STATUS KLINIK IPM

Tanggal: 2 Desember 2022 NRM: 20101972 TTL: 20 Oktober 1972

Nama: Suyeti Gender: Perempuan Usia: 50 tahun
Pekerjaan: Psikolog dan HRD Agama: Islam Status: Menikah
Alamat: Jl. Tudor II No. 05 Sentul City RT/RW 003/005, Citaringgul, Babakan Madang
No. Telp/HP: 081388607127
Anamnesa

- Keluhan utama: Lidahnya terasa kotor dan terdapat lapisan putih yang tidak sakit.
- Onset dan kronologis: Pasien tidak mengetahui sejak kapan keluhannya muncul dan baru menyadarinya
sekitar 2 minggu yang lalu
- Lokasi: 2/3 posterior lidah
- Faktor pencetus keluhan: Oral hygiene kurang baik (tidak menyikat lidah), jarang mengkonsumsi sayur
dan buah
- Faktor memperingan keluhan: -
- Faktor memperberat keluhan : Ketika makan dan minum manis, lapisan putih semakin terlihat
- Gejala lain yang menyertai: Mulut terasa bau ketika berbicara, semakin tercium ketika mulut kering
- Riwayat pengobatan: Tetrasiklin sistemik selama 1 tahun
- Riwayat medis: Asma dan alergi dingin
- Riwayat keluarga: -
- Riwayat perawatan gigi sebelumnya : 1 tahun yang lalu untuk perawatan scaling
- Riwayat sosial dan kultural :
 Frekuensi pasien menyikat gigi 2x sehari, pagi setelah sarapan, dan malam sebelum tidur, namun
sering lupa menyikat lidah.
 Pasien meminum kopi satu gelas setiap harinya
 Pasien tidak merokok
 Jarang mengkonsumsi buah dan sayur, namun pasien cukup rajin meminum air putih
- Keinginan pasien terhadap perawatan :
 Pasien ingin dirawat agar dapat menghilangkan keluhannya.
Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit Jantung YA/TIDAK

Hipertensi YA/TIDAK
Diabetes Militus YA/TIDAK
Asma/Alergi YA/TIDAK
Penyakit Hepar YA/TIDAK
Kelainan GIT YA/TIDAK
Penyakit Ginjal YA/TIDAK
Kelainan Darah YA/TIDAK
Hamil YA/TIDAK
Kontrasepsi YA/TIDAK
Lain-lain YA/TIDAK
Riwayat Penyakit Terdahulu

Asma dan alergi dingin

Kondisi Umum

Keadaan Umum: Baik Tensi : 110/90 mmHG

Kesadaran: Compos mentis Pernapasan:26x/mnt
Suhu : 36,5° C Nadi : 83 x/mnt
 Pemeriksaan Ekstra Oral
Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)

Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Submental Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Servikal Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Mata Pupil isokhor, sklera non ikterik, konjungtiva non anemis
TMI TAK
Bibir Tidak kompeten, normotonus, vermillion border jelas, TAK
Wajah Simetris, cembung, oval, TAK
Sirkum Oral TAK
Lain-lain TAK
Pemeriksaan Intra Oral
Kebersihan Mulut Baik/Sedang/Buruk Plak (+)
Kalkulus (+), Stain (-)

Gingiva TAK

Mukosa Bukal Lesi berupa garis menyerupai teraan putih memanjang pada mukosa sejajar
dengan permukaan oklusal dari gigi 37-34 dan 47-44 dengan ketebalan -/+ 0,3
mm

Mukosa Labial TAK

Palatum Durum TAK

Palatum Mole TAK

Frenulum TAK

Lidah Lesi plak berwarna putih, berbentuk irreguler, menutupi 2/3 posterior dorsum
lidah, dengan batas jelas dan tidak beraturan, jika diswab tidak meninggalkan
bekas kemerahan

Dasar Mulut TAK

Gigi geligi:  Porcelain veneer pada gigi 11-15, 21-25, 31-34, 41-44
 Restorasi komposit pada bukal gigi 26
 Restorasi amalgam pada bukal pit dan oklusolingual gigi 36
 Restorasi amalgam pada oklusal gigi 37,
 Gigi 38 tidak erupsi
 Restorasi komposit di oklusal dan amalgam di bukal pit gigi 46
 Restorasi amalgam di oklusal gigi 47
 Abrasi pada gigi 16,17,27,35,36,37,45,46,47
 Gigi 18 dan 48 diekstraksi
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi Tidak dilakukan
Darah Tidak dilakukan
Patologi Anatomi Tidak dilakukan
Mikrobiologi Tidak dilakukan
Diagnosis
• D/ Coated tongue (ICD 10: K14.3)
• DD/ Pseudomembranous Candidiasis Oral (ICD 10: B37.0)

• D/ Linea Alba (K13.1 cheek and lip biting)

