RESUME MEDIK

SMF : BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDOKOLEGAL

RESUME MEDIK RUANG : IGD KELAS : NOMOR REKAM MEDIS : 023456

(Di Isi Oleh Dokter ) Nama : Tn. Bahar No.Register :

Alamat : Btn tamanjuka donggala Umur (L/P) : 42 tahun/ L

Dokter Pengirim : Tanggal Masuk : 18 Januari 2019

Dokter Yang Merawat : Hendra Kurniawan Tanggal Keluar : 18 Januari 2019

Dokter Kemenkes : Tanggal Meninggal :

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Keluar : Luka Tembak masuk

Anamnese : Pasien laki-laki masuk di RS Kabelota Donggala pada pukul 12:10 WITA
diantar oleh penyidik dengan keluhan luka tembak pada kaki kiri bagian
bawah sisi belakang. Penyidik mengatakan bahwa kejadian terjadi pada
pukul 11:50 WITA di terminal Donggala, pasien merupakan buronan
kepolisian yang sudah keluar masuk penjara dengan berbagai kasus
kriminal yang mencoba melarikan diri saat hendak dilakukan
penangkapan sehingga polisi melepaskan tembakan sebanyak satu kali
yang terkena pada kaki kiri pasen tersebut, jarak tembakan ± 8 meter dari
pasien. Pasien mengatakan bahwa lukanya sangat nyeri dan merasa
pusing. Pasien juga merasa khawatir karena darahnya terus mengalir dan
keluar sudah banyak, pasien juga mengeluhkan merasakan susah
menggerakan kaki kirinya

Pemeriksaan ( Fisik/Lab dll ) : KU : sakit berat

Kesadaran : composmentis / GCS 15 (Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6)

Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg Respirasi : 27x/menit

Nadi 76x/menit Suhu : 36,5oC

Kepala : normochepal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Hidung : rhinorrhea (-)

Telinga : otorrhea (-/-)

Mulut : sianosis (-)

Tonsil : T1/T1

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+ Akral dingin -/-

Ekstremitas Bawah : Akral hangat +/+ Akral dingin -/-

 Pada kaki kiri bagaian bawah sisi belakang, di temukan luka terbuka
bebentuk bundar dengan diameter 1 cm dengan jarak luka dari lipatan
lutut 30 cm dan dari tumit 20 cm. Dikelilingi kelim lecet (luka lecet
tekan) berbentuk lonjong dengan ukuran terpanjang berada arah jam
sepuluh dengan ukuran 0,5 cm. Dasar luka sulit dievaluasi. Perdarahan
aktif. Sekitar luka tidak ditemukan kelim jelaga, kelim tattoo, dan kelim
api. Terdapat pembengkakan dan kemerahan. Pergerakan kaki kiri
bagian bawah terbatas. Sulit ditentukan adanya anak peluru pada luka

Diagnosa (Akhir ) : Luka tembak masuk jarak jauh

Pengobatan / Tindakan : - Oksigen 4 liter per menit

- IVFD RL Guyur 500 ml, dan dilanjutkan 20 tetes per menit

- Bebat tekan luka
- Membersihkan luka dengan NACL 0,9 % dan betadine
- Injeksi anastesi loka Lidocain HCl
- Menjahit situasi luka 3 jahitan dengan benang 2,0 yang berbahan
absorble
- Injeksi ranitidine , asam tranexamat, ketorolac dan piracetam
- Injeksi tetanus toksoid
- Konsultasi ke dokter spesialis bedah
- Konsultasi ke dokter spesialis radiologi
- Konsultasi ke dokter spesialis forensic
- Rujuk Pasien ke RSUD Undata

Prognosis : Dubia ad bonam

Pengobatan Lanjutan : Rujuk Pasien ke RSUD Undata

Anjuran : Pemeriksaan Radiologi, Pemeriksaan darah lengkap

Infeksi Nosokomial : ya Tidak

Asal Pasien : Sembuh Meninggal <48 Jam

Keadaaan Waktu Keluar : Perbaikan Meninngal >48 Jam

 RM 02
RSUD KABELOTA DONGGALA
0 2 3 4 5 6
INSTALASI GAWAT DARURAT NAMA : Tn. Burhan NO RM : 023456

UMUR : 45 Tahun L P RUANG : IGD

IDENTITAS
Tanggal : 18 Januari 2019 No. Reg : ................................................................

Nama Lengkap : Tn. Bahar

Tanggal Lahir : Banawa, 04 Januari 1977

Alamat : Btn tamanjuka donggala

Nomor Telepon : 082296579981

Jenis Kelamin :L/P Status Pernikahan :BN/Ni/Jd/Du/Cr

Pekerjaan :-

Nama Keluarga Terdekat : Ratna

Hubungan : Ayah/Ibu/Suami/Istri

Agama : Is / Kr / Bu / Hi / Lain – Lain

Penaggung Biaya : Umum / Askes / Jamkesmas / Jamkesda / Jampersal / Lain – Lain (.................)

