mengundang kepada
bapak/ibu/sdr untuk dapat hadir dalam acara peresmian dan sekaligus gunting pita tanda
dimulainya penggunaan gedung tersebut, yang waktunya Insya Alloh akan diselenggaran
pada :
Hari :Kamis
Tanggal : 12 Pebruari 2016
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Puskesma Pembantu Kandangmukti
Mengingat pentinganya acara tersebut, maka kami mengharapkan kehadiran
bapak/ibu/sdr tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya
sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/05/II/PKM/2016 Garut, 09 Februari 2016

Lampiran :- Kepada
Perihal : Peresmian Pustu Kandangmukti Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut.
di
G a r u t
Sehubungan dengan telah selesainya pembangunan Puskesmas Pembantu

Kandangmukti, yang berlokasi di Kampung Kandangmukti Desa Kandangmukti Kec.Leles
Kab.Garut Wilayah Kerja Puskesmas Lembang, maka dengan ini kami mengundang kepada
bapak untuk dapat hadir dan sekaligus meresmikan dimulainya Penggunaan gedung
tersebut, yang waktunya Insya Alloh akan dilaksanakan pada :
Hari :Kamis
Tanggal : 12 Februari 2016
Tempat : Pustu Kandangmukti
Demikian surat ini disampaikan, atas segala perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.


NIP. 19620404 198303 1 021
Tembusan disampaikan kepada :

1. Camat Kec.Leles
2. Ka.Bid.Yankesdas Dinas Kesehatan Kab.Garut
3. Kepala Desa
PUSKESMAS LEMBANG
Jalan Raya Lembang Desa Lembang Kecamatan Leles
SURAT TUGAS
Nomor : 821/78/IX/PKM/2014
Berdasarkan Surat dari Kuasa Pengguna Anggaran Program Pembangunan Lingkungan

Sehat Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Nomor : 821/488.d/PL/Diskes/2014 Tanggal 03
September 2014 Perihal Pengawasan dan Pemeriksaan TTU/I dan TPM Kegiatan Penyehatan
TTU/Industri dan TPM Tahun 2014, dengan ini Kepala Puskesmas Lembang Kec.Leles Kab. Garut
menugaskan kepada :
Nama : Aisyah, Amd.Kep
N I P : 19770302 200701 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Sanitarian Puskesmas
Pada tanggal : 09 September 2014
Untuk melaksanakan Tugas : Pengawasan dan Pemeriksaan TTU/I dan TPM
Di Desa Lembang Kecamatan Leles.
Garut, 08 September 2014


NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

No. 821 / 08 / I / PKM / 2016
Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kab. Garut, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Ayuningtyas, Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 29 Nopember 1992
Alamat : Kp. Cilame Rt.02 Rw.04 Desa Jangkurang
Kecamatan Leles Kabupaten Garut
Adalah benar-banar pegawai kami dan telah melaksanakan tugas sebagai bidan Sukarelawan
di Desa Lembang Kec. Leles Kab.Garut Terhitung Mulai Tanggal, 01 April 2014 s/d
Sekarang.
Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 02 Februari 2016

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821 / 33 / VII / PKM / 2014
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles, dengan ini menugaskan kepada :

N I P : 19700411 199003 2 002
Untuk melaksanakan Tugas Mengikuti Pertemuan Evaluasi dan Perencanaan Program Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM) dan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS), pada :
Hari :Rabu
Tanggal : 16 Juli 2014
Waktu : 08.00 s.d 15.00 WIB
Tempat : Aula Kantor Dinas Kesehatan Kab.Garut
Jl. Proklamasi No.7 Tarogong Garut.
Pada tanggal : 14 Juli 2014

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/11/IV/PKM/2016
Kepala Puskesmas Lembang, dengan ini menugaskan kepada :

Nama :IMASARI
NIP : 19680305 199103 2 010
Jabatan : Bendahara Pentor
Untuk melaksanakan tugas Menyampaikan Laporan Bulanan, pada :
Hari :Senin
Tanggal : 06 April 2016
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Garut

NIP. 19620404 198303 1 021
Jalan Raya Lembang Desa Lembang Kecamatan Leles
SURAT TUGAS
No. 821/09/III/PKM/2016

NIP : 19690407 199103 1 007
Jabatan : Bendahara JKN
Untuk melaksanakan tugas Konsultasi Program JKN, pada :
Hari :Selasa
Tanggal : 24 Maret 2014
Tempat : Bidang RKK Dinas Kesehatan Kab. Garut
Dikeluarkan di : Garut
Pada tanggal : 24 Maret 2014

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/40/X/PKM/2014

Nama : Ida Nurida, Amd.Kep
NIP : 19690531 199203 2 006
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Untuk melaksanakan tugas Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), pada :
Hari :Senin
Tanggal : 06 Oktober 2014
Waktu : 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : SD Lembang III Desa Lembang Kec.Leles

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821 / 38 / VIII / PKM / 2014

Nama : Sriyanti Astuti Dewi, Amd.Keb
N I P : 19780121 200012 2 003
Jabatan :Bidan
Untuk melaksanakan Tugas Mengikuti Pelatihan Teknis IUD dan Implant bagi Bidan, pada:
Hari :Rabu
Tanggal : 18 Agustus 2014 s.d 22 Agustus 2014
Tempat : Hotel Suminar
Jl. Otista No.267 Tarogong Garut (0262) 243650
Dikeluarkan di: Lembang

J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821 / 72 / XII / PKM / 2014

Nama : Widi Dwi Sucianti, AMK
N I P :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Olah Raga
Untuk melaksanakan Tugas Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Program Kesehatan Olah Raga, pada:
Hari :Selasa
Tanggal : 23 Desember 2014
Tempat : Aula Rapat Dinas Kesehatan Kab. Garut

Pada tanggal : 22 Desember 2014

Kepala Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
SURAT TUGAS
No. 821/73/X/PKM/2014

Nama : Wulan Nurfatimah, S.Kep
N I P : 19820207 201101 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan Tugas Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), pada :
Hari :Senin
Tempat : SDN Cipancar I
Desa Cipancar Kec.Leles


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/63/XII/PKM/2014

Nama : Vini Devianti
NIP :-
Jabatan : Operator JKN
Untuk melaksanakan tugas Mengikuti Rapat Managemen JKN, pada :
Hari :Senin
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Gedung Sasakadana
Jl. Patriot Garut

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
Nomor : 821/67/XII/PKM/2014
Kepala Puskesmas Lembang, Kecamatan Leles dengan ini menugaskan kepada :
NO. NAMA NIP GOL JABATAN

Pelaksana Program
1. Wulan Nurfatimah, S.Kep 19820207 201101 2 002 III/a
Promkes
Guru UKS Sekolah
2. Intan - -
Dasar
Untuk mengikuti pertemuan Pembinaan PHBS di Tatanan Sekolah , yang waktunya akan
dilaksanakan pada :
Hari :Kamis
Tujuan : Aula Gedung Sasakadana
Jl. Patriot No.9 Garut.
Demikian agar di laksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Puskesmas Lembang


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
Nomor : 821/69/VIII/PKM/2014
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles dengan ini
MENUGASKAN :
Pangkat
No. Nama / NIP Jabatan Keterangan
/Gol.Ruang
Popon Karmila, Amd.Keb

1. Penata III/c Bodan Koordinator
19700411 199003 2 002
Juanda
2. Penata III/c Kepala Tata Usaha
19650604 19870 31009
Intiha Penata Muda TK.I Pelaksana Program

3.
19641204 198603 2 016 III Gizi
Eti Karwati, Amd.Keb

4. Pengatur Tk.I II/d Bidan
19770810 200801 2 009
Penagatur Muda Tk.I

5. Ayi Dodo Suhada
II/b
Untuk : Melaksanakan tugas Pengolahan data status Gizi dalam Bulan Penimbangan balita di Puskesmas,
pada :
Hari : Selasa s/d Rabu
Tanggal : 22 Juli 2014 s.d 23 Juli 2014
Tujuan : Desa Lembang dan Desa Dano Kecamatan Leles.


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
Nomor : 821/43/IX/PKM/2014
Kepala Puskesmas Lembang Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, dengan ini menugaskan kepada :
No. Nama / NIP Pangkat /Gol.Ruang Jabatan Keterangan
Eti Karwati, Amd.Keb

1. Pengatur Tk.I II/d Bidan
19770810 200801 2 009
Wulan Nurfatimah, S.Kep

2. Penata Muda III/a Perawat
19820207 201101 2 001
Untuk Melaksanakan tugas Pelayanan di Luar gedung dalam rangka pendataan sasaran DOFU tahun
2014, pada :
Hari : Senin, Selasa dan Rabu
Tanggal : 15, 16 dan 17 September 2014
Tujuan : Desa Cipancar, Desa Lembang dan Desa Jangkurang
Kecamatan Leles Kab. Garut.

Dinas Kesehatan Kab. Garut

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
Nomor : 821/70/IX/PKM/2014
No. Nama Jabatan Keterangan
1. Dadah Nurendah Ketua Forum Desa Siaga Lembang Perwakilan Desa Siaga
2. Neng Tiara Staf Guru SD Lembang II Perwakilan dari SD
3. Ai Khasanah Pengelola Poskestren Pesantren
4. Eni Rohaeni Kader Kader Posyandu
Untuk mengikuti pertemuan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga, yang waktunya akan
dilaksanakan pada :
Hari :Senin
Tempat : Aula Gedung Sasakadana
Jl. Patriot No.9 Garut.
Garut, 13 Desember 2014

Ka. Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 821/44/PKM/IX/2014

NIP : 19620404 198303 1 021
Jabatan : Kepala Puskesmas Lembang
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam TOR/RAB kegiatan GAVI HSS
reprograming Kabupaten Garut tahun 2014 (Penguatan Imunisasi Rutin melalui DOFU) di
Puskesmas Lembang telaah disusun mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling
ekonomis.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
saya bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak
dibawah tekanan.


NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT TUGAS
No. 821/12/IV/PKM/2014

NIP : 19690531 199203 2 006
Jabatan : Kepala BP.Umum
Untuk melaksanakan tugas P3K Jalan Santai dalam Rangka Memperingati HUT RI, pada :
Hari :Sabtu
Pukul : 08.00 s/d. 14.00 WIB
Tempat : Desa Kandang Mukti Kec. Leles Kab.Garut

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/65/VIII/PKM/2014

NIP : 19820207 201101 2 002
Pangkat Gol/Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan :Perawat
Untuk melaksanakan tugas (P3K) Peringatan Hari Kemerdekaan RI, pada :
Hari : Minggu
Tempat : Alun-alun Leles
Jl. Raya Leles Kec.Leles Kab.Garut.

NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT TUGAS
No. 821/74/X/PKM/2014

Nama : Lia Amalia, AMK
NIP : 19800112 200312 2 003
Jabatan :Perawat
Hari : Jum’at
Tanggal : 05 September 2014
Pukul : 08.00 s.d. Selesai
Tempat : SDN Dano II
Desa Dano Kec. Leles
Pada tanggal : 04 September 2014

NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT TUGAS
No. 821/72/X/PKM/2014

NIP : 19770302 200701 2 007
Jabatan :Perawat
Hari :Sabtu
Tempat : SDN Kandang Mukti
Desa Kandang Mukti Kec. Leles

NIP. 19620404 198303 1 021
SURAT TUGAS
No. 821/12/III/PKM/2016

Nama : Tuti Purwaningsih, AMK
NIP : 19641210 199203 2 001
Jabatan : Pengelola Program Indera
Untuk melaksanakan tugas Mendampingi pasien yang akan dioperasi Katarak, pada :
Hari :Kamis
Tempat : Puskesmas Tarogong
Jl. Suherman Tarogong Garut

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/46/XI/PKM/2014

Tempat Tugas
NO. Nama Jabatan
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 Tita Setiawati, Amd.Keb Bidan Pustu Dano Poskesdes Patrol
2 Yani Andayeni Staf Tata Usaha Pustu Dano Poskesdes Patrol
Untuk melaksanakan tugas dari tugas Lama ( Kolom 4 ) ke tugas baru ( Kolom 5 ) Terhitung Mulai
Tanggal, 10 Nopember 2014.
Demikian agar dilaksanakan denganpenuh tanggung jawab.

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/06/III/PKM/2014

Nama :INTIHA
NIP : 19641204 198603 2 016
Jabatan : Pelaksana Program Gizi
Untuk melaksanakan tugas Mengikuti Evaluasi dari Provinsi Mengenai Pemantauan dan
Pertumbuhan, pada :
Hari : Jum’at
Tempat : Puskesmas Siliwangi
Jl. Siliwangi Garut

Ka. TU
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/09/III/PKM/2016
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kabupaten Garut dengan ini
MENUGASKAN
Nama :IMASARI
NIP : 19680305 199103 2 010
Jabatan : Bendahara Pentor
Untuk melaksanakan tugas Memberikan SPJ JKN, pada :
Hari :Selasa
Jl. Proklamasi No.7 Tarogong Garut.
Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan
Garut, 24 Maret 2016


NIP. 1965060404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/73/XII/PKM/2014
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles dengan ini menugaskan Kepada :

NIP : 19770302 200701 2 007
Jabatan : Tenaga Pelaksana Kesling
Untuk melaksanakan tugas Mengikuti Pertemuan Evaluasi Upaya Pengelolaan Lingkungan
Puskesmas, pada :
Hari :Rabu
Tempat : Aula Kantor Dinas Kesehatan Kab. Garut
Jl. Proklamasi No.7 Tarogong Kidul Garut

Kepala Tata UsahaUsaha

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/56/XI/PKM/2014
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kabupaten Garut dengan ini
MENUGASKAN
Nama : Eti Karwati, Amd.Keb

NIP : 19770810 200801 2 009
Pangkat Gol/Ruang : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Untuk melaksanakan tugas Mengikuti Pertemuan Evaluasi Penanganan Gizi Buruk, pada:
Hari :Sabtu
Tanggal : 15 November 2014
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Garut, 12 Nopember 2014

Kepala Tata Usaha

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/68/XI/PKM/2014
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kabupaten Garut dengan ini menugaskan kepada :
Nama : Tanti Oktavia, S.Si
NIP :-
Jabatan : Pengelola Obat
Untuk melaksanakan tugas Mengikuti Pertemuan Evaluasi Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas Se-Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2014, pada:
Hari :Rabu
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/69/XII/PKM/2014
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kabupaten Garut dengan ini menugaskan kepada :
NIP : 19690531 199203 2 006
Jabatan : Penanggung Jawab BP
Untuk melaksanakan tugas Mengikuti Rapat Penyusunan Rencana Kebutuhan Obat
Puskesmas, pada:
Hari :Kamis
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT KETERANGAN
KPA : Kepala UPTD Puskesmas
NIP : 19620404 198303 1 021
Golongan : Penata Tk.I III/d
PPTK : Kepala Tata Usaha Puskesmas
Nama :JUANDA
NIP : 19650604 198703 1 009
Golongan : Penata III/c
BPP Penerimaan : Bendahara Pentor
Nama :IMASARI
NIP : 19680305 199103 2 010
Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
BPP Pengeluaran : Bendahara JKN
NIP : 19690407 199103 1 007
Golongan : Penata Tk.I III/d


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lembang, dengan ini menerangkan bahwa pegawai dibawah ini
STATUS KETERANGAN
No. NAMA JABATAN
KEPEGAWAIAN
1 Popon Karmila, Amd.Keb PNS Bidan Koordinator
2 N. Heni Hendrawati, Amd.Keb PNS Bidan Desa
3 Sriyanti Astuti Dewi, Amd.Keb PNS Poned
4 Eti Karwati, Amd.Keb PNS Bidan Desa
5 Yani Fitriani Ratna Dewi, Amd.Keb PTT Poned
6 Gusriati, Amd.Keb PTT Poned
7 Nurlilah Agustyani, Amd.Keb PTT Poned
8 Sandi Fujiwati, Amd,Keb TKK Poned
9 Titi Fatimah, Amd.Keb SUKWAN Poned
10 Devita Nova, Amd.Kep SUKWAN Poned
11 Yani Juhaeni Dimyati, Amd.Keb SUKWAN Bidan Desa
12 Tita Setiawati, Amd.Keb SUKWAN Bidan Desa
13 Restu Utami Denia, Amd.Keb SUKWAN Bidan Desa
14 Nurhasanah, Amd.Keb PTT Bidan Desa
15 Yulya Putri Septiani, Amd.Keb TKK Bidan Desa
16 Ratih Komalasari, Amd.Keb SUKWAN Poned
Adalah Benar-benar bidan yang bekerja di Puskesmas Lembang, dan membutuhkan SIKB.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.
H. Harry Priatna, S.IP

NIP. 19640122 198503 1 004
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/23/V/PKM/2014

Nama : LIA AMALIA, AMK
NIP : 19800112 200312 2 003
Jabatan : Pelaksana Program Surveilans
Untuk melaksanakan tugas Pemantauan Jentik DBD dan Chikungunya di Desa Lembang dan Desa
Jangkurang Kecamatan Leles Kab.Garut, pada tanggal 06 Mei 2014 dan 07 Mei 2014.
Pada tanggal : 05 Mei 2014

NIP. 19620404 198303 1 021

PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/56/X/PKM/2014

Nama : H. Ano Muhammad Sadeli, AMK
NIP : 19690407 199103 1 007
Jabatan : Pengemudi
Untuk melaksanakan tugas Mengambil Kendaraan Operasional Puskesmas, pada :
Hari :Rabu
Tanggal : 05 Nopember 2014

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/56/VII/PKM/2014
Yang bertanda tanga dibawah ini :

NIP : 19620404 198303 1 021
Dengan ini menugaskan kepada :
Hari :Rabu
Tempat : Desa Jangkurang
Untuk melaksanakan tugas sebagai tenaga pengelola Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular, Terhitung Mulai Tanggal 01 Juli 2014 Sampai dengan dicabut kembali.

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/57/VII/PKM/2014
Kepala Puskesmas Lembang, Kecamatan Leles dengan ini menugaskan kepada :

NIP : 19770302 200701 2 007
Jabatan : Pelaksana Program Kesling
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama : LIA AMALIA, AMK
NIP : 19800112 200312 2 003
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Untuk melaksanakan tugas sebagai tenaga pengelola Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular, Terhitung Mulai Tanggal 01 Juli 2014 Sampai dengan dicabut kembali.

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Raya Lembang, No.125 Desa Lembang Kecamatan Leles
Nomor : 008/893/X/2013 K e p a d a Yth,
Lampiran : Para Kepala Desa
Perihal : Pemberitahuan(Penting) se-wilayah kerja Pkm Lembang
Kecamatan Leles
Di
Tempat
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakan Sinkronisasi data

peserta Jamkesmas di wilayah kerja Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kabupaten
Garut,maka dengan ini kami mohon bantuan Bapak Kepala Desa untuk menginformasikan
kepada peserta Jamkesmas yang ada diwilayah kerja Bapak,untuk yang sudah mempunyai
kartu Jamkesmas, apabila Berobat, membuat rujukan ke Puskesmas/Poned atau sarana
kesehatan lainnya (Pustu dan Poskesdes, polindes)agar membawa Kartu Jamkesmas
beserta Kartu Keluarga di Foto Copy Masing-masing rangkap 2(dua) lembar
Demikian atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Lembang,21 Oktober 2013


NIP. 19641022 198503 1 004
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Raya Lembang, No.125Lembang Kecamatan Leles
Nomor : 007/45/XI/PKM/2013 Kepada

Lampiran : Yth. Ketua Koperasi Warga Kesehatan
Perihal : Pemberitahuan Kabupaten Garut
Di
Tempat
Sehubungan Komisaris yang Lama dialih tugaska menjadi Pegawai Puskesmas

Limbangan, maka dengan ini kami menunjuk kembali sebagai penggantinya untuk
Komisaris Puskesmas Lembang yang baru yaitu :
Nama : H. Ano Muhammad Sadeli, AMK
NIP : 19680407 199103 1 007
Jabatan : Bendahara Umum
Demikian agar menjadi maklum.
Lembang, 19 Nopember 2013


NIP. 19641022 198503 1 004
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/038/2013 K e p a d a Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kab.Garut
Perihal : Amprahan Alkes, Meubeler Di
dan Ambulance Garut
Sehubungan telah selesainya pembanguna Relokasi Puskesmas Lembang dan PONED,

Tahun Anggaran 2012.
Bersama ini kami sampaikan kebutuhan Alat Kesehatan meubeler dan Ambulance yang
sangat dibutuhkan oleh Puskesmas Lembang dan PONED yang ada di Kecamatan Leles.
(terlampir ).
Demikian agar menjadi perhatian dan terima kasih.
Lembang,23 Januari 2013


NIP. 19640122 198503 1004
NO. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN
1
Mobil Ambulance Buah 2 1Untuk Poned, 1 Untuk Puskesmas(Pusling)
2
Tensi Buah 6 Puskesmas 1 bh, Pustu 2 bh, Polindes 2 bh, dan Poned 1 bh.
3
Stetoskop Buah 6 Puskesmas 1 bh, Pustu 2 bh, Polindes 2 bh, dan Poned 1 bh.
4
Timbangan Biasa Buah 6 Puskesmas 1 bh, Pustu 2 bh, Polindes 2 bh, dan Poned 1 bh.
5
Timbangan Bayi Buah 6 Puskesmas 1 bh, Pustu 2 bh, Polindes 2 bh, dan Poned 1 bh.
6
Oksigen Buah 2 Poned 1, Puskesmas 1
7
Ukuran Tinggi Badan Buah 6 Puskesmas 1 bh, Pustu 2 bh, Polindes 2 bh, dan Poned 1 bh.
8
Bidan Kit Buah 5 Untuk 5 Desa
9
Kursi Gigi dan Alkes Set 1 Puskesmas
10
Kursi Kerja Buah 20 Puskesmas dan PONED
11
Meja ½ biro Buah 20 Puskesmas dan PONED
12
Kursi Tunggu Buah 10 Puskesmas dan PONED
13
Lemari Arsip Buah 10 Puskesmas dan PONED
14
Lemari Instrumen Buah 10 Puskesmas dan PONED
15
Stalisator Uap Buah 2 Puskesmas dan PONED
16
Lemari Obat Buah 3 Puskesmas dan PONED
17
Lemari Alat Kes Buah 3 Puskesmas dan PONED
18
Kendaraan Roda 2(dua) Buah 2 Puskesmas dan PONED
19
Computer Buah 2 Puskesmas dan PONED


NIP. 19640122 198503 1 004
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/042/PKM/I/2013 K e p a d a Yth :

Perihal : PEMBERITAHUAN Di
G a r u t
Sehubungan telah selesainya pembangunan Rumah Dinas Medis di Puskesmas Lembang

Tahun Anggaran 2012.
Bersama ini kami sampaikan beberapa hal kekurangan yang belum selesai dalam
Pengerjaannya antara lain :
1. Pintu-pintu kamar dan jendela belum di Cat
2. Air bersih belum ada sama sekali
3. Seluruh bangunan baru dicat dasar saja,belum layak
4. Pemasangan Listrik hanya sambungan dari PLN saja,tiap kamar/ruangan tidak ada
sambungan untuk stop kontak dan tempat lampu
Demikian pemberitahuan dari kami agar menjadi perhatian dan terima kasih.


