RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS TRISAKTI

NOMOR REKAM MEDIK : PJJ

NAMA MAHASISWA : Febrina Zwestiana
NIM PROFESI : 041052010014
NAMA PEMBIMBING : drg. Firstine Kelsi Hartanto, M.Clin.Dent

IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN : Siti
JENIS KELAMIN : Perempuan
TANGGAL LAHIR/UMUR : 16 Januari 1979 (42 tahun)
STATUS PERKAWINAN : Sudah menikah
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Ibu rumah tangga
PENDIDIKAN : SMA
NO. TELP YANG BISA
DIHUBUNGI : 081908825327
SUKU : Jawa

KELUHAN UTAMA (What):

Pasien datang dengan keluhan ada sariawan yang meluas di bawah lidah sebelah kanan dalam rongga
mulut dan terasa perih

RIWAYAT PERJALANAN KELUHAN (SAAT INI) (When, Where, Why, How):

Pasien mengatakan keluhan luka seperti sariawan pada bawah lidah bagian kanan. Keadaan ini
muncul sejak 3 hari yang lalu. Pasien menyatakan bahwa gigi belakang kanan bawah pasien
berlubang terasa sakit dan berdenyut-denyut. Pasien mengonsumsi obat puyer analgesik yang
dimasukkan ke dalam lubang gigi tersebut. Keadaan ini baru pertama kali terjadi dan pasien merasa
sakit jika memakan makanan yang pedas, asam dan panas, serta tidak ada hal-hal yang mengurangi
keluhan. Pasien belum melakukan tindakan perawatan sebelumnya ataupun mengonsumsi obat
untuk keluhan tersebut.
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS TRISAKTI

RIWAYAT KESEHATAN UMUM:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti diabetes melitus, hipertensi dan penyakit
jantung. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan. Pasien tidak
mengonsumsi obat-obatan apapun.

RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT:

Pasien mengatakan bahwa terakhir berkunjung ke dokter gigi kira-kira 2 tahun yang lalu untuk
melakukan tindakan penambalan gigi. Pasien menyikat gigi 2 kali sehari, yaitu setelah makan dan
sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi tetapi tidak menggunakan obat kumur.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA DAN SOSIAL:

Pasien mengatakan bahwa pada keluarganya tidak ada yang memiliki keluhan serupa dalam rongga
mulutnya. Pasien tidak memiliki kebiasaan buruk. Pasien rajin mengonsumsi buah-buahan dan sayur-
sayuran. Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol dan tidak menyirih pinang. Pasien tidak
dalam keadaan menstruasi, stress dan hamil.
PEMERIKSAAN UMUM :
• Kesadaran : Compos mentis • Pernafasan : 18x /menit
• Nadi : 68x/menit • Tekanan darah : 120/80
• Sklera : Putih • Konjungtiva : Merah
• Suhu Badan : 360 C • Tinggi badan : 160 cm
• Berat badan : 70 kg • Skor rasa nyeri :8

PEMERIKSAAN SEKITAR MULUT (EKSTRA ORAL):

1. Bentuk muka : Ovoid, simetris

2. Pembengkakan
3. Kelenjar limfe
4. Bibir
5. Kulit sekitar mulut
6. Lain-lain
: Tidak ada
: Submental : Tidak ada kelainan
Submandibula : Tidak ada kelainan
Servikal : Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

PEMERIKASAAN RONGGA MULUT (INTRA ORAL):

1. Higiene oral : Baik

a. Debris : -
b. Stain : -
c. Kalkulus : -
2. Mukosa labial : Tidak ada kelainan
3. Mukosa bukal : Tidak ada kelainan
4. Mukosa dasar mulut : Terdapat lesi berupa plak pseudomembran berwarna putih yang
dapat sudah terkelupas dengan lesi ulserasi berwarna merah pada
dasar mulut di bawah lidah bagian kanan, berbentuk tidak
beraturan meluas dari gigi 46 sampai 41, bejumlah satu (soliter),
unilateral, konsistensi sama dengan jaringan sekitar, dan terasa
sakit.
5. Mukosa lidah : Tidak ada kelainan
a. Dorsal : Tidak ada kelainan
b. Lateral : Tidak ada kelainan
c. Ventral : Tidak ada kelainan
6. Mukosa gingiva : Tidak ada kelainan
7. Mukosa palatum : Tidak ada kelainan
a. Durum : Tidak ada kelainan
b. Molle : Tidak ada kelainan
8. Lain – lain : Tidak ada kelainan

8. Gigi- geligi
- Terdapat karies gigi 46

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK : Tidak dilakukan
2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan darah : Tidak dilakukan
- Smear : Tidak dilakukan
- Biopsi: : Tidak dilakukan
ANALISIS KASUS

- Perempuan, 42 tahun, ibu rumah tangga.

- Keluhan terdapat sariawan pada bawah lidah sebelah kanan yang terasa sakit dan sudah
dirasakan semenjak 3 hari yang lalu.
- Luka muncul keesokan hari setelah menggunakan obat puyer analgesik ke yang
diletakkan pada gigi berlubang pada gigi kanan bawah karena terasa sakit.
- Luka terasa sakit saat makan dan minum.
- Pemeriksaan ekstraoral : tidak ada kelainan.
- Pemeriksaan intraoral : Terdapat lesi berupa plak pseudomembran berwarna putih yang
dapat sudah terkelupas dengan lesi ulserasi berwarna merah pada dasar mulut di bawah lidah
bagian kanan, berbentuk tidak beraturan meluas dari gigi 46 sampai 41, bejumlah satu
(soliter), unilateral, konsistensi sama dengan jaringan sekitar, dan terasa sakit.