Dokter Jaga : Hendra Kurniawan

Jam Masuk : 12 : 10 WITA Jam Penanganan : 12:15 WITA Jam Keluar : 13.15 WITA

TRIAGE
Trauma : Ya / Tidak Sebab : KKL / Penganiayaan / Kecelakaan Kerja /
Intoksikasi /Kasus Asusila
Musibah Massal : Ya / Tidak Penyebab :
Datang dengan : Kendaraan sendiri / Diantar / Ambulance / Kursi Roda / Lain – Lain
GCS : E=4 V=5 M=6 Total = 15
Airway : Clear / Tidak Keterangan :
Breathing : Normal / Asimetris / (Bagian Yang Tertinggi : Kiri / Kanan)
Keterangan :
Circulation : Nadi Teraba / Tidak : Kuat / Lemah
Perdarahan (- ) / ( + ) Sumber : luka terbuka pada kaki kiri bagian bawah sisi
belakang
Tanda – Tanda Vital : TD : 90/60 mmHg : Nadi : 76 x/mnt
0
Reswpirasi : 27 x/mnt suhu : 36,5 C BB : 70 Kg
Keluhan Utama : Luka tembak
Alergi Obat : -
Kode Triage (pilih) : Merah ( ) / Kuning ( ) / Hijau ( ) / Hitam ( )
Permintaan V e r : Ya / Tidak Nomor : B05/I/2019/Reskrim
Tanda Tangan Petugas Triage : dr. Hendra Kurniawan Nama Jelas : dr. Hendra Kurniawan
 RM. 02.a
RSUD KABELOTA DONGGALA

NAMA : Tn. Bahar NO. RM 023456

UMUR : 45 tahun RUANG : IGD

ANAMNESA
Keluhan Utama : Luka tembak

Telaah :

Pasien laki-laki masuk di RS Kabelota Donggala pada pukul 12:10 WITA diantar oleh penyidik dengan
keluhan luka tembak pada kaki kiri bagian bawah sisi belakang. Penyidik mengatakan bahwa kejadian
terjadi pada pukul 11:50 WITA diterminal Donggala, pasien merupakan buronan kepolisian yang sudah
keluar masuk penjara dengan berbagai kasus kriminal yang mencoba melarikan diri saat hendak dilakukan
penangkapan sehingga polisi melepaskan tembakan sebanyak satu kali yang terkena pada kaki kiri pasen
tersebut, jarak tembakan ± 8 meter dari pasien. Pasien mengatakan bahwa lukanya sangat nyeri dan
merasa pusing. Pasien juga merasa khawatir karena darahnya terus mengalir dan keluar sudah banyak,
pasien juga mengeluhkan merasakan susah menggerakan kaki kirinya

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penggunaan Obat :-

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakit berat

Kesadaran : composmentis / GCS 15 (Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6)

Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg Respirasi : 27x/menit

Nadi 76x/menit Suhu : 36,5oC

Kepala : normochepal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Hidung : rhinorrhea (-)

Telinga : otorrhea (-/-)

Mulut : sianosis (-)

Tonsil : T1/T1

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : Akral hangat +/+ Akral dingin -/-

Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+ Akral dingin -/-

Ekstremitas Bawah : Akral hangat +/+ Akral dingin -/-

Pada kaki kiri bagaian bawah sisi belakang, di temukan luka terbuka beberntuk bundar dengan diameter
1 cm dengan jarak luka dari lipatan lutut 30 cm dan dari tumit 20 cm. Luka dikelilingi kelim lecet (luka lecet
tekan) berbentuk lonjong dengan ukuran terpanjang berada arah jam sepuluh dengan ukuran 0,5 cm.
Dasar dan kedalaman luka sulit dievaluasi. Terdapat perdarahan aktif. Sekitar luka tidak ditemukan kelim
jelaga, kelim tattoo, dan kelim api. Terdapat pembengkakan dan kemerahan. Pergerakan Kaki kiri bagian
bawah pasien terbatas,
RSUD KABELOTA DONGGALA RM. 02. b
PEMERIKSAAN RADIOLOGI NAMA : Tn. Bahar NO RM : 023456

UMUR : 42 tahun RUANG : IGD

Jam Pemeriksaan Jam Kembali

1. Foto Thorax AP / Lateral

2. Foto Ekstremitas Atas/ Bawah
3. Foto Cranial AP/Lateral
4. Foto Cervical AP/Lateral
5. Foto Polos Abnomen AP/Erect/LLD
6. Foto Pelvis AP/ Lateral
7. FotoLumbosacral AP/Lateral
8. Lain – Lain

PEMERIKSAAN NAMA : Tn. Bahar NO RM : 023456

LABORATORIUM UMUR : 42 Tahun RUANG .: IGD

Jam Pemeriksaan Jam Kembali

1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Kimia Darah
a. Gula Darah Sewaktu
b. Ureum / Kreatinine
c. SGOT / SGPT
4. Lain – lain

PEMERIKSAAN ECG NAMA : ........................................... NO RM

UMUR : ........................................... RUANG ............................

Jam Pemeriksaan Jam Kembali

Hasil

DIAGNOSIS : Luka tembak masuk jarak jauh

PENATALAKSANAAN TINDAKAN
- Oksigen 4 liter per menit
- IVFD RL Guyur 500 ml, dan dilanjutkan 20 tpm
- Bebat tekan luka
- Membersihkan luka dengan NACL 0,9 % dan betadine
- Injeksi anastesi loka Lidocain HCl
- Menjahit situasi luka 3 jahitan
- Injeksi ranitidine , asam tranexamat, ketorolac dan piracetam
- Injeksi tetanus toksoid (antitetanus)
- Konsultasi ke dokter spesialis bedah
- Konsultasi ke dokter spesialis radiologi
- Konsultasi ke dokter spesialis forensic
- Rujuk Pasien ke RSUD Undata

TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS DOKTER