ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS DI RUANG
LAVENDER RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Tahap Profesi Ners Keperawatan
Medikal Bedah

Dosen pembimbing: Ns. Yuni Dwi Hastuti, S.Kep., M.Kep

Pembimbing Klinik:

Oleh

Desnya Medeka Pertamita

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2017
1) PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 28 Agustus 2017
Tanggal masuk bangsal : 28 Agustus 2017
Tanggal pengkajian : 29 Agustus 2017

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata pasien
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 4 November 1965 (51 tahun)
Hospital Number/HN : 010046
Diagnosa medis : DM tipe II
Pendidikan :-
Pekerjaaan : tidak bekerja
Alamat rumah : Kanfer Utara I no. 220, Semarang
2. Penanggung jawab (caregiver)
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 32 tahun
Hubungan dengan pasien : anak
Alamat : Bukit Palem Kipas I Blok J2 no. 19

B. KELUHAN UTAMA
Ny. M mengelukan merasa lemas karena gula darahnya turun setelah dua
hari menggunakan obat metformin. Saat di cek mandiri di rumah satu ari
sebelum masuk RS gula darahnya sempat 45 mg/dl kemudian Ny. M
mengonsumsi susu dan biskuit untuk menigkatkan gula darah. Ny. M
mengeluhkan nyeri epigastrium yang terasa perih dan hilang timbul.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
 Ny. M menderita DM selama 10 tahun yang lalu. Keluarga klien
menyuntikkan insulin (lantus) 10-15 IU secara mandiri di rumah, klien
mengonsumsi glimepiride, dan rutin kontrol. Ketika klien
memeriksakan jantungnya ke RSDK ia diberi metformin. Klien
mengonsumsi tiga obat penurun kadar gula darah yakni lantus,
glimepiride dan metformin. Setelah dua hari mengonsumsi ketiganya
kien merasa lemas, sesak dan berkeringat dingin. Keluarga klien
melakukan pemeriksaan gula darah sendiri dengan hasil 45 mg/dl. Klien
kemudian mengonsumsi susu, biskuit dan makan manis untuk
menaikkan gula darah. Setelah mengonsumsi makanan manis,
dilakukan pemeriksaan gula darah kembali dengan hasil 90 mg/dl.
Keluarga merasa khawatir sehingga keluarga membawa klien ke RSND.
Klien masuk ke IGD RSND pada 28 Agustus 2017 pada pukul 12.20
dengan keluhan lemas, sesak, batuk dengan dahak yang sulit keluar,
mual, muntah, keringat dingin, GDS naik turun. Di IGD klien
mendapatkan O2 nasal kanul 3 lpm, infus RL 12 tpm, aspillet 160 mg
kunyah, clopidogrel 300 mg PO. Klien masuk ke ruang Lavender pada
tanggal 28 Agustus 2017 pukul 15.00. Saat pengkajian pada tanggal 29
Agustus 2017, klien mengeluhkan merasakan lemas, kadang mual,
sesak setelah beraktivitas, merasakan nyeri tajam dan sebah pada ulu
hati. Klien mengatakan kurang nafsu makan karena perutnya terasa
sebah dan mual. Klien menagatakan rasa sebah dan mual muncul karena
klien mengonsumsi metformin.
2. Riwayat penyakit dahulu
Ny. M pernah dirawat di rumah sakit karena DM dan CHF yang ia
derita. Terakhir di rawat di rumah sakit yaitu satu bulan yang lalu karena
nyeri dada dengan diagnosa CHF. Klien pernah melakukan
pemeriksaan jantung di RSDK. Klien juga memiliki masalah pada
penglihatan mata yang kabur sejak 4 bulan, Ny. M mengatakan mata
kirinya mengalami katarak dan mata kanannya mengalami retinopati
dan memiliki rencana operasi katarak.
 3. Riwayat penyakit keluarga
Pedigree/genogram

