Pedoman Tata Naskah Puskesmas Lembang

UPT PUSKESMAS LEMBANG
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

NOMOR : ……/SK/PKM-LMB/V/2018
TENTANG : PEDOMAN TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS LEMBANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP
sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personal maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja
yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka
perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata naskah dinas adalah
pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang
digunakan dalam kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai
alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik.
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur administrasi
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penomoran, penggunaan logo rumah
TATA NASKAH DINAS 1

sakit, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
dinas. Sedangkan tata naskah dokumen mencakup segala bentuk dokumen internal dan
eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam pelayanan baik dalam bentuk
kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur operasional, maupun bentuk lain yang
disahkan di UPT Puskesmas Lembang.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas Lembang sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala UPT Puskesmas Lembang.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Lembang dimaksudkan
untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala
Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Lainnya.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Lembang bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam pengelolaan
dan penyelenggaraan tata naskah dinas, tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPT
Puskesmas Lembang guna mewujudkan Tata Kearsipan yang sesuai standar .
C. Sasaran
1. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
2. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
3. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Lembang;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Lembang
yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah.
TATA NASKAH DINAS 2

D. Asas
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat
waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara
fisik dan substansi.
E. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tugas dan tanggung jawab penyusun naskah, pemilik naskah,
pengguna naskah, dan pengendali naskah.
Tahapan termasuk dalam panduan ini mulai dari penyusunan, pengesahan, penomoran,
penerbitan, revisi, serta pemusnahan naskah yang usang yang ada di UPT Puskesmas
Lembang.
F. Pengertian Umum
1. UNIT PELAKSANA TEKNIS selanjutnya disebut UPT
adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
2. TATA NASKAH DINAS
adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
TATA NASKAH DINAS 3

3. NASKAH DINAS
adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
4. FORMAT
adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. STEMPEL / CAP DINAS
cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri tanda tangan pejabat, bila ada.
6. KOP NASKAH DINAS
adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD/UPT tertentu yang
ditempatkan dibagian atas kertas.
7. KOP SAMPUL NASKAH
adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD/UPT tertentu yang
ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
8. KEWENANGANN
adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. DELEGASI
adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau
pejabat dibawahnya.
10. MANDAT
adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
11. PENANDATANGANAN NASKAH
adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. KEPUTUSAN KEPALA UPT PPUSKESMAS
adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
penetapan, individual, konkrit dan final.
13. SURAT EDARAN
adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
TATA NASKAH DINAS 4

14. SURAT BIASA

adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
15. SURAT KETERANGAN
adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
16. SURAT PERINTAH
adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
17. SURAT IJIN
adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18. SURAT PERJANJIAN
adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
19. SURAT PERINTAH TUGAS
adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
21. SURAT KUASA
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian
wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
22. SURAT UNDANGAN
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
23. SURAT MELAKSANAKAN TUGAS
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas.
TATA NASKAH DINAS 5

24. SURAT PANGGILAN

adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang
pegawai untuk menghadap.
25. NOTA DINAS
adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat
atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
26. NOTA PENGAJUAN KONSEP DINAS
adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. LEMBAR DISPOSISI
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada
bawahan.
28. TELA’AH STAF
adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. PENGUMUMAN
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat
umum.
30. LAPORAN
adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. REKOMENDASI
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan
tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. SURAT PENGANTAR
adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda
terima.
33. BERITA ACARA
adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani
oleh para pihak.
34. NOTULEN
adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
TATA NASKAH DINAS 6

