LAPORAN KELOMPOK 2 BBDM MODUL 7.

“ KASUS 4”

Pembimbing : drg. Gunawan Wibisono, M.Si.Med

Disusun oleh:

Putri Febiana P 22010218120006

Sabrina Syafa Kamila 22010218120007

Haidar Rafi Amanullah 22010218120008

Aneira Fitri Kaulika 22010218120009

Tita Berlian Septyane 22010218120010

Bunga Sandira Amartya 22010218120011

Sectio Aprista 22010218120012

Maharani Sukma 22010218120013

Chrisnila Silvana 22010218120014

Hifdiyati Farida 22010218120015

Monica Brenda C P 22010218120016

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2021
 Kasus Skenario Via Yovita

Seorang pasien Nn X, berusia 26 tahun datang ke klinik gigi dengan keluhan pipi sebelah kanan
bengkak. Pasien juga mengeluhkan gigi belakang kanan bawah berlubang besar dan terasa sakit.

Foto keadaan Kunjungan ke 1

RESUME SASARAN BELAJAR

1. Mampu melakukan pemeriksaan subyektif dan obyektif untuk menentukan

diagnosis

RUMAH SAKIT NASIONAL REKAM MEDIS MAHASISWA KEPANITERAAN

DIPONEGORO PROGRAM STUDI Nama Mahasiswa : Putri Febiana P
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK NIM : 220102181200006
UNDIP Periode : 2018
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang

LEMBAR IDENTITAS PASIEN

1. Nama pasien : Nn. X

2. Jenis Kelamin :P Umur : 26 Tahun Gol.Darah : O
3. Tanggal lahir : 17 Agustus 1995
4. Alamat Domisili :-
Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Semarang/Jawa Tengah
Telepon / HP : 089644764067
5. Pekerjaan : Fresh Graduate
6. Tanggal pemeriksaan : 14 Desember 2021
7. Waktu pemeriksaan : 09.45 WIB
8. Riwayat Sosial : BPJS

RIWAYAT KESEHATAN
1. Medical History : Hipertensi : Ya/Tidak
Penyakit Gula : Ya/Tidak
Penyakit Ginjal : Ya/Tidak
Hepatitis : Ya/Tidak
Alergi : Ya/Tidak
2. Tanda-tanda Vital :
● Tensi : 120/80 mmHg
● Temperatur : 37,5 oC
● Pulsus : 80 kali per menit
● Tinggi/Berat Badan : 160 cm / 55 kg
● Riwayat didapatkan dari : √ Anamnesis □Alloanamnesis
Nama : -
Hubungan dengan Pasien : -
 RUMAH SAKIT NASIONAL
DIPONEGORO PROGRAM STUDI Nomor rekam medis
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK 2608
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang –
Semarang
ANAMNESIS Nama : Nn. X Alamat : Semarang
Tgl Lahir: 17 Agustus 1995 Umur:26th Jenis Kelamin : P

● Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan pipi kanannya bengkak lalu jika

membuka mulut rasanya sakit dan tidak nyaman, gigi kanan bawahnya pun terasa sakit
● Keadaan Sakit Sekarang : Pasien merasakan giginya terasa goyang dan mengalami
sakit sudah lama, dengan derajat kesakitan pada skala 5 dari 10 meskipun tidak melakukan
aktivitas apapun. Pasien mengeluh sakit saat membuka mulut sejak 2 minggu yang lalu,
namun keluhan bengkak terjadi sejak 1 minggu yang lalu dengan pembengkakan yang
bertahap dan tidak hilang hingga sekarang. Pasien belum pernah mengonsumsi obat, hanya
berkumur dengan air garam namun pasien tetap merasa sakit beberapa jam setelahnya..
Pasien mengalami gejala lainnya yaitu demam.

● Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ayah : Tidak ada keluarga yang pernah mengalami seperti ini
Ibu : Tidak ada keluarga yang pernah mengalami seperti ini
Saudara : Tidak ada keluarga yang pernah mengalami seperti ini

●Riwayat Kesehatan Umum : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik.

