BAB II

LAPORAN KASUS MAYOR

2.1

Status Umum Pasien Bagian Kulit Dan Kelamin

2.1.1

Data Umum Pasien

Nama

: Ny. L N

Nomor Rekam Medik

: 1500xxxxxx

Tanggal Lahir

: 30-12-1975

Usia

: 40 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Alamat Rumah

: Dsn Lamping Cimanggung Kab. Sumedang

Tanggal Masuk

: 12-05-2016 pukul 16.00

2.1.2

Anamnesis

Keluhan utama:
Timbul bercak-bercak merah kehitaman pada hampir seluruh bagian tubuh
yang terasa gatal disertai keropeng pada bibir yang terasa perih dan juga demam.
Anamnesis Khusus

Sejak 2 hari yang lalu, bercak-bercak merah kehitaman yang telah ada
sebelumnya pada dada, perut, dan punggung dirasakan semakin bertambah banyak

dan menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh, disertai dengan rasa gatal dan demam.
Pasien rutin melakukan cuci darah di RS Al Islam karena didiagnosis End Stage
Renal Disease, hari ini setelah cuci darah pasien dianjurkan dirawat, tetapi karena
ruangan penuh lalu dirujuk ke RSHS.
Pasien 3 minggu yang lalu dirawat di RS Al Islam dengan diagnosa Bronkhitis
dan End Stage Renal Disease, kemudian pasien pulang dan diberikan obat sefadroxil
2x500mg, sumagesic 3x600mg, furosemid 2x40mg, sanadryl syrup 3x1sdm. Keluhan
pertama kali timbul sejak 1 minggu yang lalu berupa bercak-bercak kemerahan di
dada, perut, dan punggung yang terasa gatal. Riwayat demam dan batuk (+). Pasien
berobat ke RS Al Islam untuk keperluan cuci darah dan oleh dokter jaga dikatakan
menderita campak, lalu pasien diberi terapi siprofloksasin 2x500mg, sumagesic
3x600mg. Perbaikan (-), kelainan kulit dirasakan bertambah banyak disertai keropeng
dan sariawan di mulut yang terasa nyeri sehingga pasien sulit makan. Riwayat nyeri
kencing, mata pedih, dan mengeluarkan kotoran mata (-).
Riwayat minum obat sebelum timbul kelainan kulit diakui yaitu Furosemid,
Amlodipin, Sodium bicarbonat, captopril, calcium lactate, rebamipid, sefadroxil,
sumagesic, obat batuk sirup. Riwayat gatal selama menjalani cuci darah (+). Riwayat
alergi obat sebelumnya (-).
2.1.3

Pemeriksaan Fisik

Tanggal

: 12-05-2016

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 38,7C

Skala nyeri

:6

Kepala

: mata: konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada

sekret
Mulut: erosi pada bibir dan sariawan pada bibir, tonsil dan
faring sulit dinilai karena nyeri membuka mulut.

Leher

: Jugular venous pressure tidak meningkat

Thorax

: pulmo: vesiculum breath sound kanan=kiri, tidak ada rhonki

dan wheezing
Cor: bunyi jantung murni, reguler, tidak ada murmur

Abdomen

: Datar, lembut, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: atas: bentuk dan gerak simetris

Bawah: bentuk dan gerak simetris
Pitting edema: +/+

2.1.4

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin :
BJ Plasma

: 1.020

Eritrosit

: 2,66 juta/uL

Hemoglobin

: 7,8 g/dl

Trombosit

: 184000/mm3

Hematokrit

: 22%

MCV

: 80,8 fL

Leukosit

: 14600/mm3

MCH

: 29,3 pg

MCHC

: 36,1

Natrium

: 118

Kimia Darah :

Kalium

: 4,4 mEa/L

Ureum

: 60 mg/dL

SGOT

: 66 u/L

Kreatinin

: 7,18 mg/dL

SGPT

: 61 u/L

GDS

: 77 mg/dL

2.1.5

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali seperti ini, riwayat alergi obat sebelumnya disangkal

2.2

Status Gigi dan Mulut Pasien

- Gingiva
: oedema seluruh regio
- Mukosa Bukal
: Terdapat plak putih a/r kiri-kanan, multipel, irreguler,
-

sakit (+)
Mukosa Labial
Palatum

bercak plak putih multipel, ireguler, sakit (+)

Frenulum
: TAK
Lidah
: dorsal tidak ada kelainan, ventral tidak dapat

dilakukan pemeriksaan
Bibir
: bibir atas dan bawah terdapat krusta kering, berwarna

: Terdapat plak putih, multipel, 1-2mm, sakit (+)

: lesi ulser, multipel, eritema, 1-5mm, difus, disertai

coklat kehitaman, irreguler, multipel, sakit (+), exfoliatif (+). Sudut bibir kiri
dan kanan terdapat plak putih, irreguler, 1 cm, difus, sakit (+)

Gambar 1. Bercak merah kehitaman pada seluruh bagian wajah dan krusta pada bagian bibir

Gambar 2. Mukosa labial terdapat plak putih, multipel, 1-2mm

Gambar 3. bibir atas dan bawah terdapat krusta kering, berwarna coklat kehitaman, irreguler,
multipel. Sudut bibir kiri dan kanan terdapat plak putih, irreguler, 1 cm, difus