35. MEMO
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
36. DAFTAR HADIR
adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
37. PIAGAM
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi
yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
38. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN / STTPP
adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan
dan pelatihan tertentu.
39. SERTIFIKAT
adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
tertentu.
40. PERUBAHAN
adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
41. PENCABUTAN
adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
42. PEMBATALAN
adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
43. DOKUMEN
adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang berlaku di UPT
Puskesmas Lembang Kecamatan Leles yang meliputi:
a. Dokumen Eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar UPT
Puskesmas Lembang dan diberlakukan atau wajib berlaku di UPT Puskesmas
Lembang Kecamatan Leles.
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman, panduan, standar
prosedur operasional, program serta bentuk lain yang berlaku di UPT Puskesmas
Lembang Kecamatan Leles.
TATA NASKAH DINAS 7

44. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH

adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
Bila berjenjang, makin ke kiri dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan
yang makin tinggi. Dalam hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian
header dengan pejabatnya.
45. KODE KLARIFIKASI NASKAH
adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
yang berlaku di UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles yaitu dengan
sistematika penomoran.
46. LOGO
adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan di lingkungan
UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles.
47. PEMILIK DOKUMEN
adalah Unit/Tim UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles yang bertanggung
jawab untuk menyusun dokumen dan atau merevisi dokumen, mengajukan
pengesahan dokumen, menggunakan dokumen, membagi dokumen baru kepada unit
terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan dokumen tidak
berlaku kepada pengendali dokumen.
48. PENGGUNA DOKUMEN
adalah Unit/Tim UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles yang menggunakan
dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
49. KOMUNIKASI INTERN
adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja
di UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles secara vertikal dan horisontal.
50. KOMUNIKASI EKSTERN
adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh UPT Puskesmas
Lembang dengan pihak lain di luar lingkungan UPT Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles.
TATA NASKAH DINAS 8

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. JENIS
Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles terdiri dari
dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas ;
Peraturan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan UPT
Puskesmas Lembang untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan UPT Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles.
b. Keputusan Kepala Puskesmas ;

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,

penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
TATA NASKAH DINAS 9

c. Instruksi Kepala Puskesmas ;

Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas ;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal

tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan/ langkah langkah suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Perjanjian;
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
TATA NASKAH DINAS 10

d. Surat Perintah Tugas;

Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
e. Surat Perjalanan Dinas;
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang di dalamnya.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai UPT Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles telah menjalankan tugas.
i. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari kepala puskesmas/pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai UPT Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles untuk menghadap.
j. Nota Dinas;
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal UPT Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan
kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas UPT
Puskesmas Lembang Kecamatan Leles untuk menyampaikan konsep naskah dinas
kepada atasan.

l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah dinas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan
Leles dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
m. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah dinas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan
saran-saran secara sistematis.
n. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah dinas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
o. Laporan;
Laporan adalah naskah dinas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles dari
bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan di UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles.
p. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles dari
pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
q. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah dinas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
r. Memo;
Memo adalah naskah dinas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles dari
pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
s. Daftar Hadir.
Daftar Hadir adalah naskah dinas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
t. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan
serta penutupan.

B. BENTUK NASKAH DINAS

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan yang ada di UPT Puskesmas Lembang terdiri
atas Tata Tertib, Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, dan Standar Operasional
Prosedur (SOP),
a. Pedoman / Panduan
1) Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala PUSKESMAS untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
b) Peraturan Kepala PUSKESMAS tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala PUSKESMAS.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka PUSKESMAS dalam membuat pedoman/
panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:

(1) Pedoman Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu UPT Puskesmas
Lembang Kecamatan Leles. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles.
Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan defi nisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifi kasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Motto PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
BAB V Struktur Organisasi Unit PUSKESMAS
BAB VI Uraian Jabatan, Uraian Tugas, STR, SIP, SIPP, SIPB
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
(4) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat,
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-fi le tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

b. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan disusun
untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain:
- Program Pengembangan SDM,
- Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan
Pasien,
- Program Pencegahan Bencana,
- Program Pencegahan Kebakaran,
- kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:.
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifi kasi atau alas an mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci

4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c) Agressive but A􀆩 ainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menggambarkan hasil
yang ingin dicapai sesuai dgn target sasaran yang terukur
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya

kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat

sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Ganti.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi

tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
c. Standar Operasional Prosedur

1) Pengertian.
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012.
2) Tujuan
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3) Manfaat SOP
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
4) Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut:

a) Kop/heading SOP
b) Komponen SOP
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
c) Petujuk Pengisian SOP
i. Logo:
1. bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2. bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan adalah logo

Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik

Mandiri Dokter Gigi.
ii. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1. Heading hanya dicetak halaman pertama.
2. Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
3. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
4. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen
6. baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
7. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
8. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5.
9. Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
iii. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multipersepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi k. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.

