DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS JANGKANG
DESA JANGKANG KECAMATAN PASAK TALAWANG Kode Pos 73555
KABUPATEN KAPUAS

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /SKK/PKM-JKG/XII/2012

Pada hari ini Sabtu, 29 Desember 2012, sekitar pukul 10.30 WIB, berdasarkan observasi dan
ditunjang pemeriksaan fisik secara kesehatan/medis di tempat terjadinya kecelakaan kerja bahwa :
Nama : KATEMAN
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Swasta (Karyawan ITC. UD PANDAWA)
Alamat : Dukuh Gondang RT/RW : 03/01, Desa tumpuk, Kecamatan Sawo,
Kabupaten Ponorogo, Propinsi Jawa Timur
Telah meninggal dunia sebelum mendapat penanganan atau perawatan secara kesehatan/medis oleh
petugas kesehatan akibat benturan benda tumpul (tertimpa kayu) pada saat menebang dengan
keterangan berdasarkan hasil pemeriksaan yaitu sebagai berikut :
- Keadaan umum klien : - Klien dalam keadaan terlentang
- Tampak bekas benturan di kepala, dada, dan tangan klien
- Klien tampak kaku, mata terbuka dan denyut nadi tidak teraba
- Pemeriksaan fisik : 1. Kepala/muka : - Tampak luka memar di sebelah kanan
- Tulang kepala teraba retak di sebelah kanan
- Tampak luka lecet di
2. Dada : - Tampak dada klien memar di sebelah kanan
- Tulang dada teraba retak di sebelah kanan
3. Tangan : - Tampak tangan bengkak
- Tangan teraba patah/fraktur tertutup
4. Kaki : - Kaki tampak lecet sebelah kiri.
Kesimpulan hasil pemeriksaan : klien dinyatakan meninggal di tempat sebelum mendapat
pertolongan secara kesehatan/medis, dan berdasarkan pemeriksaan terdapat luka memar dan retak,
tangan bengkak dan patah/fraktur tertutup, terdapat luka lecet di kepala bagian depan kiri dan kaki
kanan lecet.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jangkang, 29 Desember 2012

Petugas/Staf Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Pasak Talawang

UPTD Puskesmas Pasak Talawang Kecamatan Pasak Talawang
Pemeriksa,

ARIPIN EPENDI, A.Md.Kep TARDI, S.Kep

NIP. 19850407 201101 1 004 NIP. 19611212 198403 1 018

MARDENI, A.Md.Kep
TKS

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Camat Pasak Talawang, di Jangkang
2. Bapak Kalopsek Kapuas Tengah, di Pujon
3. Bapak Danramil 1011 Kapuas Tengah, di Pujon
4. Bapak Kepala Desa Jangkang, di Jangkang
5. Arsip