DIAGNOSIS SEMENTARA :
Chemical burn

DIAGNOSIS BANDING :
- Leukoplakia
- Lichen planus erosiva tipe plak
- Oral kandidiasis pseudomembran / oral thrush

DIAGNOSIS TETAP :
Chemical burn
RENCANA PERAWATAN
1. Identifikasi etiologi dan atau faktor predisposisi
- Etiologi : Trauma kimiawi
- Faktor predisposisi : Paparan zat kimia kaustik konsentrasi tinggi yang berkontak ke
dasar mulut sehingga menimbulkan iritasi
2. Perawatan simptomatik : Anti inflamasi
Aloclair plus oral rinse 60 ml fl no 1
3 kali sehari, 10 ml

3. Perawatan kausatif : Menginstruksikan kepada pasien untuk tidak menggunakan

obat-obatan yang berkontak secara langsung atau tidak langsung
ke mukosa mulut yang dapat menyebabkan luka kimia
4. Perawatan suportif : Vitamin A 6000 IU Tab No X
1 kali sehari, setelah makan

5. Komunikasi, instruksi dan edukasi :

a. Komunikasi :
- Memberitahukan kepada pasien bahwa pasien tidak perlu khawatir karena keadaan ini
bukan merupakan suatu hal yang berbahaya, bukan suatu keganasan, tidak menular,
memiliki prognosis baik, dan dapat disembuhkan.

b. Instruksi :
- Memberikan penjelasan kepada pasien untuk menghentikan pemakaian obat puyer
analgesik untuk mengatasi rasa sakit pada giginya.
- Menjelaskan mengenai cara penggunaan obat kumur asam hialuronat untuk
mengurangi rasa sakit dan melindungi luka dalam rongga mulut dengan cara
mengeringkan terlebih dahulu luka pada dasar mulut pasien, kemudian aplikasikan
obat kumur 10 ml selama 1 menit, 3 kali sehari dan instruksikan untuk tidak minum
ataupun makan selama 30 menit setelah mengaplikasikan obat tersebut. Hindari
makanan atau minuman yang panas, pedas, ataupun asam terlebih dahulu supaya tidak
menambah iritasi.
- Instruksikan untuk mengonsumsi vitamin A untuk mempercepat penyembuhan dapat
diminum 1 kali sehari setelah makan.
- Pasien diingatkan untuk tetap menjaga kebersihan rongga mulutnya dengan rajin
menyikat gigi 2 kali sehari setelah sarapan dan malam sebelum tidur, dan kontrol
berkala ke dokter gigi minimal setiap 6 bulan sekali untuk dilakukan pembersihan
karang gigi dan kontrol kesehatan gigi dan mulutnya.
 - Jelaskan ke pasien untuk datang kembali jika setelah 1-2 minggu lukanya tidak
kunjung sembuh
c. Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien bahwa keadaan di dalam rongga mulut pasien dalam
bahasa kedokteran disebut sebagai chemical burn atau luka bakar kimia.
- Penyebabnya luka ini akibat dari pengaplikasian obat puyer analgesik pada gigi
pasien yang sakit. Konsentrasi kandungan zat kimia pada obat tersebut terlalu tinggi
untuk diaplikasikan pada lapisan jaringan mulut yang tipis, sehingga menyebabkan
kerusakan. Kerusakan ini menyebabkan lapisan jaringan mulut terkelupas kemudian
menyebabkan rasa nyeri.

RUJUKAN (jika diperlukan): tidak diperlukan

RESEP OBAT:

drg. Febrina Zwestiana

Jl. Gunung Krakatau IV Blok AD No. 18
No. telp : 081908850232
SIP : 179/hjk/183/2021

Jakarta 19 Desember 2021

R/ Aloclair plus oral rinse 60 ml fl no V

S 3 dd 10 ml garg

R/ Vitamin A 10000 IU Tab No. X

S 1 dd 1 pc

Pro : Siti
Usia : 42 tahun
TABEL SOAP
Tanggal Tindakan yang dilakukan
Sabtu 1. Subjective (S)
19 Desember Pasien datang dengan keluhan terdapat sariawan pada bawah lidah
2021 sebelah kanan dan terasa sakit sudah dirasakan selama 4 hari yang lalu.
Pasien merasa sakit ketika makan dan minum. Diketahui terdapat gigi
berlubang pada gigi belakang bawah kanan sehingga pasien memberikan
obat puyer analgesik ke dalam lubang gigi untuk mengurangi rasa sakit.
2. Objective (O)
Terdapat lesi berupa plak pseudomembran berwarna putih yang dapat
sudah terkelupas dengan lesi ulserasi berwarna merah pada dasar mulut di
bawah lidah bagian kanan, berbentuk tidak beraturan meluas dari gigi 46
sampai 41, bejumlah satu (soliter), unilateral, konsistensi sama dengan
jaringan sekitar, dan terasa sakit.
3. Assessment (A)
Diagnosis pasien adalah chemical burn yang disebabkan oleh penggunaan
obat analgesik puyer ke dalam lubang gigi
4. Planning (P)
- Perawatan simptomatis
R/ Aloclair plus oral rinse 60 ml fl no V
S 3 dd 10 ml garg
(dikumur selama 1 menit, dibuang; tidak makan dan minum selama 1
jam)
- Perawatan kausatif
Instruksi pasien untuk berhenti menggunakan obat dengan cara yang
salah
- Perawatan suportif
R/ Vitamin A 10000 IU Tab No. X
S 1 dd 1 pc
- Komunikasi, instruksi dan edukasi