PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Soekarno-Hatta No. 47 Kota Mungkid Telp.(0293) 789572
Kode Pos 56511 Website www.dinkes.magelangkab.go.id
E-mail dinkes@magelangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Devianita Anggraeni
Tempat  Tanggal lahir : Magelang, 9 November 1986
Pangkat/gol : Penata/ IIIc
NIP : 198611092015022001
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Salam Kabupaten Magelang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia melepaskan jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas belajar.
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai
mengikuti pendidikan dengan ketentuan 2N (N= masa pendidikan).
3. Tidak akan pindah program studi atau peminatan dan/atau institusi
pendidikan sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak
benar.

Mengetahui/Menyetujui Magelang, 18 Januari 2021

Kepala Unit Kerja Yang Membuat

(Retno Indriastuti, SKM, M.Kes) (dr. Devianita Anggraeni)

NIP. 196104071983122001 NIP. 198611092015022001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Soekarno-Hatta No. 47 Kota Mungkid Telp.(0293) 789572
Kode Pos 56511 Website www.dinkes.magelangkab.go.id
E-mail dinkes@magelangkab.go.id

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Retno Indriastuti, SKM, M.Kes
NIP : 196104071983122001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/ IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Magelang
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
Dengan ini memberikan izin kepada:
Nama : dr. Devianita Anggraeni
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 9 November 1986
Pangkat/gol : Penata/ IIIc
NIP : 198611092015022001
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Salam/ Dinas Kesehatan Kab.
Magelang
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar
dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia
Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI pada:
Perguruan Tinggi : Universitas Gajah Mada
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis
Peminatan : Ilmu Penyakit Dalam
Jenjang Pendidikan : Spesialis
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Magelang, 18 Januari 2021 Mengetahui

Atasan Langsung Kepala Unit Kerja

(drg. Wahyu Wuryaningsih, M.Kes) (Retno Indriastuti, SKM, M.Kes)

NIP. 199607311993122001 NIP. 196104071983122001