PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

Jl. Harapan Baru kompleks SKPD Blok A.No.2 dan 3 Kabupaten Sidenreng Rappang
PROVINSI SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR 430/ / Dinkes DalDuk & KB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. NS. H. BASRA, S.Kep., M.Kes

NIP : 19701202 199103 1 005

Jabatan : Kepala Dinas

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB

Instansi : Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang

Dengan ini menyatakan saudara (i) :

Nama : ASDAR,S.KEP

Jabatan : Tenaga Non ASN

Pendidikan / Jurusan : S.1 Keperawatan / Jurusan Keperawatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB

Alamat : Dusun 1 Masing,Desa Talumae,Kec.Watang Sidenreng, Kab.Sidenreng

Rappang

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 30 November 2010 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin,
perilaku serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya sebagai bahan pertimbangan

Bupati Sidenreng Rappang dalam kegiatan pendataan tenaga Non-ASN. Apabila dikemudian
hari terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dalam jabatan dan
bersedia dituntut melalui meja pengadilan.
Pangkajene Sidenreng, 16 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

Dr. Ns. H. BASRA, S.Kep., M.Kes

Nip: 19701202 199103 1 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASDAR,S.KEP

Tempat, Tanggal Lahir : Pangkajene, 31 Juli 1987

Pendidikan : S.1 Keperawatan

Jabatan : Tenaga Non ASN

Unit Kerja : UPT Puskesmas Empagae

Instansi : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer eks Kategori II/Tenaga Non-ASN bertanggung
jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk kelengkapan administrasi Pendataan
Tenaga Non-ASN telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Pangkajene Sidenreng, 15 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

( ASDAR,S.KEP )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS EMPAGAE
Jl. Usman Jafar Kelurahan Empagae Kecamatan Watang Sidenreng Kode Pos 91611
Email :upt.puskesmasempagae@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR /PKM-E/VIII/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SELFIA, SKM

NIP : 19740606 200012 2 004

Jabatan : Kepala UPT

Unit Kerja : UPT Puskesmas Empagae

Instansi : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB

Dengan ini menyatakan saudara (i) :

Nama : ASDAR, S.KEP

Jabatan : Tenaga Non ASN

Pendidikan / Jurusan : S.1 Keperawatan / Jurusan Keperawatan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Empagae

Alamat : Dusun 1 Masing, Desa Talumae Kec.Watang Sidenreng, Kab.

Sidenreng Rappang

1. Benar adalah tenaga honorer pada UPT Puskesmas Empagae terhitung mulai tanggal 30
November 2010 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara
terus-menerus.
2. Berdasarkan poin 1, kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dimasukkan dalam
pendataan Tenaga N0n-ASN, dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak
sesuai, maka saya siap mempertanggungjawabkan secara hukum tanpa melibatkan
siapapun.

Demikian surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya sebagai bahan pertimbangan

Bupati Sidenreng Rappang dalam kegiatan pendataan tenaga Non-ASN. Apabila dikemudian
hari terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dalam jabatan dan
bersedia dituntut melalui meja pengadilan.

Pangkajene Sidenreng, 15 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

( SELFIA,SKM)
NIP. 19740606 200012 2 004