LampiranTubel Kemenkes 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang Telp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN JAMBI
Kode Pos 37481
SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor : 800/ /UP /DISKES/XII /2016
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : H. Adnan, HS. SE, M.Kes

NIP : 19631231 198412 1012
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda/ IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
Unit Kerja/ Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
Alamat Instansi : Komplek Perkantoran Gunung Kembang Kabupaten Sarolangun
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : Yulia Susanti

Tempat & Tanggal Lahir : Agam, 07 Juli 1981
NIP : 19810707 200901 2 016
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda TK. I/ II.b
Jabatan : Staf UKBM
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan
Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI pada :
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Program Studi : Kesehatan Lingkungan
Jenjang Pendidikan : Diploma - IV
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar benarnya.
Sarolangun, Desember 2016 Mengetahui,

Kabid Promkesling Kepala Dinas Kesehatan
Dinkes Kab. Sarolangun Kabupaten Sarolangun
M. Izi, SKM, MPH H. Adnan, HS. SE, M.Kes

NIP. 19641231 198903 1 128 Pembina Utama Muda
NIP. 19631231 198412 1012
Tembusan disampaikan ke yth :

1. Bapak PJ Bupati Sarolangun
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Cq Kepala BPPSDM Kesehatan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
4. Kepala BKP2D Kabupaten Sarolangun
5. Kepala Inspektorat Kabupaten Sarolangun
6. Yang Bersangkutan
DINAS KESEHATAN
KomplekPerkantoranGunungKembangTelp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN JAMBI
KodePos 37481
SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor : 800/ /UP /DISKES /XII /2016

NIP : 19631231 198412 1012
AlamatInstansi : Komplek Perkantoran Gunung Kembang Kabupaten Sarolangun
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : Elsi Vira

Tempat & Tanggal Lahir : Desa Tungkal V, 08 Oktober 1987
NIP : 198710082010012036
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Staf P2PM
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan
Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Andalas, Padang

Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Epidemiologi
Jenjang Pendidikan : Sarjana
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar benarnya.
Sarolangun, Mei 2017 Mengetahui,

Kabid P2M Kepala Dinas Kesehatan
DinkesKab. Sarolangun Kabupaten Sarolangun
Bambang Hermanto,SKM,M.M H. Adnan, HS. SE, M.Kes

NIP. 197711272003121005 Pembina Utama Muda
NIP. 19631231 198412 1012

2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia cq Kepala BPPSDM Kesehatan
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jambi
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang Telp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN JAMBI
KodePos 37481
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /UP /DISKES /XII /2016

NIP : 19631231 198412 1012
Alamat Instansi : Komplek Perkantoran Gunung Kembang Kabupaten Sarolangun
Menyatakan bahwa :
Nama : Elsi Vira

Tempat & Tanggal Lahir : Desa Tungkal V, 08 oktober 1987
NIP : 19871008201001 2 036
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf P2
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena
kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokuman Kebutuhan Tugas Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja semula, yaitu Unit
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari
apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Sarolangun, Desember 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
H. Adnan, HS. SE, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19631231 198412 1012

SURAT PERNYATAAN
Nama : Elsi Vira

NIP : 19871008201001 2 036
Jabatan : Staf P2
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan struktural selama tugas belajar.
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan, dengan 2N (N = masa
pendidikan).
3. Tidak akan pindah program studi/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai dengan pengajuan seleksi
administrasi/ usulan awal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari
apabila pernyataan saya tidak benar
Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Sarolangun, Desember 2016
Kabupaten Sarolangun Yang Membuat
Materai
H. Adnan, HS. SE, M.Kes Elsi Vira Am.Ak

Pembina Utama Muda NIP. 19871008201001 2 036
NIP. 19631231 198412 1012
DINAS KESEHATAN
KomplekPerkantoranGunungKembangTelp/ Fax. (0745) 91617
SAROLANGUN JAMBI
KodePos 37481
Nomor : 800/ /UP /Diskes /XII /2016 Sarolangun, Desember 2016