3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
7. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:
a. Awal kegiatan:
b. Akhir kegiatan:
c. Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
d. Penghubung:
e. Dokumen :
f. Arsip :

iv. Syarat penyusunan SOP:

1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/PUSKESMAS hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikutiperkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
v. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list
2. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikutidalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).

3. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk

mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
4. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
5. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
6. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifi
kasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a. Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,
b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e. Lakukan uji-coba,
f. Lakukan perbaikan daftar tilik,
g. Standarisasi daftar tilik.
7. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
8. Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
b. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun tata tertib, pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada Peraturan
Bupati Garut.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.

Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang

berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lembang,
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Kepala UPT Puskesmas
Lembang,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).

c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, ditulis dengan menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.

g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa produk
hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
c. Naskah Dinas Intruksi Kepala Puskesmas

a. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah
pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari
1. kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;

2. kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
3. nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4. kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5. judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6. nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
c) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
1. kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
2. kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
instruksi.
d) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
e) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
1. tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
instruksi;
2. nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
3. tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
4. nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi
harus merujuk pada suatu peraturan perundangundangan.
2. Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
Format instruksi dapat dilihat pada lampiran.

d. Naskah Dinas Edaran Kepala Puskesmas

a. Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari
1) kop naskah dinas, yang berisi gambar lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital, diletakkan secara
simetris;
2) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah lambang negara/logo
instansi, ditulis dengan huruf kapital serta nomor surat edaran di
bawahnya secara simetris,
3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
4) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah kata tentang.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
1) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi dasar
pembuatan surat edaran;
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf kapital;
5) cap dinas.
d. Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat dinas/memorandum/nota dinas dari
pejabat yang berwenang kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
Format surat edaran dapat dilihat pada lampiran.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa;
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
b. Surat Perintah;
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
f) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
1. kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk
pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara),
yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
2. kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3. nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.

b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
1. Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah tersebut.
2. Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi
kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
d) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
1. tempat dan tanggal surat perintah;
2. nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
3. tanda tangan pejabat yang menugasi;
4. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
5. cap dinas.

a. Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
b. Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b. Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
Format surat perintah dapat dilihat pada gambar dibawah.

c. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
d. Surat Perintah Tugas;

1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara
simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi
kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
d) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap dinas.


1. Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
2. Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
1. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
3. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
Format surat tugas dapat dilihat di bawah.
e. Surat Perjalanan Dinas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
4. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
5. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
g. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk
pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat
undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal
kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.

b. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang membedakan
adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada
lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
Format surat undangan dapat dilihat di lampiran.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

1) Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
(1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul surat keterangan;
(3) nomor surat keterangan.
4) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
5) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format surat keterangan dapat dilihat dibawah.

i. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
j. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
1. kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan organisasi ditulis
secara simetris di tengah atas;
2. kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

3. kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

4. singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda
baca titik;
5. kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
6. kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
7. kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup
ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan tembusan
Hal yang Perlu Diperhatikan
i. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
ii. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
iii. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor nota dinas,
kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

m. Telaahan Staf;
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
2) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
a) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
(1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan;
(2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
(3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
(4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan;
(5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
(6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
b) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
(1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap;
(4) daftar lampiran.
Format telaahan staf dapat dilihat dibawah.

n. Pengumuman;
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan
golongan di dalam atau di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf capital secara
simetris di bawah tentang.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
iii. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;

