DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS JANGKANG

KECAMATAN PASAK TALAWANG
Alamat : Desa Jangkang RT. 111 Kode Pos : 73555
Alamat : Jl. Puskesmas RT.03 Desa Jangkang Kode Pos 37555 Email: UPTjangkang3@gmail.com

Jangkang, 31 Maret 2021

Nomor : 180/ TU-2/PKM-JKG /03.2021 Kepada,

Lampiran :- Yth. Direktur RS. Doris Sylvanus
Hal : Permohonan Permintaan Swab Cq. Kepala Laboratorium RSDS
Test Covid-19 Staf UPT PKM JKG
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya kasus terkonfirmasi Positif Covid -19 di

lingkungan UPT Puskesmas Jangkang, kami memohon pemeriksaan Swab Test
Covid-19 kepada 4 orang Staf UPT Puskesmas Jangkang beserta keluarga ,atas
nama :

1. Nama : Ranie Pasniatie, Amd. Keb

NIP : 199003142017052002
Jabatan : Staf Puskesmas Jangkang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jangkang

2. Nama : Perry
Status : Suami Staf Puskesmas jangkang

3. Nama : Warteles,Amd.Kep
NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas jangkang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jangkang

4. Nama : Selsia Dwicahyani,Amd.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Jangkang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jangkang

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Jangkang

ARIUS FERNANDES, SKM

NIP. 197608151997021001