NIP. 19640122 198503 1
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Raya Lembang Desa Lembang Kecamatan Leles Kode Pos 44152
Nomor : 005/34/IX/2016 Lembang, 07 September 2016
Lampiran :- K e p a d a
Perihal : Pengajuan Kenaikan Gaji Berkala Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut.
di
G a r u t
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lembang, dengan ini
mengajukan kenaikan gaji berkala untuk pegawai dibawah ini :
NIP : 19740902 200701 1 007
Pangkat : Penata Muda III/a
Jabatan :Perawat
Demikian surat pengajuan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimanamestinya

Kepala Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/21/VI/2016 Lembang, 01 Juni 2016

Lampiran : - K e p a d a
Perihal : Pengajuan Kenaikan Pangkat Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Garut
di
G a r u t
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lembang, dengan ini mengajukan
pegawai sbb :
NIP/Tanggal Lahir : 19820207 201101 2 002
Pangkat : Penata Muda III/a
Jabatan :Perawat
Untuk dinaikan pangkatnya setingkat lebih tinggi, sehubungan pegawai tersebut diatas
menurut penilaian kami sudah memenuhi syarat untuk dinaikan pangkatnya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Raya Lembang, No. Lembang Kecamatan Leles
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. Fifanski Karmindos
Tempat Tgl, Lahir : Padang, 16 Desember 1986
NRPTT : 873.32.21.12.1.031
Jabatan : Dokter Fungsional
Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang mengikuti Proses Penerimaan Pendidikan
Dokter Spesialis ( PPDS ) FK UNPAD, sehingga tidak bisa melaksanakan tugas sebagaimana
mestinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar yang berkepentingan
menjadi maklum.
Garut, 06 Juli 2014

Yang Membuat Pernyataan
dr. Fifanski Karmindos

NRPTT. 873.32.21.12.1.031
PUSKESMAS LEMBANG
Lembang, 04 Pebruari 2013

Nomor : 005/049/I/PKM/2013 Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Camat Kecamatan Leles
Perihal : Data Pembangunan di
Tempat
Berdasarka surat dari Kecamatan Leles Nomor : 147/56-Kec/2013 tertanggal, 29

Januari 2013 perihal data Pembangunan/kegiatan.
Bersama ini kami sampaikan data tersebut (terlampir).
Demikian agar menjadi maklum atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19640122 198503 1 004
FORM 1
SURAT IZIN
Nomor : 005/46/II/PKM/2013

Nama : H. Harry Priatna, S.IP
NIP : 19640122 198503 1 004
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ida Nurida, Amd.Kep
NIP : 19690531 199203 2 006
Pangkat/Golongan : Penata III/c
Adalah benar-benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin, dan memberikan IZIN untuk
menjadi petugas Kesehatan haji tahun 2013 M/1434 H apabila yang bersangkutan dinyatakan
LULUS.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Garut, 12 Pebruari 2013

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Garut Atasan Langsung
drg. Iman Firmanullah, M.Si H. Harry Priatna, S.IP

NIP. 19611101 199011 1 001 NIP. 19640122 198503 1
004
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN RODAR

Nomor : 821/57/XI/PKM/2014

NIP : 19620404 198703 1 021
Jabatan : Kepala Puskesmas Lembang
Unit Kerja : Puseksmas Lembang
Sebagai pemegang kendaraan dinas operasional pada Dinas / Badan / UPTD
Jenis :
Merk :
Tahun Pembuatan :
Nomor Polisi :
Warna :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
Apabila terjadi mutasi, rotasi dan pensiun, maka kendaraan tersebut diatas tidak
diperuntukan ikut serta dalam mutasi, rotasi dan pensiun.
Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemegang Kendaraaan Dinas Lembang, 05 Nopember 2014

JOE FRAZIER Jajang, S.Sos., M.Si

Nip.19650604 198703 1 009 NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 005/19/PKM/2013

Nama : H. Harry Priatna, S.IP
NIP : 19640122 198503 1 004
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Lembang
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 02 Oktober 1981
Pendidika Terkahir : S.1 Farmasi UNIGA
Adalah benar-benar telah bekerja di unit kerja Puskesmas Lembang terhitung mulai tanggal,
01 Agustus 2006 sampai dengan sekarang, dan memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai Asisten Apoteker.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dijadika sebgai bahan pertimbangan.
Lembang, 22 Mei 2013

NIP. 19640122 198503 1 004
Nomor : 005/058/XI/PKM/2013 Lembang, 05 Nopember 2014

Lampiran :- Kepada
Perihal : Lomba Yel-yel PHBS Yth. Bapak/Ibu/Kepala Sekolah SD
................................................
Di
Tempat
Dalam rangka memeriahkan hari Kesehatan Nasional (HKN) ke 50, yang

mengusung tema “Sehat Bangsaku Sehat Negriku “, maka sehubungan dengan hal
tersebut panitia tingkat Kabupaten akan mengadakan perlombaan-perlombaan yang ada
hubugannya dengan kesehatan, untuk itu kami mengundang dan mengharapkan partisifasi
dari peserta didik bapak/ibu/sdr untuk mengikuti salahsatu dari kegiatan diatas, yaitu
perlombaan membuat yel-yel (Pola Hidup Bersih dan Sehat) PHBS untuk tingkat SD, yang
waktunya Insya Alloh akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Waktu : 08.00 s.d. Selesai
Jumlah Peserta : Minimal 5 Orang, maksimal 10 orang/grup
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyaknya terima kasih.

NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 005/062/XII/PKM/2014 Lembang, 02 Desember 2014

Lampiran :- Kepada
Perihal : Lomba Dai dan Membuat Poster Yth. Bapak/Ibu/Kepala Sekolah
SMPN Leles II
Di
Tempat
Dalam rangka memeriahkan hari Kesehatan Nasional (HKN) ke 50, yang

mengusung tema “Sehat Bangsaku Sehat Negriku “, maka sehubungan dengan hal
tersebut panitia tingkat Kabupaten Garut akan mengadakan perlombaan-perlombaan yang
ada hubugannya dengan kesehatan, untuk itu kami bermaksud mengundang kepada peserta
didik bapak atas nama Siti Cahyati yang duduk kelas VIII, untuk berpatisipasi mengikuti
perlombaan Dai PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat), yang waktunya Insya Alloh akan
dilaksanakan pada :
Hari :Kamis
Waktu : 08.00 s.d. Selesai
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyaknya terima kasih.

NIP. 19620404 198303 1 021
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/41/VII/PKM/2016 Lembang, 18 Juli 2016

Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Loka Karya Mini Yth. Bapak Kepala Desa Cipancar
di
Cipancar
Sehubungan akan diselenggarakannya Loka Karya Mini Puskesmas, dengan materi

yang akan disampaikan diantaranya Evaluasi hasil kegiatan Program Puskesmas sampai
dengan Bulan Juni 2016, maka dengan ini kami mengundang bapak untuk dapat hadir dalam
acara tersebut, adapun waktunya Insya Alloh akan kami laksanakan pada :
Hari :Kamis
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, maka kami harapkan kehadiran bapak
Demikian atas perhatinnya kami ucapkan banyak terima kasih.

Kepala Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 009
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/41/VII/PKM/2016 Lembang, 18 Juli 2016

Hal : Undangan Loka Karya Mini Ibu/Sdr Ketua Kader .........................
di
......................................

dengan Bulan Juni 2016, maka dengan ini kami mengundang ibu/sdr untuk dapat hadir
dalam acara tersebut, adapun waktunya Insya Alloh akan kami laksanakan pada :
Hari :Kamis
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, maka kami harapkan kehadiran ibu/sdr

Kepala Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1 021
omor : 005/41/VI/PKM/2016 Lembang, 18 Juli 2016
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Loka Karya Mini Yth. Kepala Desa Lembang
di
Lembang

dengan Bulan Juni 2016, maka dengan ini kami mengundang bapak untuk dapat hadir dalam
acara tersebut, adapun waktunya Insya Alloh akan kami laksanakan pada :
Hari :Kamis
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, maka kami harapkan kehadiran bapak

NIP. 19620404 198303 1 021
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bidang Promkes
2. A r s i p
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
No. 821/004/I/PKM/2013

Nama : Harry Priatna, S.IP
NIP : 19640122 198503 1 004
Menugaskan kepada :
1. N a m a :Juanda
NIP : 19650604 198703 1 009
Jabatan : Kepala Tata Usaha
2. N a m a : Tuti Purwaningsih
NIP : 16941210 199203 2 001
Jabatan : Staf
Untumk melaksanakan perjalanan Dinas dalam rangka Pendistribusian Kartu Jamkesmas dar Puskesmas
Lembang ke Desa Dano pada tanggal 28 Januari 2013, dan selesai menjalanakan perjalanan dinas agar
poenyampaikan hadil laporan perjalanan kepada Kepala Puskesmas.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Garut, 25 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas
Lembang

NIP. 19640122 198503 1 0
Nomor : 005/34/V/PKM/2016 Lembang, 31 Mei 2016

Lampiran : 1 Lembar Kepada
Perihal : Rekomendasi Tenaga Bidan Sukwan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Garut
Melalui Bidang RKK Dinas
Kesehatan
Kabupaten Garut.
di
G a r u t
Bedasarkan surat lamaran kerja dari :
Nama : Ayuningtyas, Amd.Keb
Tempat Tgl, Lahir : Garut, 29 Nopember 1992
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Alamat : Kp. Cilame Rt.02 Rw.04 Desa Jangkurang
Kecamatan Leles Kab. Garut.
Pada dasarnya kami merekomendasikan dan bersedia menerima orang tersebut

diatas untuk diangkat sebagai tenaga sukwan di Puskesmas Lembang.
Demikian rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagimana

mestinya.
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Lembang


NIP. 19620404 198303 1 021
drg. Iman Firmanullah, M.Si
NIP. 19611101 199011 1 001
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 821/48/X/PKM/2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles,

Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Yani Juhaeani, Amd.Keb

Tempat Tgl, Lahir : Garut, 20 Oktober 1989
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Alamat : Kp.Karang Tengah Rt.03 Rw.01 Desa Karang
Tengah Kecamata Kadungora Kab. Garut
Pegawai tersebut diatas benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga
Sukwan di Puskesmas Lembang, terhitung mulai tanggal, 17 Nopember 2011 s/d Sekarang
(SK Terlampir).
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lembang, 13 Oktober 2014