●Riwayat Kesehatan Dental : Pasien tidak pernah mengalami hal yang serupa
sebelumnya. Setahun yang lalu, pasien pernah dilakukan penambalan gigi pada gigi molar
atas

● Riwayat Trauma Dental :

Waktu kejadian : Tidak mengalami trauma
Gigi yang mengalami trauma : Tidak mengalami trauma
Perawatan yang sudah diberikan : Tidak mengalami trauma
Keadaan Trauma Dental Sekarang : Tidak mengalami trauma

● Pencegahan Penyakit Gigi

a. Menyikat Gigi : 2 kali
Keterangan (kapan dilakukan) : Pasien menyikat gigi saat mandi pagi dan sore
hari.
b. Topikal fluor : Tidak
Keterangan : Pasien tidak pernah memberikan fluor secara
topikal pada giginya.
c. Kumur-kumur : Tidak
 Keterangan : Pasien tidak melakukan kumur dengan obat
kumur.
● Kebiasaan Buruk : Pasien sering lupa untuk menggosok gigi sebelum
tidur.
 RUMAH SAKIT NASIONAL Nomor rekam medis
DIPONEGORO PROGRAM STUDI 2608
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang –
Semarang

PEMERIKSAAN Nama : Nn. X Alamat : Semarang

OBJEKTIF Tgl Lahir: 17 Agustus 1995 Umur:26th Jenis Kelamin : P

• Endokrin : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Gastrointestinal : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Hemetopoetik : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Kardiovaskuler : Tekanan Darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 kali per menit
• Muskuloskeletal : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Neurologik : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Respirasi : Laju pernapasan 21 kali per menit, teratur.
• Urologik : Tidak dilakukan pemeriksaan
A. Pemeriksaan Ekstra Oral

1. Status General
Keadaan Umum : □ Baik √ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang

2. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Fasial Neuro- Kel. Ludah Kel Limfe Tl. TMJ

Muskular Rahang
Deformitas Asimetri Tidak ada Tidak ada Teraba pada kel Tidak ada Tidak ada
bagian deformitas deformitas limfe
kanan submandibular
Nyeri Terasa Agak nyeri Tidak ada Terasa nyeri saat Tidak ada Agak
nyeri pada saat membuka nyeri ditekan rasa nyeri nyeri saat
pipi mulut membuka
bawah mulut
Tumor Bengkak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pada pipi
bawah
Gangguan Sulit Leher kaku Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sulit
fungsi membuka dan sulit membuka
mulut membuka mulut
mulut
B. Pemeriksaan Intra Oral
● Jaringan Lunak : Gingiva seluruh regio merah muda normal, terdapat bengkak pada rahang
bawah regio kanan di sekitar gusi gigi 46 meluas hingga vestibulum dan terasa nyeri saat palpasi
● Mukosa : Pada pemeriksaan inspeksi, permukaan mukosa terlihat mengkilap berwarna
merah muda. Terdapat bengkak pada area vestibulum gigi posterior kanan bawah dengan
permukaan kemerahan. Pada pemeriksaan palpasi, area pembengkakan terasa lunak dan nyeri.
● Lidah : Pada pemeriksaan inspeksi terdapat papila pada permukaan lidah, lidah
berwarna merah muda normal.
● Gusi : Pada pemeriksaan inspeksi terdapat gingiva berwarna kemerahan pada
sekitar gigi 46, dan pada pemeriksaan palpasi terdapat benjolan yang tidak berfluktuasi di sekitar
gigi 46.
● Langit-langit : Pada pemeriksaan inspeksi tidak terdapat celah atau torus.
● Jaringan keras : Pada pemeriksaan inspeksi terdapat karies profunda dengan kedalaman pulpa
pada gigi 46, dan terdapat tumpatan komposit pada oklusal gigi 16. Pada pemeriksaan mobilitas
gigi 46 derajat 1. Pemeriksaan perkusi menunjukkan hasil positif. Sedangkan tes vitalitas
menunjukkan hasil negatif.
● Oklusi : Relasi Molar Klas 1 Angle (neutroklusi)
● Fraktur dental Ya Tidak
Jika ya, tipe dan lokasi ....................................................................
● Fraktur pada alveolar Ya Tidak
Jika ya, tipe dan lokasi ...................................................................
● Keterangan tambahan : Karies profunda hingga mengenai pulpa disertai abses periapikal pada
gigi 46. Tumpatan komposit pada gigi 16.