Gambar 4. Permukaan mukosa bukal terdapat plak putih a/r kiri-kanan, multipel, irreguler

2.3

Diagnosa Kerja

1. Steven Johnson Syndrome et causa suspek dd/ sumagesic, sefadroxil,

siprofloksasin, sumagesic dan sefadroxil, sumagesic dan siprofloxasin, sefadroxil
dan siprofloxasin

2. End stage renal disease

2.4

Diagnosa Rongga Mulut

1. Desquamative cheilitis a/r labia superior inferior

2. Angular cheilitis a/r commisura sinistra-dextra\
3. Kandidiasis oral
4. Stomatitis aftosa a/r palatum
5. Poeriodontitis apikalis kronis a/r 24,26,28,38-36,46-48 (diduga dapat menjadi
fokus infeksi)
6. Gingivitis marginalis kronis generalisata

2.5 Terapi
1. OHI, KIE ( menghindari makan minum yang terlalu panas, membersihkan lidah
dan pipi setelah makan dengan berkumur, kompres bibir, memperbanyak intake
cairan)
2. R/ Nistatin oral susp fl no IV
4 dd 2 ml (kulum-telan + instruksi)
3. R/ Vaselin albumin
3 dd 1 (oles pada bibir atas dan bawah yang terasa kering)
4. R/ Minosep gargle fl no 1
3 dd 1 (kompres sudut bibir + instruksi)
5. R/ Vit B12 50 mcg tab no XXI

10

2 dd 1
6. R/ As. Folat 1 mg tab no VII
1 dd 1
7. Pro kontrol 1 minggu

2.6

Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanasionam

: dubia ad bonam

2.7

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah pertama kali yang dilakukan pasien saat mengalami
keluhan
Pemeriksaan
Hematologi
BJ Plasma
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

1.020

1.023-1.03

7.8
22
14600
2.66
184000

P: 12.0-16.0
P: 35-47
4400-11300
P: 3.6-5.8
150000-450000

g/dL
%
/mm3
juta/L
/mm3

80.8
29.3
36.3

80-100
26-34
32-36

fL
Pg
%

11

Kimia Klinik
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Kreatinin
Glukosa darah sewaktu
Natrium (Na)
Kalium (K)

66
61
60
7.18
77
130
4.4

<31
<33
15-50
0.5-0.9
<140
135-145
3.6-5.5

U/L 37 C
U/L 37 C
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

2.8 Status Pasien Saat Kontrol

S : Kontrol pasien ke-1. Keluhan yang paling terasa saat ini bibir terasa bengkak dan
keterbatasan pembukaan mulut. Pasien merasa obat vaselin tidak berpengaruh dan
meminta obat yang diberikan ke bibir pada kunjungan awal. Keluhan-keluhan di
dalam mulut mulai berkurang meskipun masih susah untuk makan karena bibir
bengkak. Pasien dijadwalkan pulang hari ini.
O : Pemeriksaan EO :
- mata: konjungtiva non-anemis, sklera non-ikterik
- bibir: - krusta (+), warna coklat kehitaman dan kuning, exfoliatif (+), kering (-),
sakit (+), perbaikan (+)
- sudut bibir: plak putih (-), sakit (+), perbaikan (+)
- KGB: submandibula dan servikal: sulit dinilai, kulit terasa perih jika disentuh
Sublingual: tidak teraba, tidak sakit
Pemeriksaan IO :
-

Mukosa bukal kanan dan kiri: plak putih multiple (-) sakit (-) (perbaikan (+)
Palatum: lesi erosif (+), plak putih multiple (-), sakit (-) (perbaikan (+)
Mukosa labial: tidak dapat dinilai, perbaikan (-)
Lidah: plak putih multipel (+). 1-2mm, sakit (+), perbaikan (-)

12

Gingiva: oedema seluruh regio

Gigi: plak (+), kalkulus seluruh regio. Status tidak dapat dinilai dengan baik
karena keterbatasan pembukaan mulut

A : - susp/ kandidiasis oral a/r dorsal dan lateral lidah

-

Desquamative cheilitis a/r labia superior inferior

Periodontitis apikalis kronis gigi 24,26,28,38-36,46-48
Gingivitis marginalis kronis generalisata RA dan RB

P : - OHI, KIE (edukasi tentang vaselin albumin dan minosep, berkumur setiap
selesai makan, memperbanyak intake cairan)
-Menghentikan pemakaian minosep dan kompres NaCl 0,9%
-Melanjutkan pemakaian vaseline di bibir, Vit B12, dan As. Folat
- R/ Nistatin oral susp fl no II
S 4 dd 2 ml (kulum-telan + instruksi)
- Pro kontrol hari Jumat (20/5/2016) ke bagian Ilmu Penyakit Mulut
Perkembangan penyembuhan lesi pada kontrol pertama :

Gambar 6. Palatum terdapat lesi erosif tetapi plak putih multiple sudah tidak ada

13

Gambar 7. Pada lidah tampak plak putih multipel dengan 1-2 mm

Gambar 7.

Bibir atas dan bibir bawah (gambar atas) menunjukkan masih terdapat krusta
berwarna coklat kehitaman dan kuning, exfoliatif, tetapi sudah tidak kering.
Pada Sudut bibir sudah tidak terlihat plak putih