NIP. 19620404 198303 1 021
NIP. 19611101 199011 1 001

PUSKESMAS LEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 821/49/X/PKM/2014

Nama : Tita Setiawati, Amd.Keb

Tempat Tgl, Lahir : Garut, 21 Juni 1989
Pendidikan : Diploma III Akademi Kebidanan
Alamat : Kp. Hegarmanah Rt.01 Rw.04 Desa Dano
Kecamata Leles Kab. Garut
Sukwan di Puskesmas Lembang, terhitung mulai tanggal, 17 Nopember 2011 s/d Sekarang
(SK Terlampir).
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19620404 198303 1 021
NIP. 19611101 199011 1 001
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nama : Tita Setiawati

Tempat Tgl, Lahir : Garut, 16 Mei 1990
Pendidikan : Diploma IV Bidan Pendidik
Sukwan di Puskesmas Lembang, terhitung mulai tanggal, 03 Nopember 2011 s/d Sekarang.
Adapun menurut penilian kami ternaga tersebut sebagaiman terlampir
Demikian untuk dijadikan bahan pertimbangan
Lembang, 14 Maret 2016


NIP. 19620404 198303 1 021
NIP. 19611101 199011 1 001
Nomor : 005/32/V/PKM/2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Garut
H a l : Izin Melajutkan Pendidikan di
Garut
NIP : 19620404 198303 1 021

Pangkat Gol/Ruang : Pembina Madya
Dengan ini mengizikan kepada pegawai dibawah ini :

NIP : 19690531 199203 2 006
Pangkat Gol/Ruang : Pembina Madya
Jabatan : Kepala Bp. Umum
Untuk melanjutkan pendidikan Profesi Ners di Universitas Galuh Ciamis.
Demikian surat izin ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lembang, 09 Mei 2016

drg Iman Firmanullah, M.Si NIP. 19620404 198303 1 021
NIP. 19611101 199011 1 001

PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/42/VIII/PKM/2014 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Garut
Perihal : Izin Melajutkan Pendidikan di
Garut
NIP :19620404 198303 1 021
Dengan ini mengizikan kepada pegawai dibawah :
Nama : Sriyanti Astuti Dewi, Amd.Keb

NIP : 19780121 200012 2 003
Jabatan : Bidan KIA
Untuk melanjutkan pendidikan D4 Kebidanan di POLTEKES BPH Cirebon.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
Lembang, 22 Agustus 2014

drg. Iman Firmanullah, M.Si NIP. 19620404 198303 1 021
NIP. 19611101 199011 1 001
Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
di
T emp a t
Yang bertandatangan dibawah ini saya pemegang kendaraan Roda 2(dua) yaitu :
Pemegang : H HARRY PRIATNA,SIP
Nama Pemilik : Dinas Kesehatan Kab.Garut
Merek : SUZUKI/EN 125 ( THUNDER)
Type : EN 125 ( THUNDER)
Jenis : Sepeda Motor
Model : Sepeda Motor
Isi Selinder : 125 cc
Nomor Rangka : KHSEN125A6J344622
Nomor Mesin : 2405ID345311
Nomor BPKB : E4354541 H(12:01:32-04-2014# Z 2376 E
SUZUKI EN 125 cc.
Memohon untuk dipinjamkan sementara kendaraan tersebut diatas selama belum ada penggantinya
dari Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Garut.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Garut, 18 Juni 2014

Plt Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut Pemohon,
Dr H TENNI SEWARA RIFAI,M.Kes H HARRY PRIATNA,SIP
NIP.19610117198902 1 004 NIP. 196540122 198503 1 004

1. Kepala Urusan Umum dan Kepegawaian Dinkes Kab.Garut

PUSKESMAS LEMBANG
SURAT PENGATAR
NO. 01/36/VII/PKM/2013
NO URAIAN KETERANGAN
1 Permintaan data jumlah siswa SD/MI,SMP/MTS 1(Satu) berkas
dan SMA/SMK/MA. Tahun Ajaran 2013/2014 di
Wilayah kerja Puskesmas Lembang Kec.Leles
Yang Menerima, Lembang, 31 Agustus 2013

Kepala Puskesma Lembang
____________________ H. Harry Priatna, S.IP

NIP. 19640122 198503 1 004
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT PENGATAR
NO. 01/36/VII/PKM/2013
NO URAIAN KETERANGAN
1 Permintaan data jumlah siswa SD/MI,SMP/MTS 1(Satu) berkas
dan SMA/SMK/MA. Tahun Ajaran 2013/2014 di
Wilayah kerja Puskesmas Lembang Kec.Leles
Yang Menerima, Lembang, 31 Agustus 2013

Kepala Puskesma Lembang
____________________ H. Harry Priatna, S.IP
NIP. 19640122 198503 1 004
Jl. Raya Lembang, No. 893 Lembang Kecamatan Leles
Nomor : 821/45/XII/PKM/2013 Kepada Yth :

Lampiran : --------- Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pemberitahuan Kabupaten Garut
Di
Garut
Bersama ini kami sampaikan daftar Pegawai Puskesmas Lembang nama-nama yang tercantum di
bawah ini sbb :
NO NAMA/ NIP PANGKAT Jabatan Jabatan Tambahan
1. Ida Nurida, Amd.Kep Penata Tk.I III/d Kepala BP. Umum Pengelola Program Imunisasi
NIP.19690531 199603 2 006
2. AISYAH, Amd.Kep Pengatur TK.I II/d Perawat Fungsional Pengelola Program Kesling
NIP.19770322 200701 2 007
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

NIP. 19640122 198503 1 004

1. Kepala Bidang P2
2. Kepala Bidang Kesehatan Lingkungan
3. A r s i p
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Raya Lembang, No. 893 Lembang Kecamatan Leles
Nomor : 821/893/XI/PKM/2013 Kepada Yth :

Lampiran : --------- Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Alih Tugas Kabupaten Garut
Di
Garut
Dalam rangka untuk penyegaran para Pegawai di lingkungan Puskesmas Lembang, maka dengan
ini Kami mengusulkan nama-nama yang tercantum di bawah ini sbb :
NO NAMA/ NIP PANGKAT L A M A B A R U
1. NENG HENI HENDRAWATI,AMKEB PENATA BIDAN DESA BIDAN FUNGSIONAL PKM

NIP.19721225 199202 2 001 III/C LEMBANG
2. TITI PATIMAH
TMP LAHIR : GARUT SUKWAN STAF KIA PELAKSANA BIDAN DESA
TGL LAHIR : 4 APRIL 1989 LEMBANG
Demikian surat usulan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

NIP. 19640122 198503 1 004
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
NO.821/31/VIII/PKM/2013
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles, menugaskan kepada nama-nama yang tercantum di
bawah ini sbb :
NO NAMA/ NIP PANGKAT JABATAN
1. POPON KARMILAH,AMD KEB PENATA,III/C BIKOR PKM

NIP.19700411199003 2 002 LEMBANG
2. TUTI PURWANINGSIH,AMK PENATA,III/C STAF BP PKM

NIP.19641210 199203 2 001 LEMBANG
IMASARI STAF TU PKM

3. NIP.196803051991032010 PENATA,III/C LEMBANG
4. PENATA,III/C
5. PEN.MUDA
TK I,IIIB
Surat tugas ini berlaku terhitung mulai tanggal : 02 September 2013
Demikian surat tugas ini dibuat, agar di laksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Pada tanggal : 20 Agustus
2013

NIP. 19640122 198503 1
\
Kandang Mukti, 30 Maret 2016
Kepada Yth :
Bapak Kepala Puskesmas Lembang
Di
Tempat
Dengan hormat
Nama : NENG ANGGUN REZA ANF, SST
Tempat, Tgl.Lahir : Garut, 16 Mei 1990
Pendidikan terkahir : D 4 Kebidanan
Jabatan :Bidan
Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Puskesmas Lembang ke Puskesmas
Cimaragas.
Adapun sebagai bahan pertimbangan bapak saya sampaikan alasan dan Tujuan kepindahan tersebut
sbb :
1. Untuk medekatkan jangkauan Tempat bekerja saya dengan tempat bekerja suami.
2. Untuk menambah wawasan dan pengalaman saya sebagai Tenaga Bidan
Demikian surat permohonan ini saya buat, dan atas terkabulnya permohonan ini sebelumnya
saya ucapkan terima kasih.
P e m o h o n,
NENG ANGGUN REZA ANF, SST

Jl. Raya Lembang Lembang Kecamatan Leles
Nomor : 007/11/III/PKM/2016 Lembang, 30 Maret 2016

Perihal : Rekomendasi Pindah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
a.n.Neng Anggun Reza Anf, SST di
Garut
Menindaklanjuti surat permohonan pindah kerja, tertanggal 30 Maret 2016 dari

pegawai dibawah ini :
Nama : Neng Anggun Reza Anf, SST
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 16 Mei 1990
Pendidikan terakhir : D IV Kebidanan
Jabatan :Bidan
Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan menyetujui yang bersangkutan untuk
pindah ke Puskesmas yang dimaksud dalam surat permohonannya.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

NIP. 19620404 198303 021
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Raya Lembang, No.125 Lembang Kecamatan Leles
Nomor : 821/32/PKM/VIII/2013 K e p a d a Yth :

G a r u t
Sehubungan telah terjadinya pengrusakan Bangunan Gedung PONED Puskesmas Lembang

Kecamatan Leles Kabupaten Garut ,pada hari Rabu malam Kamis tanggal 28 Agustus 2013
sekitar jam.23.25 yang mengakibatkan kerusakan(pecah) pada Jendela kaca samping
sebelah kiri sebanyak 8 (delapan) buah.


NIP. 19640122 198503 1 004

1. Ibu Camat Kecamatan L e l e s
2. Bapak Kapolsek Leles Kecamatan Leles
3. A r s i

PUSKESMAS LEMBANG
SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 005/32/IX/PKM/2013
1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : H. Harry Priatna, S.IP
b. NIP : 19640122 198503 1 004
c. Jabatan : Kepala Puskesmas Lembang
d. Agama : Islam
e. Alamat Rumah : Perum Amerta V no. 12 Cipanas Garut
Sebagai atasan dari pegawai dibawah ini :
a. Nama : Yullya Putri Septiani, Amd.Keb
b. NIP : -
c. Jabatan : Bidan
d. Agama : Islam
e. Alamat Rumah : Perum BGP Blok A6 No.3 Rt.04/10 Desa Galeuhpakuwon
Kec. Bl. Limbangan
2. Dengan ini menyatakan setuju bahwa pegawai saya tersebut diatas untuk menikah
dengan :
a. Nama : Iman Syahrul Fauzi, SH
b. Pekerjaan : Polri
c. NRP : 87020224
d. Pangkat : Briptu
e. Jabatan : Ba Bit Pam OBVIT
f. Kesatuan : Polda Jabar
g. Agama : Islam
h. Alamat Rumah : Kp. Pasir Pogor Rt.06 Rw.10 Desa Cikuya Kec.
Cicalengka
Kab.Bandung.
3. Perkawinan akan dilaksanakan di KUA Kec. Bl. Limbangan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan.