• DD/ Oral lichen planus tipe retikuler (L 43.8)

• D/ Physiological Oral Hyperpigmentation (K13.79)

• DD/ Drug induced pigmentation (L81.9)

Rencana Perawatan dan Pengobatan

Farmakologis: -
Non-Farmakologis (KIE dan OHI):

Pro KIE:
- Menjelaskan keluhan pasien meliputi diagnosa dan faktor penyebabnya menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti.
- Coated tongue: Plak putih pada lidah akibat adanya penumpukan bakteri dan sisa makanan karena kurang
membersihkan bagian lidah
- Linea alba: Variasi normal berupa penonjolan pada bagian dalam pipi karena gesekan akibat fungsi gigi
sehari-hari.
- Physiologic Oral Hyperpigmentation: Pigmentasi fisiologis umum terjadi dan dihasilkan dari peningkatan
produksi pigmen melanin oleh melanosit ; meningkat seiring bertambahnya usia; intensitas warna dapat
dipengaruhi oleh merokok, hormon, dan pengobatan sistemik
- Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan lesi umum terjadi, prognosis baik, tidak berbahaya, tidak
ganas, dan tidak menular
- Mempertahankan kebiasaan rajin minum air putih sekitar 2L per hari
- Menjelaskan bahwa kebiasaan pasien dalam mengonsumsi minuman manis dapat meningkatkan sifat
retensi terhadap sisa - sisa makanan pada lidah, sehingga harus didampingi dengan memakan buah dan
sayur untuk mendapatkan efek ‘cleansing’ pada lidah pasien.

Pro OHI:
1. Menyikat gigi 2x sehari dengan waktu & teknik yang benar:
- Setelah sarapan dan sebelum tidur
- Menggunakan sikat gigi yang berbulu halus dan pasta gigi yang mengandung fluoride dan lakukan
flossing
2. Membersihkan lidah dengan tongue scraper rutin 2x sehari
3. Kontrol ke dokter gigi setiap 6 bulan sekali

Pro Scaling:
Menghilangkan plak kalkulus pada seluruh regio

Pro Kontrol 1 Minggu

Untuk observasi

Nama dan NPM Dokter Muda: Nama dan tdd DPJP:

Kannitha Alina Aflah

160112220010 Wahyu Hidayat, drg., Sp.PM. Subsp.Inf
(K)
 STATUS KONTROL IPM
Tanggal: 9 Desember 2022 NRM: 20101972 Telp/HP: 081388607127
Nama: Suyeti Gender: Perempuan TTL, usia: Metro, 20 Oktober
1972
Anamnesa
- Pasien datang kembali setelah satu minggu dari kunjungan pertama perawatan untuk
kontrol mengenai kondisi lapisan putih pada permukaan lidahnya.
- Pasien mengatakan bahwa lidahnya sudah terasa lebih bersih setelah mengikuri instruksi
yang diberikan oleh dokter gigi minggu lalu.
- Pasien juga merasa bau mulutnya sudah berkurang.
- Pasien mengaku menjalankan anjuran dokter untuk menyikat lidahnya setelah menyikat
gigi dua kali sehari dan membersihkan lidah menggunakan sikat lidah.
- Pasien meminum air putih 2 liter perhari, dan memakan sayur dan buah serta mengurangi
kebiasaan minum kopi.
- Pasien tidak sengaja menggigit bibirnya sehingga terdapat sariawan kecil di bibir
bawahnya namun tidak mengganggu.
- Pasien ingin kondisi lidahnya diperiksa kembali.
Pemeriksaan Ekstra Oral
Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)

Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Submental Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Servikal Kiri: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Kanan: Teraba (-) Lunak/Kenyal/Keras Sakit (-)
Mata Pupil isokhor, sklera non ikterik, konjungtiva non anemis
TMI TAK
Bibir Tidak kompeten, normotonus, vermilion border jelas, TAK
Wajah Simetris, cembung, oval, TAK
Sirkum Oral TAK
Lain-lain TAK
Pemeriksaan Intra Oral
Kebersihan Mulut Baik/Sedang/Buruk Plak (+)
Kalkulus (+) Stain (-)

Gingiva TAK

Mukosa Bukal Lesi berupa garis menyerupai teraan putih memanjang pada
mukosa sejajar dengan permukaan oklusal dari gigi 37-34 dan
47-44 dengan ketebalan -/+ 0,3 mm

Mukosa Labial Lesi ulser berjumlah 2 buah, berbentuk bulat, berwarna putih kekuningan,
dengan dasar cekung yang dangkal, ukuran +- 2 mm dan +- 1 mm, tepi
eritema dan beraturan
Palatum Durum TAK

Palatm Mole TAK

Frenulum TAK

Lidah Lesi plak tipis berwarna putih berbentuk ireguler, dengan batas tidak jelas
 dan tidak beraturan, menutupi 1/3 posterior dorsum lidah, jika diswab tidak
meninggalkan bekas kemerahan