● Odontogram

Keterangan : : Gigi belum erupsi Σ : Gigi goyah Ο : Karies

X : Gigi sudah dicabut / tanggal V : Gigi tinggal akar ● : Tumpatan
● Peta Mukosa Jaringan Lunak

a. Lokasi lesi : Tidak ada kelainan

b. Bentuk lesi : Tidak ada kelainan
c. Ukuran : Tidak ada kelainan
d. Batas lesi : Tidak ada kelainan
e. Warna lesi : Tidak ada kelainan
f. Jumlah lesi : Tidak ada kelainan

• Kondisi umum gigi-geligi

a. Karies Buruk Sedang Baik

b. Status periodontal Buruk Sedang Baik

c. Hubungan Oklusi Horizontal Edge to edge Overjet Normal

d. Hubungan oklusi vertikal Deep Open Normal

 RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO Nomor rekam medis
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI
DOKTER GIGI FK UNDIP 2608
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang

PEMERIKSAAN Nama : Nn. X Alamat : Semarang

Tgl Lahir: 17 Agustus 1995 Umur:26th Jenis Kelamin : P
PENUNJANG

● PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK / LABORATORIUM

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

● PEMERIKSAAN RADIOGRAFI

Dilakukan pemeriksaan rontgen radiografi panoramik.

 RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
GIGI FK UNDIP Nomor rekam medis
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang
2608

LEMBAR Nama : Nn. X Alamat : Semarang

Tgl Lahir: 17 Agustus 1995 Umur:26th Jenis Kelamin : P
TINDAKAN

Tangg PPA HASIL ASESMEN Instruksi Review

al & (Profesio PASIEN DAN PPA &
Pukul nal PEMBERIAN (Instruksi Verifik
Pemberi PELAYANAN ditulis dengan asi
Asuhan) (Tulis dengan format SOAP) rinci dan jelas)
DPJP
14/12/21 drg. Putri Subjektif : Keluhan - Kontrol
Pukul Febiana P pembengkakan pada pipi kanan setelah 7 hari
10.00 dan sakit serta tidak nyaman saat
- Konsumsi
membuka mulut. Keluhan sakit
medikasi
pada gigi kanan bawah
yang sudah di
resepkan
Objektif :
EO : Keadaan umum tampak sakit,
fasial asimetri bagian kanan dan
terasa nyeri pada bukal bawah, kel.
limfe teraba pada submandibular,
TMJ hanya dapat membuka mulut
sebesar 2 jari disertai rasa nyeri
saat membuka mulut.

IO :
Inspeksi :
Jaringan lunak : terdapat bengkak
pada mandibula regio kanan
sekitar gigi 46
mukosa : permukaan terlihat
mengkilap
lidah : normal
Gusi : gingiva kemerahan sekitar
gigi 46
jaringan keras : karies profunda
dengan kedalaman pulpa pada gigi
46, tumpatan komposit pada
oklusal 16

Palpasi : Terdapat benjolan tidak

berfluktuasi di sekitar gigi 46
Mobilitas : gigi 46 derajat 1
 Perkusi : Positif
Tes vitalitas : negatif

Assessment :
Diagnosis :
K.12.2 Abses Submandibula
Diagnosis Banding :
Kode ICD 10 : K.04.7 Abses
periapikal

Planning :
- Pemberian medikasi
(Amoxicillin 500 mg
3x/sehari selama 4 hari,
metronidazole 500 mg
3x/sehari selama 4 hari, dan
paracetamol 500 mg
3x/sehari selama 4 hari)
- Rujukan radiografi
panoramik
- Kontrol setelah 7 hari

21/12/21 drg, Putri

Febiana P Subjektif: Pasien menyatakan
bahwa bengkak sudah sedikit
kempes. Gigi tidak terasa sakit - Melanjutkan
konsumsi
Objektif: obat yang
EO : Pasien sudah bisa membuka telah
mulut diresepkan
- Kontrol
IO : Gigi 46 tidak terasa sakit saat setelah 2
dilakukan perkusi. minggu

Assesment :
Diagnosis :
K.12.2 Abses Submandibula
Diagnosis Banding :
Kode ICD 10 : K.04.7 Abses

Planning :
Ekstraksi Gigi 46

4/1/22 drg. Putri

Febiana P Subjektif: Pasien menyatakan
sudah bisa membuka mulut dengan
baik dan bengkak hilang -

Objektif:
EO : Dalam keadaan baik
IO : Hasil penyembuhan luka
ekstraksi gigi 46 baik

Assesment :
Diagnosis :
K.12.2 Abses Submandibula
Diagnosis Banding :
Kode ICD 10 : K.04.7 Abses

Planning :
Observasi perawatan
 RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI Nomor rekam medis
DOKTER GIGI FK UNDIP 2608
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nn. X
Umur / jenis kelamin : 26 tahun. Perempuan
Alamat : Semarang Jawa Tengah
Bukti diri / KTP : 3324014000000001
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk
dilakukan tindakan medis berupa ekstraksi.
Terhadap diri saya sendiri / Anak /Istri / Suami / Ayah / Ibu saya dengan :
Nama : Nn. X
Usia / Jenis Kelamin : 26 Tahun
Alamat : Semarang Jawa Tengah
Dirawat di : RSND Semarang
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang
dapat ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.