Mengetahu dan Menyetujui

NIP. 19640122 19850
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Lembang Lembang Kecamatan Leles
Nomor : 005/51/VIII/PKM/2016 Kepada
Lampiran : 1 Lembar Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Jadwal Pelaksanaan BIAS ………………………….
di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakannya Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), dan
sasarannya adalah siswa-siswi Kls I dengan jenis Vaksin yang akan diberikan Campak,
maka dengan ini kami sampaikan jadwal kegiatan pelaksanaan tersebut. (Jadwal
Pelaksanaan Terlampir).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19620404 198303 1 021
Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Camat Kecamatan Leles
2. Kepala UPTD Dina Pendidikan Kec. Leles
3. Arsip
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005/59/XI/PKM/2014 Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Jadwal Pelaksanaan Penjaringan Katarak ...........................................
di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakannya Penjaringan Penyakit mata katarak dilingkungan
peserta didik bapak/ibu/sdr pimpin, yang Insya Alloh waktunya akan dilaksanakan pada :
Hari : Se n i n
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Lembang, 24 Nopember 2014

NIP. 19620404 198303 0 21
SURAT PERJANJIAN

1. N a m a : Popon Karmila, Amd.Keb
Tempat, Tgl Lahir : Kuningan, 11 April 1970
Agama :Islam
Alamat : Kp. Cilame Rt.03 Rt.04 Desa Jangkurang Kec.Leles
Selanjutnya disebut pihak pertama
2. N a m a : Tanti Oktavia, S.Si
Tempat, Tgl Lahir : Garut, 24 Oktober 1981
Agama :Islam
Alamat : Kp. Kp. Lekor Rt.05 Rw.02 Desa Lembang Kec. Leles
Selanjutnya disebut pihak ke 2
Pasal I
Bahwa antar pihak pertama dan kedua teleh sepakat mengasdakan kerjasama dalam hal penaggung
jawab Toko Obat.
Pasal II
Bahwa sebagaiman tersebut pada pasal I pihak ke 2 mendapat gaji sebesar Rp. 250.000,- (Dua
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Setiap Bulan, dengan ketentuan pihak ke 2 hadir ke Toko Obat 1
Kali.
Pasal III
Bahwa setiap hari raya mendapatkan THR setiap tahunnya.
Pasal IV
Bahwa hak-hak tersebut pada perjangjian ini akan menjadi gugur/tidfak sah apabila pihak yang
bersangkutan mengundurkan diri atau melakukan pelanggaran Toko Obat.
Dibuat di Garut
Tanggal, 19 Oktober 2013
Pihak Ke I Pihak Ke II
Popon Karmila, Amd.Keb Tanti Oktavia, S.Si


PUSKESMAS LEMBANG

Nomor : 800/21/V/PKM/2016

NIP : 19620404 198303 1 021
Nama : Nurillah Agustyani, Amd.Keb
Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 21 Agustus 1988
Jabatan : Bidan PTT
Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga Bidan PTT di Puskesmas Lembang, Terhitung Mulai
Tanggal, 01 Januri 2013 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Garut, 25 Mei 2016


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 041/PKM/X/2013
Kode dan Nama Satuan Kerja : ( 029427 ) Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Kode dan Nama Kegiatan : ( 2093 ) Bantuan Operasional Kesehatan
Yang bertandatangan dibawah ini, saya selaku : Kepala Puskesmas Lembang, menyatakan bahwa
saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam penyusunan standar Biaya
Masukan Kegiatan Bantuan Operasional Puskesmas sebagaimana POA terlampir, diluar standar
Biaya yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan, Perhitungan satuan Biaya tersebut telah dilakukan
secara proforsional, efesien, efektif, transparan dan dapat di pertanggungjawabkan.

H. Harry Priatna, SIP

NIP. 19640122 198503 1 004
PUSKESMAS LEMBANG
Garut, 31 Oktober 2013
Nomor : 800/41/X/PKM/2013 Kepada Yth

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Perpanjangan Kontrak Kabupaten Garut
Tenaga PTT Provinsi Melalui :
Kepala Sub Bagian Umum
Di
Tempat
Membalas surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Nomor : 800/Diskes
tanggal, 29 Oktober 2013 perihal perpanjangan Dokter, Dokter Gigi dan Bidan Pegawai
Tidak Tetap (PTT) Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2013, dengan ini kami
mengusulkan tenaga PTT Provinsi yang ada di Wilayah Kerja Puskesmas Lembang
sebanyak 4 orang untuk diangkat kembali sebagai tenaga PTT Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2014 (daftar telampir).
Demikian agar menjadi maklum, terima kasih
H. Harry Priatna, SIP

NIP. 19640122 198503 1 004
APOTEK PRIBUMI
Jalan Pembangunan No. 225 Garut
Apoteker : Rini Sripuspasari, S.Si., Apt


Nama : Rini Sripuspasari, S.Si., Apt
Tempat, Tgl Lahir : Garut, 03 Maret 1987
Pendidikan Terakhir : Apoteker
Jabatan : Apoteker Apotek Pribumi
Tempat, Tgl Lahir : Garut, 02 Oktober 1981
Pendidikan Terakhir : S1 Farmasi
Jabatan : Asisten Apoteker Apotek Pribumi
Orang tersebut diatas Sampai saat ini masih melaksanakan tugas sebagai tenaga asisten Apoteker di
Apotek Pribumi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Garut, 07 Januari 2016

Apoteker Apotek Pribumi
Rini Sripuspasari, S.Si., Apt

PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Raya Lembang Desa Lembang Kec.Leles
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lembang menerangkan bahwa
Nama : Tita Setiawati, Am.Keb
Tempat, Tgl Lahir : Garut, 21 juni 1989
Pendidikan : Diploma III Bidan
Jabatan : Bidan
Selama menjalankan tugas di UPTD Puskesmas Lembang, yang bersangkutan telah menjalankan
tugas pekerjaan sebagai berikut.
a. Kesetiaan : Baik / Sedang / Kurang *)
b. Prestasi Kerja : Baik / Sedang / Kurang *)
c. Tanggung Jawab : Baik / Sedang / Kurang *)
d. Ketaatan : Baik / Sedang / Kurang *)
e. Kejujuran : Baik / Sedang / Kurang *)
f. Kerjasama : Baik / Sedang / Kurang *)
g. Prakarsa : Baik / Sedang / Kurang *)
Selanjutnya tenaga tersebut dapat diajukan / tidak dapat diajukan *) dibutuhkan, untuk mengikuti
formasi Bidan PTT daerah terpencil pada tahun anggaran 2016.
Demikian untuk dijadikan sebagai pertimbangan.
Garut, 14 Maret 2016


NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT JAMINAN RAWAT JALAN

Nomor : ____/____/PKM/20
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………….
No. Jamkesmas : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Tindakan : ………………………………………….
Dengan Harga : ………………………………………….
Dana tersebut dibebankan pada anggaran Jamkesmas 2013 sebesar Rp. …………………………
Garut, ………………….20
Pasien Yang Melakukan Tindakan
__________________ ______________________
NIP.

NIP. 19640122 1980503 1 004

PUSKESMAS LEMBANG
SURAT JAMINAN RAWAT JALAN

Nomor : ____/____/PKM/20
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………….
No. Jamkesmas : ………………………….
Alamat : ………………………….
Tindakan : ………………………….
Dengan Harga : ………………………….
Dana tersebut dibebankan pada anggaran Jamkesmas 2013 sebesar Rp. …………………………
Garut, ………………….20
Pasien Yang Melakukan Tindakan
____________________ ______________________
NIP.

NIP. 19640122 1980503 1 004
SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH DARAT

Nama :EMOR
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Lekor Rt.05 Rw.02 Desa Lembang Kec. Leles
Selanjutnya disebut Pihak ke I ( Satu )
Nama : NENG HENI HENDRAWATI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Lekor Rt.05 Rw.02 Desa Lembang Kec. Leles
Selanjutnya disebut Pihak ke II ( Dua )
1. Pihak ke I (Satu) telah menjual sibidang tanah Darat kepada pihak ke II (Dua) seluas 265,22 M2
(18,90 Tumbak) dengan harga Rp. 1.700.000,- / Tumbak x 18,90 Tumbak = Rp. 32.130.000,- (Tiga
Puluh Dua Juta Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah) adapun lokasi Tanah Darat tersebut di Kp. Lekor
Rt.05 Rw.02 Desa Lembang Kec. Leles Kab. Garut dengan batas-batas sebagai berikut :
- Barat : Tanah Milik Bapak Emor
- Timur : Tanah Milik Hj. Euis
- Utara : Neng Heni Hendrawati
- Selatan : Selokan
2. Pihak ke II (Dua) telah menyepakati jual beli tanah tersebut diatas dengan harga dan lokasi serta
luas tanah sebagaimana tersebut diatas dengan disaksikan oleh para saksi dari kedua belah pihak.
Demikian surat perjanjian jual beli tanah darat ini dibuat dalam keadaan sehat dan tidak ada unsur paksaan
dari pahak manapun juga.
Pihak ke II (Dua) Pihak ke I (Satu)
NENG HENI HENDRAWATI E M O R
Saksi – Saksi
1. Agus 1 …………………
2. Yani 2 ……………………
3. Siti Aminah 3…………………..
4. Deni Rusdani 4…………………….
5. Endang 5. …………………
Mengetahui
Kepala Desa Lembang
IMAMUDI

PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 005 Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Rekomendasi Ketua Yayasan STIKes Karsa Husada Garut
Di
Tempat
Assalamu Alaikum Wr.Wb

Berdasarkan surat dari ketua STIKes Karsa Husada Garut, No. 126/STIKes KHG-AK/BVIII/2013, perihal
permohonan Rekomendasi Izin Kegiatan praktek klinik kebidanan III (PKK III, pada prinsipnya kami
memberikan rekomendasi untuk perizinan kepada nama Gita dan Yuli Meilani untuk melaksanakan
kegiatan praktek di bidan praktek mandiri (BPM) di Wilayah kerja Puskesmas Lembang, atas nama Gita
Agustiani dan Yuli Meilani.
PUSKESMAS LEMBANG
SURAT TUGAS
Kepala Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kabupaten Garut, dengan ini menugaskan Kepada :
Pangkat Jabatan
No. Nama N I P
Ruang/Golongan
1. Popon Karmila, Amd.Keb 19700411 199003 2 002 Penata III/c Bidan Koordinator
2. Tuti Purwaningsih, AMK 19641210 199603 2 001 Penata III/c Ka Pustu
3. Wulan Nurfatimah,S.Kep 19820207 201101 2 002 Penata muda,III/a Promkes
Untuk mengikuti Seminar Pembelajaran Organisasi Puskesmas dgn Pendekatan Leadership and Managerial
Capacity Building (LMCB) bagi Puskesmas paska pendampingan tahun 2013 dalam menunjang akselerasi
peningkatan program Kesehatan Ibu dan Bayi baru Lahir di Kabupaten Garut , yang waktunya dilaksanakan
pada :
Hari :Kamis
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Graha Intan Balarea
Jl. Raya Patriot Tarogong Garut.

