DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS

PADJADJARAN

LEMBAR PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aditya Wisnu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 05 November 2002
Alamat : Hegarmanah rt03/19 kel.situ Sumedang Utara
No. HP : 089636355623

Menyatakan dengan sesungguhnya dari diri saya sendiri /*orang tua/ *suami/ *istri/*anak/*wali

dari :

Nama : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
Tanggal lahir : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
No. HP : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:
............................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Bandung, 03 November 20
Dokter Gigi Muda yang Merawat Yang membuat pernyataan

Pupung Rahayu Aditya Wisnu

Saksi

Nanto
 STATUS KLINIK IPM

Tanggal: 3 november 2022 NRM: Offline TTL: Sumedang, 05-06-2002

Nama: Aditya Wisnu Gender:Laki-laki Usia:19 tahun
Pekerjaan: Mahasiswa Agama: Islam Status: Belum menikah
Alamat: Hegarmanah RT003/019 kel. situ sumedang utara
No. Telp/HP:089636355623
Anamnesa

Pasien laki-laki beruasia 19 tahun datang dengan keluhan gusi bagian depan berwarna kecoklatan,
pasien baru menyadari ternyata ada perubahan warna pada gusinya ketika sedang menyikat gigi
keluhan tidak disertai dengan rasa sakit maupun demem, namun pasien merasa penampilannya
terganggu merasa keluhan semakin parah seiring berjalannya waktu dan kecoklatan tidak hilang
setelah sikat gigi, pasien belum pernah berkunjung ke dokter gigi, pasien tidak mengonsumsi obat
rutin dan tidak memiliki alergi, penyakit sistemik dan penyakit turunan disangkal, pasien mengaku
mengonsumsi rokok dan dalam sehari bisa menghabiskan 1 bungkus rokok, pasien ingin
permasalahnya diatasi

Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit Jantung YA/TIDAK

Hipertensi YA/TIDAK
Diabetes Militus YA/TIDAK
Asma/Alergi YA/TIDAK
Penyakit Hepar YA/TIDAK
Kelainan GIT YA/TIDAK
Penyakit Ginjal YA/TIDAK
Kelainan Darah YA/TIDAK
Hamil YA/TIDAK
Kontrasepsi YA/TIDAK
Lain-lain YA/TIDAK
Riwayat Penyakit Terdahulu

Disangkal

Kondisi Umum

Keadaan Umum: Baik Tensi : 120/80 mmHg

Kesadaran: Compos Mentis Pernapasan: 20x/mnt
Suhu: 36,2 ° C Nadi: 80x/mnt
 Pemeriksaan Ekstra Oral
Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)

Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Submental Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Servikal Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Mata skelra non ikterik, konjungtiva non anemis, pupil non isokhor
TMI TAK
Bibir TAK
Wajah Symetris, profil cembung , bentuk bulat
Sirkum Oral TAK
Lain-lain TAK
Pemeriksaan Intra Oral
Kebersihan Mulut Sedang
Plak +
Kalkulus +
Stain +
Gingiva Terdapat lesi pigmentasi diffuse berwarna kecoklatan pada semua regio.
Resesi gusi di gigi 45, gingivitis ringan di seluruh regio
Mukosa Bukal TAK

Mukosa Labial TAK

Palatum Durum Terdapat lesi pigmentasi diffuse berwarna kecoklatan

Palatu Mole TAK

Frenulum TAK

Lidah Terdapat lesi plak putih pada 2/3 dorsum lidah, jika diswab tidak
meninggalkan daerah kemerahan pada mukosa
Dasar Mulut TAK

Gigi geligi: TAK

 Lesi pigmentasi diffuse berwarna
kecoklatan pada palatum durum

Lesi pigmentasi diffuse berwarna

kecoklatan sektan 5 gingiva

Lesi plak putih pada 2/3 dorsum lida

jika diswab tidak meninggalkan
daerah kemerahan pada mukosa

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi Tidak dilakukan
Darah Tidak dilakukan
Patologi Anatomi Tidak dilakukan
Mikrobiologi Tidak dilakukan
Diagnosis
D/ Smoker’s Melanosis (K13.7)
DD/ Physiological oral hyperpigmentation (K13.7) DD/ Drug induced pigmentation (L81.9)

D/ Coated Tongue (K14.3)

DD/ Candidiasis pseudomembran (B20.4) DD/ Hairy leukoplakia (K13.3)
DD/ Lichen planus (L43.9)

D/ Gingivitis chronic with plaque induced (K05.10)

D/ Nekrosis pulpa gigi 46

DD/ Pulpitis Irreversible gigi 46
Rencana Perawatan dan Pengobatan
Farmakologis:

- R/ Chlorexidine gluconate 0,2% disp. Fl. No. 1

S 2 dd 10ml col oris

Non Farmakologis:

Pro KIE:

1. Menjelaskan kepada pasien penyakit yang diderita, penyebabnya, dan menjelaskan bahwa
penyakitnya tidak berbahaya dan tidak menular.
2. Menjelaskan penggunaan obat, dosis, dan durasi penggunaannya.
3. Memberikan instruksi pada pasien untuk mengonsumsi makanan sehat seperti sayur, buah-
buahan, susu, dan air putih sekitar 2 liter per hari yang cukup.
 4. Istruksikan pasien untuk menghentikan kebiasaan merokok. Karena merokok adalah factor
penyebab hal tersebut.

Pro OHI:

1. Menyikat gigi 2x sehari, pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur
menggunakan sikat gigi dengan bulu sikat halus serta pasta gigi berfluoride
2. Membersihkan lidah menggunakan tongue scraper secara perlahan 2x sehari untuk
membersihkan lidah dari plak
3. Menggunakan alat bantu berupa dental floss, interdental brush untuk di sela-sela antar
gigi, dan mouthwash.

Pro Bedah:

1. Bedah laser
2. Bedah depigmentasi
3. Pro kontrol dan observasi 1 minggu

Nama dan NPM Dokter Muda: Nama dan tdd DPJP:

Dr. drg. Nanan Nur’aeny, Sp. PM NIP.

Pupung Rahayu 160112210092
19800426 200604 2 001

Bandung, 3 november 2021

Nama dan tdd Pembimbing Diskusi Minor

Dr. drg. Nanan Nur’aeny, Sp. PM

NIP. 19800426 200604 2 001
Nama : Aditya wisnu Nama Mahasiswa : Pupung Rahayu
Jenis kelamin : Laki-laki NPM : 160112210092
Usia : 19 tahun

Profil wajah Bibir lidah Ventral kanan lidah Ventral kiri lidah

Ventral lidah Dasar Mulut Palatum Tonsil Mukosa labial atas

 Mukosa labial bawah Mukosa buccak kanan Mukosa Buccal kiri

Gingiva dan gigi geligi permukaan kanan Gingiva dan gigi geligi permukaan kiri