PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS RAWAT INAP PONED KECAMATAN PAGELARAN
Jln. Raya Panutan Gang Pelita Kecamatan Pagelaran
Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35375

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sugiyanto, SKM.M.Kes
NIP : 19631109 198603 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat 1/IIId
Jabatan : Plh. UPT. Puskesmas Perawatan Mampu PONED Pagelaran
Kec. Pagelaran kabupaten Pringsewu.
Unit Kerja : UPT Puskesmas Perawatan Mampu PONED Pagelaran Kec. Pagelaran
Kabupaten Pringsewu.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Resti Muji Astuti
Tempat Tanggal Lahir : Pegelaran, 11 Oktober 1978
Pendidikan/Jurusan : SPRG Depkes Tanjung Karang/ Perawat Gigi
Unit Kerja : UPT Puskesmas Perawatan Mampu PONED Pagelaran Kec. Pagelaran
Kabupaten Pringsewu.

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honor mulai tanggal 21 oktober 1998 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya. Apabila dikemudian haroi pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia diberi sanksi administratif maupun pidana.

.....................,.........................20014
Disahkan Kebenarannya oleh PLH UPT Puskesmas Perawatan
An.Kepala Dinas Kesehatan Pringsewu Mampu PONED Pagelaran

JARWO SUTIKNO, AMd. Kep. SUGIYANTO, SKM.M.Kes

NIP 19630313 198603 1 011 NIP 19631109 198603 1 006