(5) cap dinas

(6) Hal yang Perlu Diperhatikan
d. Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
e. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format pengumuman dapat dilihat dibawah
o. Laporan;
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital
dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, factor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi,
dan hal lain yang perlu dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
(3) tanda tangan;

(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

Format laporan dapat dilihat dibawah
p. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
q. Berita Acara;
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
b. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul berita acara;
(3) nomor berita acara.
ii. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari

(1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
(2) substansi berita acara.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
Format berita acara dapat dilihat pada Lampiran
r. Memorandum;
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/unit kerja sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan organisasi
ditulis secara simetris di tengah atas; kecuali memorandum yang
ditandatangani oleh Menteri/pejabat negara, kop naskah dinas
menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan huruf
kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh

Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea isi, dan alinea
penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian kaki memorandum terdiri dari
tanda tangan dan nama pejabat serta tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat serta
tembusan jika diperlukan.
a. Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern instansi;
c. Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan nomor
memorandum, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.
Format memorandum dapat dilihat pada lampiran
s. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
t. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
u. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

Jenis – jenis formulir yang tersedia di UPT Puskesmas Lembang terdir dari :
1) Surat keterangan Sakit
2) Surat Keterangan Sehat
3) Surat Keterangan Melahirkan
4) Surat Keterangan Hamil
5) Formulir Rekam Medis
6) Formulir Visum Pelaksanaan Kegiatan
7) Formulir Inform Concent

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu memperhatikan
syarat-syarat sebagai berikut.
a. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan
di dalam pengetikan.
Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan
pengambilan putusan/kebijakan.
b. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
c. Singkat dan Padat

Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
d. Logis dan Meyakinkan

Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke dalam
naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur kalimat
harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima
naskah dinas.
e. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya
agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.

B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman pertama naskah dinas
dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama jabatan atau nama instansi. Kepala nama
jabatan digunakan untuk mengindentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh
pejabat negara, sedangkan kepala nama instansi digunakan untuk mengidentifikasikan
bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat yang bukan pejabat negara. Pencantuman
Kepala Naskah Dinas adalah sebagai berikut.
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang Negara digunakan untuk naskah
dinas yang ditandatangani sendiri oleh pejabat negara. Kepala Nama Jabatan berturut-
turut terdiri dari gambar Lambang Negara dan Nama Jabatan yang seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dicetak di atas secara simetris. Perbandingan ukuran Lambang
Negara dengan huruf yang digunakan hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran
kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi
Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat digunakan untuk Naskah
Dinas yang ditandatangani pejabat yang berwenang. Kepala nama instansi ditulis
dengan huruf kapital.
Bagi instansi yang telah memiliki ISO dapat mencantumkan di sebelah kanan atas
pada kepala naskah dinas.
C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh karena itu
susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian
arsip.
1. Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran Peraturan, penomorannya
sama dengan nomor Peraturan yang mengantarkannya dan diletakkan di sebelah kanan
atas.Contoh 1:
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN ……………………………
Contoh 2:
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….NOMOR... TAHUN ...
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN ……………
2. Surat Perintah dan Surat Tugas

Susunan penomoran Surat Perintah dan Surat Tugas adalah sebagai berikut:
1) nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
2) kode jabatan penandatangan;
3) bulan (ditulis dalam dua digit);
4) tahun terbit.
Contoh 1: SURAT PERINTAH

NOMOR 09/ka.Pusk/02/2017
09 : Nomor urut Surat Perintah dalam satu tahun takwim/kalender
Ka.Pusk : Kode jabatan kepala puskesmas
02 : Bulan Ke-2 (Februari)
2017 : Tahun 2017
Contoh 2: SURAT TUGAS
NOMOR 08/Ka.Pusk/02/2017
08 : Nomor urut Surat Tugas dalam satu tahun takwim/kalender
Ka.Pusk : Kode jabatan Kepala Puskesmas
2017 : Tahun 2017
3. Nomor Surat Dinas
Susunan nomor Surat Dinas mencakup hal-hal berikut.
Surat Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan instansi terdiri dari:
i. kode derajat pengamanan Surat Dinas;
ii. nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
iii. singkatan nama jabatan;
iv. kode klasifikasi arsip;
v. bulan;
vi. tahun terbit.

