PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jl. 11 April No.40 Desa/ Kec.Karangkancana
Email. Pkm_krkancana@yahoo.com
KodePos : 45584

Karangkancana,23Nopember2020

Kepada
Nomor : 440//PKM-KRC Yth. KepalaDinasKesehatan
Sifat : Penting KabupatenKuningan
Lampiran : 2 (dua) di
Hal : PermohonanPenambahan KUNINGAN
Ruangan

Dalamrangkameningkatkanmutupelayanankesehatankepadamasyarakat di
wilayahankerjaberdasarkanPermenkesNomor 43 Tahun2019
tentangPuskesmas, bahwaPuskesmasharusmemenuhipersyaratanantara
lain saranaprasaranaruanganharusmemadai,
sedangkanPuskesmasKarangkancanamempunyairuangan aula yang
tidakmemadai. Dimana aula hanyabisamenampung 15 Orang
apabilaadapertemuan.

Demikianpermohonan kami, atasperhatiannya kami

haturkanterimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Karangkancana

YUDI SUPRIYADI, S.Kep.Ns.

NIP. 19820201 200701 1 006

Tembusan :

1. Yth. Bupatidan Wakil BupatiKuningan

2. Yth. Kepala BPKAD Kab. Kuningan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jl. 11 April No.40 Desa/ Kec.Karangkancana
Email. Pkm_krkancana@yahoo.com
Kode Pos : 45584

SURAT KETERANGAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : Iren Renita

Tanggal lahir : 19 November 2004

Alamat : Blok Manis RT 06 RW 03 Desa Kaduagung

Pekerjaan : Pelajar

Sehubungan yang bersangkutan adalah Pasien Konfirmasi Covid19, maka yang bersangkutan harus
menjalani Isolasi Mandiri selama 10 Hari terhitung dari tanggal 24 Februari 2022 sampai dengan 06
Maret 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuningan, 25 Februari 2022

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa An. Kepala UPTD Puskesmas Karangkancana

Ka. Sub Tata Usaha

Anton Prihartono, S.Kep

NIP. 196704151996031003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jl. 11 April No.40 Desa/ Kec.Karangkancana
Email. Pkm_krkancana@yahoo.com
KodePos : 45584

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini, doktermenerangkanbahwapasien yang terpapar COVID-19

denganpemeriksaan SWAB Positifsetelahmelaksanakanisolasimandiriselama 14 haridanselama
masa observasi, tidakditemukangejaladantandainfesksiCoronavirus Disease (COVID-19),
selanjutnyapadasaatinidinyatakan SEHAT.

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaimanamestinya.

Kuningan, 06 Januari 2021

Mengetahui,

DokterPemeriksa, KepalaUPTD PuskesmasKarangkancana

drHandriHandriana Yudi Supriyadi,S.Kep.Ners

NIPNP. 6114 19860330 1 001 NIP. 198202012007011006

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jl. 11 April No.40 Desa/ Kec.Karangkancana
Email. Pkm_krkancana@yahoo.com
KodePos : 45584

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawahini, doktermenerangkan

Bahwa :

Nama : EtiRohaeti

Tanggallahir :4 November 1976

Alamat :DusunRebo RT.06 RW.02 DesaKarangkancana

Pekerjaan :Staff TU SMPN 1 Karangkancana

Selama masa observasi, tidakditemukangejaladantandainfesksiCoronavirus Disease (COVID-19),

danselanjutnyapadasaatinidinyatakan SEHAT.

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaimanamestinya.

Kuningan, 06 Januari 2021

Mengetahui,

DokterPemeriksa, a.nKepala UPTD PuskesmasKarangkancana

Ka.Sub.Bag Tata Usaha

drHandriHandriana Anton Prihartono,S.Kep.

NIPNP. 6114 19860330 1 001 NIP. 19670415 199603 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
 Jl. 11 April No.40 Desa/ Kec.Karangkancana
Email. Pkm_krkancana@yahoo.com
KodePos : 45584

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawahini, doktermenerangkan

Bahwa :

Nama : Elon Carlan

Tanggallahir :12 September 1966

Alamat :DusunGunungjawa RT.09 RW.04

Pekerjaan :KasiEkbangDesaKarangkancana

Selama masa observasi, tidakditemukangejaladantandainfesksiCoronavirus Disease (COVID-19),

danselanjutnyapadasaatinidinyatakan SEHAT.

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaimanamestinya.

Kuningan, 06 Januari 2021

Mengetahui,

DokterPemeriksa, a.nKepala UPTD PuskesmasKarangkancana

Ka.Sub.Bag Tata Usaha

drHandriHandriana Anton Prihartono,S.Kep.

NIPNP. 6114 19860330 1 001 NIP. 19670415 199603 1 003