NIP. 19640122 198503 1 004
Nomor : 005/45/IX/PKM/2016 Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah SDN
Perihal : Pelaksanaan Penjaringan UKS ….................................
di
Tempat
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan ini kami beritahukan bahwa pada Bulan September 2016, kami akan
melaksanakan Penjaringan UKS (Pemeriksaan Fisik) kepada peserta didik Kelas I di
Sekolah yang bapak/ibu/sdr pimpin, adapun hari dan waktunya akan dilaksanakan setiap
hari kerja.
Mengingat sangat pentingnya kegiatan tersebut, maka kami mohon bantuan dan
kerjasamanya untuk memberikan waktu kepada kami dan menyiapkan seluruh sasaran
peserta didiknya agar mendapatkan pemeriksaan dan tidak ada yang terlewat.
Demikian atas perhatian kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19620404 198303 1 021
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 008/08/II/2014
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : REKOMENDASI
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Di
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lembang menerangkan bahwa :

Nama : Yeni Andayani
Tempat Tgl, Lahir : Cirebon, 27 Juli 1972
Pendidikan : SMEA
Jabatan : Tenaga Administrasi
Yang sampai saat ini masih bekerja di Puskesmas Lembang sebagai tenaga Tenaga
Administrasi, dan tenaganya sangat dibutuhkan.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19640122 1980503 1 004
SUSUNAN ACARA LOKAKARYA MINI PUSKESMAS
TANGGAL : 10 SEPTEMBER 2016
1. PEMBUKAAN
2. SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS
3. SAMBUTAN CAMAT KEC.LELES ATAU YANG MEWAKILI
4. PENYAJIAN MATERI :
A. PROGRAM DARI KECAMATAN
B. H.ANO MUHAMAD SADELI, AMK
C. IDA NURIDA, AMK
D. WULAN NURFATIMAH, S.KEP
E. POPON KARMILA, AMD.KEB
F. INTIHA
5. DO’A
6. TUTUP
PANITIA,
PUSKESMAS LEMBANG

Nomor : 005/12/III/2014 K e p a d a
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Bantuan Poskesdes di
G a r u t
Memperhatikan proposal dari Pemerintah Desa Kandangmukti perihal Permohonan

Bantuan Poskesdes di Wilayah kerja UPTD Puskesmas lembang Kecamatan Leles, kami
selaku UPTD Wilayah Kecamatan Leles telah melaksanakan verifikaasi baik secara teknis
dan administrasi kepada Pemerintah Desa kandangmukti.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami menyatakan bahwa
permohonan/proposal Bantuan Dana untuk pembangunan Poskesdes untuk dapat
direalisasikan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

NIP. 19640122 198503 1 004

PUSKESMAS LEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 007/56/X/PKM/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Barang Inventaris Puskesmas, dengan ini
menerangkan bahwa kendaraan dibawah ini :
Merk : Yamaha
Type : 3SO VEGA R 110 CC
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan/Perakita : 2007 / 2007
Warna KB : Hitam
Isi Selindar : 110 cc
Nomer Rangka/NIK : MH33S00027K226615
Nomor Mesin : 3SO224900
Nomor BPKB : E 6253797 H
Kendaraan tersebut diatas adalah benar-benar milik Dinas Kesehatan Kab. Garut, dan
mohon bantuannya kepada yang berwenang untuk bisa diperpanjang masa berlaku STNK nya.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Garut, 29 Oktober 2014

Pengurus Barang
J u a n d a
NIP. 19650604 198703
PUSKESMAS LEMBANG
Nomor : 821/32/PKM/III/2014 K e p a d a Yth :

Lampiran :- Direktur Campaka Putra
Jln.Simpang Lekor
Tempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa untuk kebutuhan kantor Puskesmas Lembang hanya
berupa Foto Copy Saja.Diluar itu tidak diperkenan untuk diberikan kecuali ada ijin atau
Persetujuan Kepala Puskesmas.
Untuk Memfoto Copy berkas,harus ada surat amprahan persetujuan dari Kepala
Puskesmas atau Kepala Tata Usaha,di luar itu Puskesmas tidak bertanggung jawab atas
semua yang diluar aturan.
Pemberitahuan ini berlaku mulai tanggal : 17 Maret 2014


NIP. 19640122 198503 1 004

1. Semua Pegawai Puskesmas,Pustu dan Poskesdes di Lembang
2. A r s i p
SKPD DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamasi No.7 Telepon & Fax (0262)232670/2246426 Trg 44151
http://www.diskesgarut
Lampira D.IX : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 13 TAHUN 2006
TANGGAL : 15 Mei 2006
SURAT PERNYATAAN PENGAJUN SPP-UP

Nomor : 900 /SPP-UP/Diskes/2016
Sehuhubungan dengan Surat Perintah Membayar Uang Persediaan (SPM-UP) Nomor : 900/
/Diskes/2016 tanggal, Juli 2016 yang kami ajukan sebesar Rp. 2.635.000,- (Dua Juta Enam
Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah) Untuk Keperluan Biaya Operasional dan Pemeliharaan
Puskesmas Lembang pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2016, dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SOPD.
2. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
Pembayaran Langsung (LS).
Garut, Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
NIP. 19620404 198303 1 021

PUSKESMAS LEMBANG
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEPALA PUSKESMAS LEMBANG KECAMATAN LELES
DAN
PARA PEMEGANG PROGRAM DI PUSKESMAS LEMBANG
TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM YANG DIBIAYAI OLEH BOK TAHUN 2014
NO : 900 / 01 / III/PKM/2014
Pada hari ini,senin tanggal sepuluh,bulan Maret tahun Dua Ribu Empat Belas,bertempat di Puskesmas
Lembang Kecamatan Leles,yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H Harry Priatna,selaku kepala Puskesmas Lembang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut untuk dan atas nama Puskesmas Lembang,berkedudukan di jalan Raya Lembang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. H Ano M Sadeli,AMK,selaku Pemegang Program,dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut untuk dan atas nama Pemegang Program Pengendalian Penyakit di Puskesmas
Lembang,berkedudukan di Jln. Raya Lembang,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Perjanjian kerjasama antara Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan BOK Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut dan Kepala Puskesmas Lembang Tentang Pelaksanaan BOK Tahun 2014
No.900/1660/Diskes
2. Hasil Stafmeeting para pemegang Program pada tanggal 10 Maret 2014
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang disebut PARA PIHAK secara
bersama-sama bersepakat melakukan perjanjian Kerjasama Pelaksanaan BOK yang dituangkan dalam
pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memperlancar penyaluran Dana BOK dari Puskesmas
Lembang ke para pemegang masing-masing Program
2. Tujuan Perjanjian kerjasama ini agar penyaluran dana BOK dari Puskesmas Lembang ke para
pemegang Program untuk masyarakat dapat dilakukan tepat sasaran,tepat waktu dan tepat jumlah
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Perjanjian kerjasama ini meliputi :
1. Penyaluran Dana BOK dari Bendahara ke Para Pemegang Program di Puskesmas Lembang
2. Pelaksanaan dan Penggunaan Dana BOK oleh Para Pemegang Program di Puskesmas
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan Kegiatan BOK berlaku selama satu Tahun anggaran 2014 dan Dana BOK dapat dimanfaatkan
1(satu) tahun anggaran mulai Januari sampai dengan 31 Desember 2014
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
A. PIHAK PERTAMA mempunyai Hak dan Kewajiban :
1. Memberikan dan Menolak usulan permintaan dana BOK Program yang diusulkan oleh PIHAK
KEDUA
2. Menyalurkan Dana BOK Puskesmas sesuai dengan permintaan PIHAK KEDUA
3. Mengawasi Penggunaan Dana BOK
4. Menerima Laporan tertulis dan SPJ Pelaksanaan Kegiatan pengguna Dana BOK yang disalurkan
oleh PIHAK PERTAMA
B. PIHAK KEDUA Mempunyai Hak dan Kewajiban :

1. Menyusun Rencana BOK Program dalam POA
2. Meminta dana BOK kepada PIHAK PERTAMA Dengan melengkapi persyaratan yang berlaku
3. Melaksanakan Kegiatan BOK sesuai dengan POA Program Masing-masing
4. Mempertanggung Jawabkan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK PERTAMA
5. Mengarsipkan dokumen pertanggung jawaban SPJ keuangan Program dari dana BOK
Pasal 5
PENYALURAN DANA
1. Dalam rangka menunjang pembiayaan pelayanan kesehatan diluar gedung yang bersifat Promotif
dan Preventif,PIHAK PERTAMA menyalurkan dana berdasarkan usulan dari masing-masing
Program
2. Penyaluran Dana tersebut digunakan untuk upaya Kesehatan dan Manajemen Puskesmas yang
disalurkan secara bertahap ke masing-masing Pemegang Program
3. Untuk penyaluran dana tahap pertama dibayarkan sebesar dana sesuai dengan yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA
4. Untuk penyaluran tahap berikutnya dicairkan sesuai usulan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
dengan menyerahkan laporan Pelaksanaan Kegiatan tahap sebelumnya berupa Realisasi Keuangan
dan SPJ,Visum dan dokumen Pertanggungjawaban
5. Apabila PIHAK KEDUA sampai dengan akhir tahun anggaran tidak dapat
mempertanggungjawabkan/menggunakan dana yang disalurkan oleh PIHAK PERTAMA,maka
sisa dana harus disetorkan ke Kas Negara melalui Bendahara BOK selambat-lambatnya tanggal 20
Desember 2014
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penggunaan dana yang disalurkan oleh PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK KEDUA dalam mengunakan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengacu
pada ketentuan yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan dan Puskesmas Lembang
3. Dokumen Asli & Copy(1) pertanggungjawaban keuangnan dan SPJ disimpan oleh PIHAK
PERTAMA untuk disampaikan kepada PPK Tugas Pembantuan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut dan copynya(2) disimpan oleh PIHAK KEDUA
Pasal 7
FORCE MAJEURE
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari Hak dan Kewajiban dari Perjanjian
Kerjasama ini apabila terjadi FORCE MAJEURE.
2. FORCE MAJEURE sebagaimana dimaksud pada ayat (1),meliputi keadaan-keadaan sebagai
berikut :
a. Bencana alam seperti Banjir , kebakaran,gempabumi,longsor dan kejadian-
kejadian lain di luar kemampuan manusia
b. Huru-hara,seperti kerusuhan social,perang dan kejadian lain yang
ditimbulkan oleh manusia namun berada diluar kemampuan PARA PIHAK
untuk mengatasinya
c. Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami Force Majeure,maka PIHAK
KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK
PERTAMA secara tertulis paling lambat 3 x 24 jam sejak terjadinya
ketidakmampuan dalam melaksanakan kewajibannya,diketahui oleh Pejabat
yang berwenang.Apabil tidak diberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA,maka FORCE MAJEURE dianggap tidak pernah terjadi.
Pasal 8
SANGSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak menyampaikan Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban akan
dikenakan Penundaan penyaluran dana untuk kegiatan Program Kesehatan diluar Gedung berupa
Pelayanan Kesehatan Promotif dan Preventif
Pasal 9
PENUTUP
1. Hal lain dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh
PARA PIHAK yang merupakan bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai ADDENDUM dan
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini,serta mengikat PARA
PIHAK
2. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 1(satu).masing masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan Hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
H HARRY PRIATNA H ANO M SADELI,AMK