Contoh:
R-235/Ka.Pusk/KKA/06/2012
Kode derajat pengamanan surat dinas yang bersifat
rahasia
Nomor naskah dinas
Singkatan nama jabatan
Kode klasifikasi arsip
Bulan
Tahun terbit
4. Nomor Memorandum/Nota Dinas

Memorandum/Nota Dinas bersifat internal, dengan susunan penomorannya sebagai
berikut:
a. nomor naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun takwim);
b. kode jabatan penanda tangan;
c. kode klasifikasi arsip;
d. bulan (ditulis dalam dua digit);
e. tahun terbit.
Contoh 1:
Memorandum yang ditandatangani Kepala Subag Tata Usaha
Nomor 124/Ka.SubagTU/KKA/02/2017
124 : Nomor urut Memorandum dalam satu tahun takwim/kalender
Ka.SubagTU : Kode jabatan Deputi Bidang Tata Laksana
KKA : Kode Klasifikasi Arsip
2017 : Tahun 2012
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-)
sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan
kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.

E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan estetika,
dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas berupa produk hukum menggunakan jenis huruf Time New Romans
dengan ukuran 12. ( SK, SOP, KAK, Uraian Tugas )
Sedangkan naskah dinas selain produk hukum menggunakan jenis huruf Bookmnan old
Stely dengan ukuran 12. (naskah dinas lainnya contoh : Surtug, Surat Keterangan dll)
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya
H. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat dan
digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan atau dasar
penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran, dan
Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.

2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis pada alinea
pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu
naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis pada alinea
pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan rujukan lebih dari satu
naskah, Rujukan itu harus ditulis secara kronologis
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat tentang naskah
yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis naskah dinas,
jabatan penandatangan naskah dinas, nomor naskah dinas, tanggal penetapan,
dan subjek naskah dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi singkat tentang
Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis surat,
jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal penandatanganan surat, dan hal.
c. Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang ditujukan kepada
instansi nonpemerintah.
J. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang memuat
nama jabatan Kepala Puskesmas yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur, ditulis
dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang
bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm, sedangkan
untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.

K. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan
batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi
kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas
ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada
waktu dilubangi untuk kepentingan penyimpanan
dalamordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya
salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang
berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.

M. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang dikomunikasikan
dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah :
a. Naskah Surat Keputusan, Pedoman/Panduan dan Laporan Pelayanan memakai kertas
ukuran A4 yang berukuran 297 x 210 mm ( 81/4. x 113/4 inci) 80 gram.
b. Naskah Dinas berupa SOP, Surat Tugas, Surat Perintah, memakai kertas ukuran
Folio (210x330mm) 70 gram;
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat
keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat-
menyurat di lingkungan instansi, diatur sesuai dengan keperluan instansi masing-
masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna putih dengan
kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah atau surat
dinas yang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat
pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan dan bentuk huruf yang sama
dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu lambang negara/logo instansi,nama
instansi/jabatan, alinea pertama alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian
sampul kanan bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan tidak
kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul yang akan
digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat
dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat
dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat menghadap ke depan ke
arah penerima/pembaca surat.

CONTOH CARA MELIPAT SURAT
Pertama, sepertiga bagian

bawah lembaran kertas surat
dilipat kedepan
Lembar KertaS Surat
Kedua, sepertiga bagian atas

lembaran kertas surat dilipat ke
belakang
Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah
i. Susunanpembaca surat
Surat Dinas
1. Kop Surat
Kop Surat mengidentifikasikan nama instansi pembuat surat dan alamat dengan
ketentuan sebagai berikut.