Lesi fisura pada median 2/3 anterior dorsum lidah berbentuk irreguler,
berwarna merah gelap, dengan batas irreguler
Dasar Mulut TAK

Gigi geligi:  Porcelain veneer pada gigi 11-15, 21-25, 31-34, 41-44
 Restorasi komposit pada bukal gigi 26
 Restorasi amalgam pada bukal pit dan oklusolingual gigi 36
 Restorasi amalgam pada oklusal gigi 37,
 Gigi 38 tidak erupsi
 Restorasi komposit di oklusal dan amalgam di bukal pit gigi 46
 Restorasi amalgam di oklusal gigi 47
 Abrasi pada gigi 16,17,27,35,36,37,45,46,47
 Gigi 18 dan 48 diekstraksi
(a) (b) (c) foto awal lesi (2 Desember 2022) gambaran lidah bagian dorsal dan lateral
kanan kiri; (d) (e) (f) foto perkembangan lesi setelah satu minggu (9 Desember 2022)
gambaran lidah bagian dorsal dan lateral kanan kiri
 Lesi makula berwarna
coklat kehitaman
Lesi berupa garis berbentuk irreguler
menyerupai teraan berbatas jelas di regio Lesi berupa garis
putih memanjang caninus hingga molar menyerupai teraan
pada mukosa sejajar kanan atas putih memanjang
dengan permukaan pada mukosa sejajar
oklusal dari gigi 47- dengan permukaan
44 dengan ketebalan oklusal dari gigi 37-
-/+ 0,3 mm 34 dengan ketebalan
-/+ 0,3 mm

Lesi plak tipis berwarna

Lesi fisura pada median 2/3
anterior dorsum lidah berbentuk
irreguler, berwarna merah gelap,
dengan batas irreguler
putih berbentuk ireguler,
dengan batas tidak jelas
dan tidak beraturan,
menutupi 1/3 posterior
dorsum lidah, jika diswab Lesi ulser berjumlah 2
tidak meninggalkan bekas buah, berbentuk bulat,
kemerahan berwarna putih kekuningan,
dengan dasar cekung yang
dangkal, ukuran +- 5 mm
dan +- 3 mm, tepi eritema
dan beraturan

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

Diagnosis
• D/ Coated tongue (ICD 10: K14.3) (proses penyembuhan)
• DD/ Pseudomembranous Candidiasis Oral (ICD 10: B37.0)

• D/ Linea Alba (K13.1 cheek and lip biting)

• DD/ Oral lichen planus tipe retikuler (L 43.8)

• D/ Physiological Oral Hyperpigmentation (K13.79)

• DD/ Drug induced pigmentation (L81.9)

 D/ Fissure Tongue (K.14.5)

Central longitudinal pattern, without burning
 DD/ Melkerson Rosenthal Syndrom (G51.2)

 D/ Traumatic ulcer (K12.139)

 DD/ Aphtous stomatitis (K12.0)
Rencana Perawatan dan Pengobatan
Farmakologis: -
Non Farmakologis (OHI dan KIE):

Pro KIE
- Menjelaskan kembali mengenai coated tongue dan faktor pemicu agar dapat dihindari, dan
pasien dapat mempertahankan kondisi rongga mulut
- Menjelaskan kondisi terbaru pasien
- Menjelaskan bahwa pigmentasi fisiologis dan linea alba yang terdapat pada mukosa bukal pasien bukan
suatu keganasan dan tidak berbahaya
- Instruksi kepada pasien untuk tetap mengonsumsi makanan dengan nutrisi seimbang,
berserat yaitu konsumsi buah dan sayur, minum air putih minimal 2 liter per hari, dan
menghindari soft diet

Pro OHI
- Instruksi pasien untuk mempertahankan sikat gigi 2 kali sehari pada pagi hari setelah
sarapan dan malam hari sebelum tidur dengan menggunakan bulu sikat yang lembut
- Instruksi pasien untuk tetap menyikat lidah; scraping dan brushing menggunakan sikat gigi/tongue
scraper secara lembut (gerakan satu arah)
- Menginstruksikan pasien untuk ke dokter gigi 6 bulan sekali untuk pemeriksaan keseluruhan
- Periksa mandiri kondisi mulut 1 bulan sekali (SAMURI)

Pro Recall Visit 6 Bulan

Nama dan NPM Dokter Muda: Nama dan tdd DPJP:

Kannitha Alina Aflah

Wahyu Hidayat, drg., Sp.PM. Subsp.Inf (K)
160112220010

Bandung, 9 Desember 2022

Nama dan tdd Pembimbing Diskusi Minor

Wahyu Hidayat, drg., Sp.PM., Subsp.Inf(K)