NIP.196401221985031004 NIP.196904071991031007
PUSKESMAS LEMBANG
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEMBANG

NO : 900 / 02 / III/PKM/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PROGRAM DI PUSKESMAS
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN( BOK ) TINGKAT PUSKESMAS
PADA PUSKESMAS LEMBANG TAHUN ANGGARAN 2014
Memperhatikan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan No 01 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional
Kesehatan Berita Negara Tahun 2014 Nomor 120
2. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun 2014 Nomor : SP DIPA – 024.03.029427/2014
3. Surat Kepetusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Nomor 900/1636/Diskes Tanggal 06
Februari 2014 Tentang Pembentukan Tim Pengelola Program BOK Tingkat Puskesmas
MEMUTUSKAN
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN TINGAKT
PUSKESMAS PADA PUSKESMAS LEMBANG TAHUN 2014
PENANGGUNG JAWAB : KEPALA PUSKESMAS LEMBANG
PENGELOLA KEUANGAN : H ANO M SADELI,AMK
PENGELOLA PROGRAM
1. POPON KARMILA,AMD Keb : Kesehatan Ibu dan Anak Termasuk KB
2. IDA NURIDA,AMK : Imunisasi
3. INTHIHA : Perbaikan Gizi Masyarakat
4. WULAN NURPATIMAH,S.Kep : Promosi Kesehatan
5. AISYAH,AMK : Kesehatan Lingkungan
6. H ANO M SADELI,AMK : Pengendalian Penyakit
7. LIA AMALIA,AMK : Surveilans,UKS
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di :Garut
Pada Tanggal : 11 Maret 2014
H HARRY PRIATNA,SIP
NIP.196401221985031004

Kepada
Yth.Kepala Puskesmas Lembang
Di
Tempat

Nama : Dadang Saefulloh
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 14 Februari 1970
Alamat : Cibanten Rt.01 Rw.03
Desa Dano Kecamatan Leles Kab.Garut
Dengan ini bermaksud mengajukan pembuatan Surat Keterangan Sehat sebanyak 60 Lembar
x Rp. 10.000,- = Rp. 600.000, Surat keterangan tersebut kami gunakan untuk melengkapi
persyaratan menjadi calon Anggauta KPPS.
Sehubungan anggarannya belum kami terima, maka untuk pembayaran pembuatan Surat
Keterangan Sehat tersebut, Insya Alloh akan saya berikan pada tanggal 26 Maret 2014.
Demikian agar menjadi maklum, atas kerjasamanya saya ucapkan terima kaasih.
Hormat Saya
P e m o h o n,
Dadang Saefulloh
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Dede Siti Habibah
Umur : 42 Tahun
Alamat : Kp. Tambakbaya Rt.01 Rw.01 Desa Dano Kec.Leles
Suami : Abun
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak akan menolong persalinan kepada siapapun, Kecuali mendampingi bidan.
2. Tidak akan melakukan pengobatan / suntik / periksa dalam, dan apabila saya mempunyai
alat-alat medis, maka bersedia untuk disita.
3. Siap bermitra dengan bidan, dengan cara memberitahukan bahwa akan ada yang
melahirkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadar sadar dan tidak
ada paksaan dari siapapun.
Bidan Koordinator Yang Membuat Pernyataan
Popon Karmila, Amd.Keb Dede Siti Habibah

NIP. 19700411 199003 2 002
Mengetahui
H.Harry Priatna, S.IP

NIP. 19640122 198503 1 004
Tembusan disampaikan Kepada Yth:
1. Kepala Desa Dano
2. A r s i p
LAPORAN SINGKAT
PUSKESMAS LEMBANG KECAMATAN LELES
Data Geografis/Demografis
- Luas Wulayah 3.074.900 Ha
- 5 Pemerintahan Tk. Desa
- 44 Pemerintahan Tk. Rw
- 135 Pemerintahan Tk. Rt
Penduduk :
- Laki – Laki : 17.462 Orang
- Perempuan : 17.220 Orang
Jumlah : 34.682 Orang
Rumah :
- Permanen : 3.302 Unit
- Semi Permanen : 1.901 Unit
- Panggung : 3.163 Unit
Jumlah : 8.366 Unit
Puskesmas Lembang
- Pustu : 2 Unit
- Poskesdes : 4 Unit
Ketenagaan
- PNS : 15 Orang
- PTT : 6 Orang
- Sukwan : 8 Orang
- Magang : 3 Orang
Jumlah : 31 Orang
Jenis Ketenagaan
- Dokter Umum : 1 Orang
- Perawat : 7 Orang
- Bidan : 17 Orang
- TPG : 1 Orang
- Tenaga Aministrasi : 5 Orang
Program Yang Dilaksanakan
- BP.
- KIA/PONED
- Imunisasi
- Kesling
- Promkes
- Diare
- Ispa
- TB Paru
- Katarak
- UKS
- Jiwa
- Labkes Sederhana
Posyandu / Pokbang
- Pratama : 37 Unit
- Madya : 0 Unit
- Purnama : 0 Unit
- Mandiri : 0 Unit
Jumlah : 37 Unit
Sasaran Posyandu :
- Bayi : 653 Orang
- Batita : 1.080 Orang
- Balita : 1.490 Orang
- Bumil : 688 Orang
Kunjungan Pasien Rata :
- 2.976 Pasien / Bulan
- 744 Pasien / Minggu
- 119 Pasien / Hari
Pola Penyakit 10 Besar :
1. Influensa
2. Tukak Lambung
3. Ispa Tidak Spesifik
4. Diare dan Gastro Enteristis
5. Ispa Bagian atas Lainnya
6. Dermatitis Lainnya
7. Gasteristis
8. Hipertensi
9. Karies Gigi
10. Myalgia
Demikian laporan singkat Puskesmas Lembang dalam rangka Serijab Kepala Puskesmas.

H.Harry Priatna, S.IP

NIP. 19640122 198503 1 004
BIODATA PESERTA
PERTEMUAN KOORDINATOR TEKNIS PROGRAM KIB
Nama Lengkap : Popon Karmila, Amd.Keb
N I P : 19700411 199003 2 002
Tempat/Tanggal Lahir : Kuningan, 11 April 1970
Pangkat / Golongan : Penata III/c
Alamat Kantor : Jl. Raya Lembang Desa Lembang Kec.Leles
No. Telp Kantor :-
No. HP : 085220045718
Email :
Peserta
Popon Karmila
NIP. 19700411 199003 2 002
BIODATA PESERTA
PERTEMUAN KOORDINATOR TEKNIS PROGRAM KIB
Nama Lengkap : N. Heni Hendrawati, Amd.Keb
N I P : 19700411 199003 2 002
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 25 Desember 1972
Pangkat / Golongan : Penata III/c
Jabatan : Bidan Fungsional

Alamat Kantor : Jl. Raya Lembang Desa Lembang Kec.Leles
No. Telp Kantor :-
No. HP : 085222323209
Email :
Peserta
N. Heni Hendrawati, Amd.Keb

NIP. 19700411 199003 2 002
DAFTAR SUSUNAN ACARA PERESMIAN PUSKESMAS PEMBANTU KANDANGMUKTI
DESA KANDANGMUKTI KECAMATAN LELES
KABUPATEN GARUT
1. Pembukaan : MC
2. Pembacaan Ayat Suci Al-Qur’an : Yang akan dikumandangkan oleh : ..............................
3. Sambutan Kepala Desa Kandangmukti : Bpk. Engkuy Suherman
4. Sambutan Kepala Puskesmas Lembang : Bpk. Jajang, S.Sos., M.Si
5. Sambutan Camat Kecamatan Leles : Ibu. Dra.Hj. Rusmanah, M.Si
6. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Garut : dr.H.Tenny Swara Rifa’i, M.Kes
7. Do’a : ...............................................................................
8. T u t u p
PENETAPAN JAM KERJA APARATUR SIPIL NEGARA

PADA BULAN RAMADHAN 1436 H
MASUK KERJA 08.00 - 14.00 WIB
WAKTU ISTIRAHAT 12.00 – 12.30 WIB
HARI JUM’AT 08.00 – 14.30 WIB
WAKTU ISTIRAHAT 11.30 – 12.30 WIB

JUMLAH JAM KERJA BAGI INSTANSI PUSAT DAN DAERAH SELAMA
BULAN RAMADHAN ADALAH 32 JAM 30 MENIT


NIP. 19620404 198303 1 021

LAPORAN KEGIATAN PEMBANGUNAN FISIK DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS LEMBANG
TAHUN ANGGARAN 2016
1. Pembangunan Puskesmas Pembantu Kandangmukti
2. Rehab Berat Puskesmas Pembantu Dano

NIP. 19620404 198303 1 021
Nomor : 005/06/I/2016 Garut, 28 Januari 2016

Lam :- Kepada:
Perihal : Izin Studi Pendahuluan Yth. Ketua
STIKes Karsa Husada Garut
di
Tempat
Menindak lanjuti surat saudara nomor 0114/ STIKes-

KHG/AK/C/XII/2016, Tanggal 27 Januari 2016 perihal : Permohonan izin
studi pendahuluan bagi mahasiswa yang sedang melaksanakan penyusunan
skripsi dalam rangka proses penyelesaian program pendidikan S1
Keperawatan STIKes Karsa Husada Garut tahun 2016-2016, pada prinsipnya
kami tidak keberatan dan mengizinkan mahasiswa saudara, untuk
melaksanakan kegitan izin studi pendahuluan di UPTD Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles Kab. Garut dengan catatan harus mentaati peraturan dan
ketentuan yang berlaku.Nama mahasiswa dan topik penelitian terlampir.
Demikian agar menjadi maklum, dan atas kepercayaan dan perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
A.n. Kepala UPTD Puskesmas Lembang

Kepala Tata Usaha
J U A N D A
NIP. 19650604 198703 1
MAKLUMAT PELAYANAN
DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP
MENYELENGGARAKAN PELAYANAN, SESUAI
DENGAN STANDAR PELAYANAN YANG TELAH
DITETAPKAN, DAN APABILA TIDAK MENETAPI
JANJI INI, KAMI SIAP MENERIMA SANGSI SESUAI
DENGAN PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
YANG BERLAKU.
05-02-2016
Kategori : TKHI Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. GARUT
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3205097105690001
Nama : IDA NURIDA AWAM
Tempat Lahir : GARUT
Tanggal Lahir : 31-05-1969
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 436/45/XI/1991
Alamat : KP. CILAME, RT. 02/ RW. 04, DESA
JANGKURANG, KECAMATAN LELES,
KABUPATEN GARUT PROVINSI JAWA
BARAT
Kode Pos : 44152
No. Telp. Rumah :-
No. HP : 085221741258
Email :
IDA.NURIDA3105@YAHOO.COM
Email :
AY_YUNIINGTYAS@YMAIL.COM
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. GARUT
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 042664
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT
KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 04-07-1988
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 125/2006
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 0614403
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi :-
Profesi :-
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris :-
Skor Bahasa Inggris :-
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTCLS / 2011 / 1113274
#2 : BTLS / 2015 / 16739.01.01.06.2015
#3 : BCLS / 2015 / 1709.01.20.06.2015
#4 :-/-/-
#5 :-/-/-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK
PERNAH
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-
Pernah sebagai Jamaah : TIDAK

PERNAH
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-
Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) :-
sebagai :-
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) :-
sebagai :-
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19690531199203 2 006
Nomor SK : 01-0985/KANWIL/SK/TU-
1/PB/1992
Tanggal SK : 13-07-1992
Masa Kerja Pegawai : 19
Status Kelembagaan : KEMENTRIAN / LEMBAGA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : KLINIK
KEMENTERIAN/LEMBAGA
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS LEMBANG
(KABUPATEN GARUT)
Bagian :-
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-07-1997
Alamat Unit Kerja : KP. LEKOR, DESA LEMBANG
KECAMATAN LELES,
KABUPATEN
GARUT
Telp. Unit Kerja :-

Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. GARUT
Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi
Atasan Langsung
dr. H. Teni Swara Rifa’i, M.Kes.

