STATUS KLINIK IPM

Tanggal : 3 Maret 2021 Telp/Hp : NRM : 0001788501

Nama : Trismayanti Aprilia Sex : Perempuan Usia : 25 april 1993
Agama : Islam Pekerjaan : Status : Belum menikah
Alamat :
Anamnesa

Saat ini tidak ada keluhan apapun di rongga mulut. Riwayat sariawan di sangkal.

Pasien konsulan dari cardiac, perempuan usia 23 tahun dengan diagnosa :

1. G3 P2 A0 11-12 minggu
2. Congenital hearts disease
3. Ventricular septal defect

Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit Jantung YA/TIDAK Congenital hearts disease

Ventricular septal defect

Hipertensi YA/TIDAK
Diabetes Militus YA/TIDAK
Asma/Alergi YA/TIDAK
Penyakit Hepar YA/TIDAK
Kelainan GIT YA/TIDAK
Penyakit Ginjal YA/TIDAK
Kelainan Darah YA/TIDAK
Hamil YA/TIDAK
Kontrasepsi YA/TIDAK
Lain-lain YA/TIDAK
Riwayat Penyakit Terdahulu

Kondisi Umum

Keadaan Umum : Baik, sesak (-) Tensi : 100/90 mmHg

Kesadaran : compos mentis Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,3 ° C Nadi : 80 x/mnt
 Pemeriksaan Ekstra Oral
Kelenjar Limfe Tidak teraba tidak sakit
Submandibula Kiri: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Submental Kiri: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Servikal Kiri: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Mata Konjunctiva non anemis, sklera non ikterik
TMI Dalam batas normal
Bibir Kering +, eksfoliatif +
Wajah Simetris
Sirkum Oral Dalam batas normal
Lain-lain -
Pemeriksaan Intra Oral
Kebersihan Mulut Sedang . (Kalkulus : (+) regio rahang bawah gigi posterior)
Kalkulus + Stain +
Gingiva Gingiva anterior atas dan bawah : terdapat gambaran berwarna
kecoklatan, ireguler, ukuran memanjang ar 13-23 dan ar 33-43.
Mukosa Bukal Terdapat garis teraan gigi, warna sama dengan jaringan sekitar ar 36-37,
sakit (-)
Mukosa Labial Dalam batas normal
Palatum Durum Dalam batas normal
Palatu Mole Dalam batas normal
Frenulum Dalam batas normal
Lidah Dorsum lidah : terdapat plak putih kekuningan dapat di scrap tanpa
meninggalkan daerah eritem pada 1/3 posterior dorsum lidah.
-Ventral lidah : Terdapat tonjolan pembuluh darah berwarna biru
keunguan, multipel, simetris, ukuran sekitar 2x1 cm.
-Lateral kanan lidah : terdapat plak kecolatan, batas ireguler, uk 0.1 mm,
multiple.
Dasar Mulut Dalam batas normal
Gigi geligi: Free caries
 Gingiva anterior atas: terdapat gambaran berwarna
kecoklatan, ireguler, ukuran memanjang ar 13-23

Gingiva anterior bawah : terdapat gambaran

berwarna kecoklatan, ireguler, ukuran
memanjang ar 33-43.

Lateral kanan lidah : terdapat plak Ventral lidah : Terdapat tonjolan pembuluh darah berwarna biru keunguan,
kecolatan, batas ireguler, uk 0.1 mm, multipel, simetris, ukuran sekitar 2x1 cm.
multiple.
Dorsum lidah : terdapat plak putih kekuningan dapat di scrap tanpa
meninggalkan daerah eritem pada 1/3 posterior dorsum lidah.

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi -
Darah -
Patologi Anatomi -
Mikrobiologi -
Diagnosis

- Coated tongue skala 1 miyazaki

- Cheilitis eksfoliatif
- Pigmentasi fisiologis ar lateral lidah dan gingiva ar 13-23 dan ar 33-43
- Varicositas lingual ar ventral lidah
- Gingivitis marginalis kronis lokalisata

(Yang dapt menjadi infeksi adalah gingivitis marginalis kronis lokalisata)

Rencana Perawatan dan Pengobatan
- OHI KIE ( membersihkan gigi dan lidah dengan sikat gigi berbulu lembut halus, 2 kali sehari.
- mengoleskan vaselin tipis tipis pada bibir atas dan bawah, minimal 3 kali sehari.

- Resep :
R/ Vaselin album pot 5 gram No. 1
S 3 dd part doll (oles tipis tipis pada bibir atas dan bawah)

Saran :
- mengkonsulkan ke bagian periodonsia untuk tatalaksana gingivitis marginalis kronis
generalisata, jika kondisi baik (hb>10, trombosit>100.000, pt, aPTT, INR dalam batas normal)
Operator : drg. Zakia Dewi NPM: 16072118000....
Supervisor: Tenny Setiani Dewi, drg., Sp.PM (K)
 STATUS KONTROL IPM
Tanggal: Telp: NRM:
Nama: Sex: Usia:
Anamnesa

Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe
Submandibula Kiri: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Submental Kiri: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Servikal Kiri: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan: Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Mata
TMI
Bibir
Wajah
Sirkum Oral
Lain-lain
Pemeriksaan Intra Oral
Kebersihan Mulut Baik/Sedang/Buruk Plak +/-
Kalkulus +/- Stain +/-
Gingiva

Mukosa Bukal

Mukosa Labial

Palatum Durum

Palatu Mole

Frenulum

Lidah

Dasar Mulut
 Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Rencana Perawatan dan Pengobatan

Operator: drg. Alamsyah Piliang NPM: 160721190001

Pembimbing

( )