1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat instansi pemerintah.
Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk kemudahan dalam surat
menyurat.
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di kiri atas, dan nama
instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris;logo dicetak setingkat lebih tinggi
(serasi) di atas nama instansi.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop surat berlogo
instansi.
3. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh:
31 Oktober 2012
4. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat tetapi
jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan dan
menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan yang lain,
yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah mempermudah pemahaman
penerima, memisahkan, atau menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 - 2 spasi di antara paragraf yang
satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak
antarbarisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedangkan untuk
penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.

7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada tembusan
surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi;
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan
membahayakan keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau
jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk
dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat Rahasia
dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka keamanan dan keselamatan
negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna
merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika Surat Dinas
tersebut disalin, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang
sama dengan warna cap pada surat asli.
9. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan dalam batas waktu 2
x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan menurut urutan yang
diterima oleh bagian pengiriman.

ii. Ketentuan Surat-Menyurat

1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat tersebut ditujukan
kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian surat
kepada pejabat yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi
dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi instansi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan naskah dinas
korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada naskah asli.
Lembar Disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang bersangkutan.
Format Disposisi dapat dilihat dibawah

BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas fungsi organisasi.

Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan
biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang baik akan meningkatkan efektivitas dan
efisiensi penyelenggaraan administrasi instansi pemerintah.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)

Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota dinas/memorandum yang
diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan nota dinas/memorandum itu sebaiknya
dipusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur
surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang Masuk
1) Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat atas
keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
2) Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang
dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan pengawasan
dan pengendalian, penerimaan surat masuk sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan
atau di bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut

a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan berdasarkan
tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan penyampaiannya (kilat,
sangat segera, segera, dan biasa).
Selanjutnya, surat ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan tingkat kecepatan
penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut tingkat
keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R dilakukan
oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat tertentu yang mendapatkan
kewenangan dari pimpinan instansi.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B dilakukan oleh
pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan kesekretariatan.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan tingkat kecepatan
penyampaian.
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai nomor
agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan berakhir
pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada tanggal 31
Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan pimpinan atau
dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang menangani. Di tiap instansi
sudah diatur surat yang harus melalui pimpinan dan surat yang dapat langsung
disampaikan kepada pejabat tertentu.

3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan

surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses
pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat yang
harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam keadaan sampul
tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan tingkat
kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang akan
diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung
disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan naskah atau
proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan
kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan dalam berkas
naskah dinas menurut bidang permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah dinas
disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
4) Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan format surat
atau jenis naskah dinas, misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan
surat edaran, disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri selain
dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok persoalan
yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan dinas, kerja
lapangan. Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan tahun atau dibatasi
sampai dengan masalah selesai.

c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang disusun
secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya, fail/berkas pegawai
adalah himpunan naskah dinas mulai dari lamaran sampai dengan
pemberhentian.
5) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.

a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian
rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping, misalnya
penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian
rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka, misalnya penyimpanan
surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian
rupa sehingga muka surat/himpunan terlihat di sebelah atas, misalnya
penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
6) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah surat menjadi
arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit kearsipan sesuai
dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk

1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan surat masuk.
Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda, yang disusun dalam
kolom catatan sebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya dengan
petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada nomor berikutnya.

2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan naskah dinas
selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan
kebutuhan instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah, selain
dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
4) Contoh : buku agenda surat masuk
Nomor dan
Nomor Alamat
Tanggal Tanggal Lampiran Hal / Isi Surat Keterangan
Agenda pengirim
Surat Masuk
3. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Penanganan surat masuk,
pencatatan, pemberian nomor/cap dan pengiriman surat keluar sebaiknya dipusatkan di
secretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke penandatanganan surat
dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara lain karena
(a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
(b) reaksi atas suatu aksi;
(c) adanya konsep baru.
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut.
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang
membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih dahulu harus
diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang diserahi
wewenang. Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau menurut pertimbangannya