NIP :19610117 Jajang, S.Sos., M.Si.
198902 1 004 NIP :19620404 198303 1 021
Pemohon
IDA NURIDA AWAM

NIP : 19690531199203 2 006
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
CHEKLIST SUPERVISI PIN POLIO
A.PERORGANISASIAN
1.Terpasang tanda Pos PIN
2. Ada vaksinator terlatih
3. Ada kader memadai (3 orang atau lebih)
4. Antrian yg teratur
B.PEMBERIAN IMUNISASI
1. Hanya 1 vial vaksin yang dipasangkan droper pada saat itu
2. Droper dibawa terpisah dengan vaccine carrier
3. Droper tidak disimpan dalam vaccine carrier
4. Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara penetesan secara oral sebanyak 2 tetes
5. Vaksinator tidak menyentuh mulut droper saat pemasangan dan penetesan
6. Vaksinator tidak menggunakan vial vaksin baru sebelum vial sebelumnya habis
7. Menandai anak yang telah diimunisasi
8. Menggunakan droper yang berbeda untuk setiap vial vaksin
C . PENGOLAHAN LIMBAH
1. Vaksinator membuang droper dan vial vaksin kosong ke dalam plastik pembuangan limbah
D.PENGELOLAAN KIPI
1. Format KIPI tersedia
E. SUPERVISI
1. Apakah supervisor mengunjungi Pos hari ini
F. COLD CHAIN
1. Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dengan 4 kotak
2. VVM dalam kondisi A atau B
G. LOGISTIK
1. Jumlah vaksin yang dibawa sesuai sasaran hari tersebut di pos
2. Vaksin belum kadaluarsa
3. Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadanfgan vaksin
H. BEBERAPA PERTANYAAN UNTUK RESPONDEN YANG DIWAWANCARAI
1.Ada informasi kampanye dari pengeras suara
2. Ada informasi kampanye dari radio/TV
3. Ada iinformasi kampanye dari petugas kesehatan/kader
4. Mengetahui umur sasaran PIN
5. Mengetahui jenis uimunisasi yang diberikan
6. Mengetahui manfaat /kegunaan imunisasi yang diberikan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN

GARUT
BERITA ACARA
PEMUSNAHAN VAKSIN POLIO tOPV
Nomor : 005/21/IV/PKM/2016
Pada hari ini,................, tanggal ............................April Dua Ribu Enam Belas, yang bertandatangan dibawah ini kami masing-
masing :
Nama : ............................................
Jabatan : PT Jasa Medivest
Alamat : ...........................................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : Jajang,S.Sos.M.Si.
NIP : 19620404 198303 1 021
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/III d
Alamat : Puskesmas Lembang
Selanjutnya desebut : PIHAK KEDUA
Telah melaksanakan pemusnahan vaksin polio tOPV sebanyak 43 (empat puluh tiga vial) atau ....... (...........................) yang
dilaksanakan oleh PT Jasa Medivest dengan penggunaan incenerator, selaku Pihak Kesatu dan disaksikan oleh Pihak kedua sebagai
Penanggungjawab telah bersama-sama memusnahkan vaksin Polio tOPV.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Garut, .........................2016
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Jajang, S.Sos., M.Si ( .....................................)

NIP. 19620404 198303 1 021
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT
dr. H. Tenny Sewara Rifai, M.Kes

Pembina Tk.I / IV b
PENARIKAN VAKSIN tOPV DAN DISTRIBUSI VAKSIN Bopv
DI TINGKAT PUSKESMAS
Format 1 : PDF
No NAMA FASYANKES JENIS PELAYANAN JUMLAH VAKSIN tOPV YANG JUMLAH VAKSIN KET
DITARIK bOPV YANG
MURNI TIDAK 10 DOSIS 20 DOSIS DIBERIKAN
MURNI
1 Popon Karmila,STr.Keb. V 0 0
2 N.Heni Hendrawati,STr.Keb. V 1 0
3 Eti Karwati,Amd.Keb. V 3 0
4 Puskesmas V 39 0
Jumlah 4 43 0
GARUT,4
APRIL 2016
PENANGGUNG JAWAB
IDA
NURIDA,S.KEP
NIP: 19690531
199203 2 006
REKAPITULASI PENARIKAN VAKSIN tOPV DAN DISTRIBUSI VAKSIN bOPV

DI TINGKAT PUSKESMAS
Format 2 : PDP
NO PUSKESMAS JENIS PELAYANAN JUMLAH VAKSIN tOPV JUMLAH KET
YANG DITARIK VAKSIN
bOPV YANG
MURNI TIDAK 10 DOSIS 20 DOSIS DIBERIKAN
MURNI
1 LEMBANG 0 4 43 0
JUMLAH 0 4 43 0
GARUT,4
APRIL 2016
PENANGGUNG JAWAB
IDA
NURIDA,S.KEP
NIP: 19690531
199203 2 006
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Nama : Nurhasanah, Amd.Keb
Nomor Peserta On line : 33205006861
Jabatan : Bidan Desa

Kualifikasi Pendidikan : D-III Kebidanan
Nomor Pendaftaran on line : 33205006861
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Panitia Penerimaan ASN di Lingkungan Pemerintahan Daerah
Tahun 2016 dari PTT Kementrian Kesehatan
PO BOX 1401 JKS 12014
Pengeloaan Aset
1. Mengenai belumnya kami memasukan tanah dan bangunan PONED dan Puskesmas Lembang ke
Aplikasi ATISISBADA, Karena sampai sampai saat pihak yang berwenang dalam hal ini DPPKA
belum memperbolehkan untuk mencatatkannya, tapi sehubungan dengan itu kami akan segera
berkoordinasi dengan pihak pengelola aset SKPD Dinas Kesehatan mengenai hal tersebut.
2. Kami akan segera mengajukan permohonan surat pengakuan dari Pemerintah Daerah Kab. Garut
mengenai tanah bangunan PONED dan Puskesmasmas Lembang.

BERITA ACARA KEGIATAN LOMBA CERDAS CERMAT KADER POS YANDU
SE WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEMBANG
DALAM RANGKA MEMPERINGATI HUT YANG KE 71 REPUBLIK INDONESIA
Pada hari ini Rabu tanggal sepuluh bulan Agustus tahun dua ribu enam belas, Kepala UPTD
Puskesmas Lembang telah melaksanakan kegiatan cerdas cermat kader posyandu, yang dilaksanakan di
Puskesmas Lembang, diikuti oleh 30 orang kader posyadu dari 5 (Lima) desa se wilayah kerja
Puskesmas Lembang, adapun hasil akhir dari kegiatan tersebut sebagai berikut :
1. Juara Pertama regu Kader dari Desa Jangkurang I
2. Juara Kedua regu Kader dari Desa Jangkurang II
3. Jura Ketiga regu kader dari Desa kandangmukti
Demikian berita acara pelaksanaan kegiatan cerdas cermat kader posyandu ini dibuat dalam 3
(tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagimana mestinya.


NIP. 19620404 198303 1 021

Surat Tugas Rapat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas Rapat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Kepala UPTD Puskesmas Lembang

Jajang, S.Sos., M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

No. IUD IMPLANT KETERANGAN

Demikian keterangan ini kami sampaikan untuk digunakan sebagimana mestinya.

Mengetahui Lembang, 21 Juli 2017

J U A N D A Sriyanti Astuti Dewi, Str.Keb

Kepala UPTD Puskesmas Lembang

Jajang, S.Sos., M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KADER POSYANDU I DESA LEMBANG

JUARA HARAPAN KE III CERDAS CERMAT KADER POSYANDU

Yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Lembang

Semoga Tanda Penghargaan ini senantiasa menjadi suatu kenang-kenangan

Garut, 17 Agustus 2016

Drs. Dedi Priatna Jajang, S.Sos., M.Si

Drs. H. Asep Suhendar M.Si

SURAT PERINTAH TUGAS

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan rujukan pasien dan kegiatan Puskesmas

Kepada : Nama : Eko

Kepala UPTD Puskesmas Lembang

Jajang, S.Sos., M.Si

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Jajang, S.Sos., M.Si

Dengan ini memberikan perintah kepada :

Nama : H. Ano Muhammad Sadeli, Amd.Kep

Yang Memerintahkan Yang Menerima Perintah

Jajang, S.Sos., M.Si H. Ano Muhammad Sadeli, Amd.Kep

NO. NAMA NIP GOL JABATAN

1 Popon Karmila, Str.Keb 19700411 199003 2 002 III/d Koordinator Bidan

Untuk melaksanakan Kegiatan Rapat Koordinasi Program Imunisasi yang

Dikeluarkan di : Puskesmas Lembang

Kepala Puskesmas Lembang

Jajang, S.Sos., M.Si

Dikeluarkan di : Puskesmas Lembang

Kepala Puskesmas Lembang

Jajang, S.Sos., M.Si

SURAT PERINTAH TUGAS

Berdasarkan Surat undangan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut nomor :

Kepala Puskesmas Lembang

Jajang, S.Sos., M.Si

Nomor : 005/05/I/PKM/2016 Lembang, 25 Januari 2016

No. Nama Gol NIP Jabatan

1 Ida Nurida, S.Kep IV/a 19680305 199103 2 010 Perawat

2 H. Ano Muhammad Sadeli, Amd.Kep III/d 19690407 199103 1 007 Perawat

3 Tuti Purwaningsih, AMK III/d 19641210 199203 2 001 Perawat

4 Lia Amalia, AMK III/c 19800112 200312 2 003 Perawat

5 Wulan Nurfatimah, S.Kep., NERS III/b 198202078 201101 2 004 Perawat

6 Ahmad Rifa’i, Amd.Kep III/a 19740902 200701 1 007 Perawat

7 Aisyah, Amd.Kep III/a 19770302 200701 2 007 Perawat

8 Sandi Fujiwati, AMK TKK Perawat

9 Widi Dwi Sucianti, Amd.Kep Sukwan Perawat

Lembang, 25 Januari 2016

Jajang, S.Sos., M.Si

Nomor : 005/61/VIII/PKM/2016 Lembang, 25 Januari 2016

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lembang Kecamatan

Lembang, 25 Januari 2016

Jajang, S.Sos., M.Si

Lembang, 21 Juni 2016

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Jadwal Petugas Piket Siaga Hari Raya 1 Lembar Disampaikan untuk

Lembang, 21 Juni 2016

Nomor : _/_/_/_/2016 Lembang, ........................ 2016