Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JANGKANG
KECAMATAN PASAK TALAWANG
Jl.Puskesmas RT.03 Desa Jangkang Kode Pos 73555 Email :uptpkmjangkang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : /TU-2/PKM-JKG/ .2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Rudy Henricho Nababan


NIP : 19840603 201705 1 001
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Jangkang

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Rusta
Tempat Tanggal Lahir : Jangkang, 07 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Jangkang, Kec. Pasak Talawang, Kab. Kapuas

Bahwa yang bersangkutan benar dalam keadaan sakit.

Demikianlah Surat Keterangan Sakit ini diberikan kepada yang bersangkutan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jangkang
PadaTanggal : ..................... 2021

Dokter UPT Puskesmas Jangkang

dr. Rudy Henricho Nababan


NIP : 19840603 201705 1 001

Anda mungkin juga menyukai