sendiri terhadap isi surat dinas, sekretaris pimpinan sekretariat menetapkan

tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat dua tingkat di
bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan
surat dinas dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat penanda
tangan surat.
(2) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda tangan
surat dinas dibubuhkan di sebelah kanan/setelah nama pejabat penanda
tangan.
(3) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan tidak
lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki, proses
selanjutnya adalah
(a) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;
(b) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
(c) pembubuhan cap;
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang bentuk,
susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-masing.
d. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan sarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni oleh pejabat
yang berhak.
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya kilat dan
sangat segera harus didahulukan.

6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat rahasia/rahasia

harus diawasi dengan ketat.
7) Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar penggandaan
dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh instansi masing-masing
8) Contoh : buku agenda surat keluar
Nomor dan
Nomor Tujuan
Tanggal Tanggal Alamat Hal / Isi Surat Keterangan
Agenda Dinas/instansi
Surat keluar
e. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia (R), dan
sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat dinas, dan cap
yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian (kilat/segera/sangat
segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam sampul,
dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas, cap yang sesuai dengan
tingkat kecepatan penyampaian dan cap tingkat keamanan. Sampul ini
dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan tanda-tanda yang sama kecuali cap
tingkat keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai bukti
pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan secretariat mengusahakan
keselamatan pengiriman sernua surat keluar, khususnya yang tingkat
keamanannya SR/R.
f. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oieh instansi masingmasing.

BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan UPT Puskesmas Lembang bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam organisasi atau instansinya.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang
yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang menandatangani
surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan
bidang tugas dan tanggung jawab pejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat
yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf capital pada setiap awal kata,
didahului dengan singkatan a.n.
Contoh:
a.n. Kepala UPT Puskesmas Lembang
Kepala Sub.bag Tata Usaha
CAP
Tanda Tangan
PUSKES
MAS
Nama Lengkap

vii. Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya, sehingga untuk
beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.). Pelimpahan wewenang ini
mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural di bawahnya.
Contoh:
a.n. Kepala UPT Puskesmas Lembang
u.b
Kepala Sub.bag Tata Usaha
CAP
Tanda Tangan
PUSKES
MAS
Nama Lengkap
B. Untuk Perhatian (u.p.)

instansi.
Contoh:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. garut
Jalan Proklamasi
u.p.
Kabid Yankes
C. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.), adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian
lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan.
Contoh: Plt. Kepala UPT Puskesmas Lembang
Cap Tanda Tangan

Puskesmas
Nama Lengkap

D. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.), adalah sebagai
berikut.
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
kembali di tempat.
Contoh: Plh. Kepala UPT Puskesmas Lembang
Tanda Tangan
Cap
Nama Lengkap
E. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas antar/keluar
instansi pemerintah yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada pejabat
pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang tidak bersifat
kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan kepada pimpinan
organisasi di setiap tingkat eselon atau pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi kepada
pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan oleh Kepala Subag tata Usaha Puskesmas
Lembang.

F. Cap Jabatan UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles
1. Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan
mengenai sedikit tanda tangan pejabat yang berwenang.
2. Contoh bentuk dan spesifikasi cap jabatan UPT Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles.

BAB VI
PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAH DINAS
A. Penggunaan Logo
1. Ketentuan Penggunaan Logo
a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar
publik lebih mudah mengenalnya.
2) Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan menggunakan logo.
3) Logo digunakan oleh pejabat berwenang pada lembaga pemerintah pusat dan
daerah, lembaga pemerintah nonkementerian, sekretariat lembaga negara, dan
lembaga negara lainnya.
b. Logo wajib digunakan untuk:
1) kop naskah dinas;
2) amplop dinas;
3) dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi;
4) stop map;
5) papan nama kantor;
6) kartu tanda pengenal pegawai;
7) tanda pengenal pin pegawai;
8) label barang milik negara; dan
9) situs resmi.
c. Logo dapat digunakan:
1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai; dan
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
d. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf b dan huruf c, harus
mendapatkan izin dari pimpinan satuan organisasi yang memiliki tanggung jawab
di bidang ketatalaksanaan.

2. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas

a. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas instansi dengan
menggunakan logo adalah pejabat yang berwenang pada
kementerian/lembaga/pemerintah daerah.
b. Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai berikut.
1) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk, perbandingan
ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2) Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan Logo, yang terletak di tepi atas
kertas dan berada di sebelah kiri, diikuti dengan tulisan nama
kementerian/lembaga/pemerintah daerah dan alamat lengkap yang terletak di
sebelah kanan sejajar dengan Logo. Tulisan nama nama
kementerian/lembaga/pemerintah daerah dicetak tebal dengan huruf kapital
tipe Times ukuran 16 dengan warna hitam dan alamat lengkap ditulis dengan
huruf
c. awal kapital berukuran 12.
3) Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas UPT Puskesmas Lembang
dengan menggunakan logo dapat dilihat pada gambar dibawah
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Desa Lembang Kec. Leles – Garut
Email : pkmlembang91@gmail.com
B. Pengawasan
Pimpinan instansi/lembaga bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan ini dan wajib
melakukan pengawasan.

BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH DINAS
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau
ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan dinyatakan
dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan ditetapkan.
Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas baru
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat naskah
dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas
yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau slah cetak
sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan harus
diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Keputusan
gubernur/bupati/walikota harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan keputusan
gubernur/bupati/walikota juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan adalah
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih
tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB VIII
PENUTUP
Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi Instansi UPT Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai
dengan keperluan di Instansi UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles Kabupaten
Garut.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata naskah dinas adalah
pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang
digunakan dalam kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai
alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas Lembang
Kecamatan Leles sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lembang Kecamatan Leles.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 3 Mei 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS LEMBANG,
Jajang, S.Sos., SKM,M.Si.

NIP. 19620404198303 1 021


Pedoman Tata Naskah Puskesmas Lembang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Lembang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS LEMBANG

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

TATA NASKAH DINAS 1

B. Maksud dan Tujuan

TATA NASKAH DINAS 2

TATA NASKAH DINAS 3

TATA NASKAH DINAS 4

14. SURAT BIASA

TATA NASKAH DINAS 5

24. SURAT PANGGILAN

TATA NASKAH DINAS 6

TATA NASKAH DINAS 7

44. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH

TATA NASKAH DINAS 8

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

b. Keputusan Kepala Puskesmas ;

misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,

TATA NASKAH DINAS 9

c. Instruksi Kepala Puskesmas ;

d. Surat Edaran Kepala Puskesmas ;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal

e. Standar Prosedur Operasional;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

TATA NASKAH DINAS 10

d. Surat Perintah Tugas;

TATA NASKAH DINAS 11

TATA NASKAH DINAS 12

B. BENTUK NASKAH DINAS

TATA NASKAH DINAS 13

(1) Pedoman Manual Mutu

TATA NASKAH DINAS 14

IV. Tinjauan Manajemen:

TATA NASKAH DINAS 15

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

TATA NASKAH DINAS 16

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

TATA NASKAH DINAS 17

BAB II STANDAR KETENAGAAN

(4) Format Panduan Pelayanan

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

TATA NASKAH DINAS 18

b. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

TATA NASKAH DINAS 19

4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

TATA NASKAH DINAS 20

kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat

TATA NASKAH DINAS 21

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi

c. Standar Operasional Prosedur

TATA NASKAH DINAS 22

Format SOP sebagai berikut:

TATA NASKAH DINAS 23

Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik

TATA NASKAH DINAS 24

3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar

TATA NASKAH DINAS 25

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

TATA NASKAH DINAS 26

iv. Syarat penyusunan SOP:

TATA NASKAH DINAS 27

3. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk

b. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)