Semarang, 14 Desember 2021

Dokter Yang membuat pernyataan

Putri Febiana P Nn. X

Saksi dari Rumah Sakit, Perawat Bangsal/

Saksi dari Keluarga Rawat Jalan

Sabrina Syafa
BLANKO RESEP

drg. Putri Febiana P

SIP : 3335/997/PDGI/SIP/005

RSND Semarang

Jl. Soedarto No 115, Tembalang Semarang. 085888999111

Semarang, 13 Desember 2021

R/ Amoxicillin tab 500 mg No. XII

S. o. 8. hr.. 1 tab p.c

R/ Metronidazole tab 500 mg No. XII

S. o. 8. hr. 1 tab p.c

R/ Paracetamol tab 500 mg No. XII

S. o. 8. hr. 1 tab p.c

Pro : Nn. X

Alamat : Semarang

-
2. Mampu menentukan diagnosis, dan diagnosis banding
a. Diagnosis
Kode ICD 10 : K12.2 Abses submandibula et causa nekrosis gigi 46
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus
pada daerah submandibula. Infeksi odontogenik dengan asal dari periapikal sebagai
akibat dari nekrosis pulpa adalah yang paling banyak dijumpai. Nekrosis pulpa gigi
sebagai akibat dari karies yang dalam menjadi alur masuk untuk bakteri menuju
jaringan periapikal. Setelah terjadi inokulasi bakteri di periapikal, terjadi
pembentukan infeksi yang akan menyebar ke segala arah, namun lebih banyak pada
daerah dengan daya tahan paling rendah. Infeksi akan menyebar melalui tulang
kanselus sampai memasuki tulang kortikal. Bila tulang kortikal ini tipis, infeksi akan
menembus tulang dan memasuki jaringan lunak disekitarnya. uki jaringan lunak
disekitarnya. Perluasan infeksi ke jaringan sekitarnya tergantung pada gigi penyebab.
Infeksi pada gigi molar mandibula biasanya akan keluar ke arah bukal menuju spasia
submandibula.
b. Diagnosis Banding
Kode ICD 10 : K04.7 Abses periapikal
Abses periapikal adalah tahap akut dari infeksi yang menyebar dari gigi nonvital
melalui tulang alveolar ke jaringan lunak di sekitarnya. Abses terbentuk atas neutrofil,
makrofag dan debris nekrotik. Pemeriksaan klinis menunjukkan nodula yang
membengkak, berwarna kuning kemerahan atau merah, yang hangat dan fluktuan jika
diraba. Gigi yang terlibat terasa nyeri jika diperkusi,sedikit memanjang dan memberi
respon abnormal atau tidak memberi respons terhadap panas, dingin atau
pemeriksaan listrik. Pada radiografi terlihat gambaran radiolusen membulat pada
apeks gigi.

3. Mampu menentukan pengelolaan kasus

1) Pemberian antibiotik dan analgesik

Pasien dirujuk untuk melakukan pemeriksaan penunjang berupa rontgen panoramik dan
diresepkan antibiotik berupa amoxicillin 500 mg sebanyak 3x/sehari selama 4 hari,
metronidazole 500 mg sebanyak 3x/sehari selama 4 hari, dan pereda nyeri berupa
parasetamol 500 mg sebanyak 3x/sehari selama 4 hari. Pasien diinstruksikan untuk
kontrol kembali setelah 7 hari.
2) Ekstraksi

Metode pertama adalah close methode yaitu pencabutan gigi disertai kuretase pada
jaringan periodontal tanpa prosedur pembuatan flap mukosa. Prosedur pencabutan gigi
sisa akar sama seperti prosedur pencabutan pada gigi biasa hanya setelah pencabutan
gigi, alveolus diperiksa secara teliti dengan cara visual. Kondisi alveolus dan tepi
oklusal alveolus, serta adanya jaringan lunak patologis semuanya harus diperhatikan.
Kuret yang tersedia dalam berbagai konfigurasi merupakan alat yang ideal untuk
memeriksa alveolus. Alat ini digunakan untuk melepaskan keping-keping atau
potongan-potongan tulang, jaringan granulasi dan juga dinding granuloma maupun
kista.