Lampiran : - KepadaYth.
Perihal : Rekomendasi Tugas Belajar Bapak PJ Bupati Sarolangun
an.Elsi Vira Cq. Kepala BKP2D Kabupaten Sarolangun
di
Sarolangun
Bersama ini kami sampaikan berkas selengkapnya Pegawai Negeri Sipil untuk Rekomendasi Tugas Belajar Pegawai Negeri
Sipil (PNS) atas nama:
Nama : Elsi Vira

Tempat & Tanggal Lahir : Desa Tungkal V, 08 oktober 1987
NIP : 198710082010 01 2 036
Pangkat/ Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf P2
Pada prinsip kami tidak berkeberatan dan dapat menyetujui permohonan yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi
administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya
Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy SK Capeg
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK PangkatTerakhir
4. Foto copy Karpeg
5. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai
6. Surat Keterangan Sehat
7. Surat Pernyataan Kembali kerja selama 2 tahun
Demikian rekomendasi ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Atas perhatian bapak, kami ucapkan terimakasih.
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarolangun
H. Adnan HS,SE.,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19631231 198412 1 012

Nomor : 800/ / Diskes /2016 KepadaYth.

Lampiran : - Bapak PJ Bupati Sarolangun
Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Cq. KepalaBKP2D Kab. Sarolangun
mengikuti Seleksi Masuk di
program DIV Sarolangun
Poltekes kemenkes yogyakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yulia Susanti

Tempat & Tanggal Lahir : Agam, 07 Juli 1981
NIP : 19810707 200901 2 016
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda TK I/II.b
Jabatan : Staf UKBM
No hp : 081274362607
Alamat : Sri Pelayang Rt.15 kel. Sarkam, Kec. Sarolangun kab.sarolangun
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi mengikuti seleksi untuk
program DIV Poltekes Kemenkes Yogyakarta Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan
:
2. Foto copy SK PNS
Demikian rekomendasi ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.
Hormat Saya
Yulia Susanti
Nomor : 800/ / Diskes /2016 KepadaYth.

Lampiran : - Bapak PJ Bupati Sarolangun
Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Cq. Kepala BKP2D Kabupaten Sarolangun
mengikuti Seleksi Masuk program S1 di
Universitas Andalas Sarolangun
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Elsi Vira

NIP : 19871008201001 2 036
Jabatan : Staf P2
No hp : 085266722008
Alamat : Komplek perum gunung kembang Rt.17 No.34 kel. Sarkam, Kec. Sarolangun kab.sarolangun
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi mengikuti seleksi untuk program Strata 1 Universitas
Andalas Padang Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
2. Foto copy SK PNS
Demikian rekomendasi ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.
Hormat Saya
Elsi Vira

LampiranTubel Kemenkes 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LampiranTubel Kemenkes 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Adnan, HS. SE, M.Kes

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Yulia Susanti

Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Sarolangun, Desember 2016 Mengetahui,

M. Izi, SKM, MPH H. Adnan, HS. SE, M.Kes

Tembusan disampaikan ke yth :

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Adnan, HS. SE, M.Kes

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Elsi Vira

Perguruan Tinggi : Universitas Andalas, Padang

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Sarolangun, Mei 2017 Mengetahui,

Bambang Hermanto,SKM,M.M H. Adnan, HS. SE, M.Kes

Tembusan disampaikan ke yth :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Adnan, HS. SE, M.Kes

Nama : Elsi Vira

Sarolangun, Desember 2016

H. Adnan, HS. SE, M.Kes

Tembusan disampaikan ke yth :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Elsi Vira

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

H. Adnan, HS. SE, M.Kes Elsi Vira Am.Ak

Nomor : 800/ /UP /Diskes /XII /2016 Sarolangun, Desember 2016

Nama : Elsi Vira

Atas perhatian bapak, kami ucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Tembusan disampaikan ke yth :

Sarolangun, Desember 2016

Nomor : 800/ / Diskes /2016 KepadaYth.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulia Susanti

Nomor : 800/ / Diskes /2016 KepadaYth.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elsi Vira

Anda mungkin juga menyukai