1. Aplikasikan bahan antiseptik povidon iodin secara merata pada daerah

penyuntikan menggunakan cotton pallet dengan gerakan memutar.
2. Anastesi topikal Benzokain dilakukan pada daerah penyuntikan setelah
pengaplikasian bahan antiseptik.
3. Anastesi blok dilakukan menggunakan larutan anastesi Pehacain. Penyuntikan
dilakukan pada dua titik untuk menganastesi N. Alveolaris inferior dan N.
Lingualis. Daerah yang teranastesi akan tampak memucat dan pasien merasakan
kebas atau tebal pada sisi rahang sebelah kanan.
4. Prosedur ekstraksi dilanjutkan dengan melakukan separasi dengan
menggunakan excavator untuk memisahkan gigi dengan ligamen periodontal.
5. Luksasi menggunakan elevator untuk merusak jaringan periodontal. Luksasi
tidak sampai mengenai gigi permanen di belakang/disebelahnya ikut tertekan
atau bahkan terluksasi.
6. Adaptasi forcep pada gigi 46 dengan kondisi sisa akar, digunakan forcep
yang memiliki beak yang tertutup. Pelonggaran tulang alveolar dilakukan
dengan cara menekan forcep ke arah apikal. Jika darah mengalir, maka
dilakukan suction.
7. Ketika gigi sisa akar sudah mulai lepas, tarik menggunakan forcep sisa akar
untuk menarik dari soketnya dengan luksasi ke arah bukal-lingual.
8. Soket gigi 46 diirigasi menggunakan NaCl 0,9%.
9. Pasien diinstruksikan untuk menggigit kapas di area pencabutan.
 Instruksi post pencabutan :

Pasien gigit tampon 30 menit untuk mengehntian perdarahan, menghindari makan

makanan pasana, tidak menyikat gigi terlalu keras pada daerah yang dicabut, tidak
mengorek luka bekas pencabutan dengan jari. Tidak boleh menghisap luka bekas gigi
yang di cabut, tidak boleh sering meludah, jangan kumur-kumur terlalu keras, istirahat
cukup, makan pada sisis berlawanan dengan tempat bekas gigi yang dicabut.

3) Insisi dan drainase Abses Submandibula

1. Drainase abses dapat dilakukan dengan aspirasi abses yang kemudian
dilanjutkan dengan insisi dan eskplorasi, tergantung pada luasnya abses dan
komplikasi yang ditimbulkannya.
2. Evakuasi abses dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun dengan anestesi
umum.
3. Insisi abses submandibula untuk drainase dibuat pada tempat yang paling
berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses
4. Insisi tersebut sedapat mungkin sejajar dengan garis lipatan kulit alamiah
menembus jaringan subkutan, muskulus platisma sampai ke fasia servikal
profunda.
5. Diseksi tumpul dengan hemostat dilakukan sampai ke dalam rongga abses dan
kemudian dilakukan drainase abses.
6. Setelah itu rongga abses diirigasi dengan larutan garam fisiologis dan dipasang
drain.
7. Perlu diperhatikan dalam 4 sampai 8 jam pertama sebaiknya dilakukan
observasi dan penatalaksanaan awal dengan pemberian antibiotik intravena dan
hidrasi (Hal ini dilakukan sambil mengawasi perkembangan keadaan pasien jika
diperlukan sebaiknya dilakukan drainase).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wulansari I, Widiastuti MG, Rahardjo. Abses Submandibula Odontogenik pada

Penderita Idiopatik Trombositopeni Purpura di RSUP Dr. Sardjito. MKGK. 2016;
2(1):19-25.

2. Farhan, B. Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Tentang Lesi Radiolusen Pada

Rahang Ditinjau Secara Radiografi. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara Medan;2016.

3. Khairunnisa R, Nindya T. Manajemen kegawatdaruratan dental pada abses

submandibula dextra et causa nekrosis pulpa gigi 44. Medika kartika: Jurnal kedokteran
dan kesehatan. 2019;3(1): 62-70.
4. Stong BC, Johns ME, Johns III MM. Anatomy and Physiology of the Salivary Glands.
In : Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck .
5. Christian JM. Odontogenic Infections. In : Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko
JK, Richardson MA, Robbins KT, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head and
Neck Surgery. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2010. p.177-90.