HT, DM
II

Ny.M
(51 th) DM

III

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Menikah

: Anak/Keturunan

: Tinggal Serumah

: Klien
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan umum Ny. M lemah
b. Kesadaran
Composmentis, GCS15 E4M6V5
c. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 118/82 mmHg
Nadi : 70 bpm
Respiratory Rate : 20 rpm
Temperature : 36.6 C
Nyeri : ada
P: klien mengalami nyeri karena pola makan yang tidak teratur
Q: nyeri tajam
R: nyeri pada daerah epigastrium
S: skala 2
T: hilang timbul
d. Kepala
I : Bentuk kepala mesocephal, simetris kanan kiri, tidak terdapat
benjolan pada kepala, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata,
rambut klien beruban
Pa : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada kepala
Mata
I : Mata tidak ada infeksi/kemerahan, pupil bulat isokor, pandangan
klien kabur, klien dapat melihat lambaian tangan darijarak 1 meter tetapi
tidak dapat menyebutkan jumlah jari dari jarak 1 meter, klien
memeriksakan mata ke dokter mata dan dicurigai retinopati.
Kelopak mata : Simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, penyebaran
rambut alis merata.
Konjunctiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterik, tidak kemerahan
Pupil : refleks pupil terhadap cahaya normal
 Pa : Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata klien
Nasal
I : Warna kulit hidung sama dengan warna bagian wajah, tidak
terdapat deviasi atau pembengkakan tulang hidung, tidak ada polip,
lubang hidung simetris kanan kiri, tidak terdapat secret, pernapasan
tidak cuping hidung, hidung terlihat bersih.
Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Mulut
I : Bibir simetris atas dan bawah, bibir klien lembab, tidak terdapat
pemebengkakan tonsil
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua dinding mulut.
Telinga
I : Telinga normotia, tidak ada serumen di rongga telinga, tidak
menggunakan alat bantu dengar,tidak ada lesi
Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
e. Leher
I : Tidak ada pembengkakan, tidak ada jaringan parut disekitar leher.
Pa : Tidak ada nyeri tekan, teraba nadi karotis, tidak terdapat kesulitan
menelan, tidak ada deviasi trakea, dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
f. Paru & Jantung
Paru
I : Bentuk dada normal chest simetris kanan dan kiri, ekspansi dada
simetris, tidak ada retraksi interkosta, dan tidak terdapat lesi, pernapasan
reguler.
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi dinding dada simetris, getaran
taktil fremitus kanan > kiri.
Pe : Sonor kedua lapang paru.
Au : terdapat ronkhi basah kasar pada kedua paru.
Jantung
 I : Tidak terlihat ictus cordis, bentuk dada simetris, tidak nampak
adanya lesi.
Pe : Pekak pada area jantung.
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, denyut jantung teraba, tidak terdapat
massa, ictus cordis teraba di IC 5.
Au : Bunyi jantung S1 & S2 reguler tidak ada bunyi jantung tambahan
g. Abdomen
I : Tidak terdapat jaringan parut, bentuk abdomen cembung, tidak ada
bayangan vena, tidak ada distensi bladder.
Au : Bising usus 5 kali per menit
Pe : Timpani
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, hepar, lien dan ginjal tidak teraba, tidak
terdapat lesi
h. Punggung
I : Punggung tidak tampak kelainan tulang belakang, tidak ada bekas
luka, tidak ada tanda inflamasi.
i. Anus dan genital
Anus dan genitalia tidak terkaji. Klien mengatakan tidak ada ruam, tidak
ada gatal, dan tidak ada keluhan saat BAB dan BAK
j. Ekstremitas atas
I : otot ekstremitas atas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat
deformitas, tidak terdapat luka, turgor kulit baik.
P : tangan teraba hangat, tidak terdapat edema, CRT <3 detik, tangan
dapat merasakan sensasi dengan baik, tidak ada nyeri tekan.
k. Ekstremitas bawah
I : otot ekstremitas atas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat
deformitas, tidak terdapat luka, turgor kulit baik, tidak ada penebalan
telapak kaki.
P : kaki teraba hangat, tidak terdapat edema, kaki dapat measakan
senasi dengan baik, tidak ada nyeri tekan.
Kekuatan otot
 5-5-5-5 5-5-5-5
5-5-5-5 5-5-5-5

E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (GORDON)

1. Persepsi kesehatan/managemen kesehatan
a. Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
Ny. M mengatakan ia sudah lama menderita DM jadi tahu kalau
harus menjaga pola makan, rutin melakukan pemeriksaan gula darah
serta konsumsi obat. Ny. M mengatakan setiap harinya ia selalu
disuntik lantus untuk menurunkan gula darah. Klien juga
mengatakan tidak makan atau minum yang manis-manis. Klien juga
mengetahui kalau pandangannya yang kabur sejak 4 bulan yang
lalu dikarenakan gula darahnya yang tinggi. Klien juga mengetahui
bahwa ia memiliki permasalahan pada jantungnya, klien
mengatakan bahwa ia mengalami pembengkakan jantung. Penyakit
jantung, dan DM yang ia derita cukup membuatnya khawatir
sehingga ia selalu menjaga gaya hidupnya karena ingin sembuh.
b. Perilaku untuk mengatasi kesehatan
Ny. M mengatakanselalu menjaga pola makan dan minum. Klien
rutin mengonsumsi lantus setiap harinya. Klien juga sering
memeriksakan kondisi kesehatannya terkait DM, jantung dan
penglihatannya ke dokter. Namun klien selalu merasa cemas dan
takut dengan kondisinya. Klien mengatakan ia selalu memikirkan
kondisinya karena takut kondisinya akan seperti apa kata tetangga.
c. Faktor-faktor risiko sehubungan dengan kesehatan
Ny. M mengatakan ia takut dengan penyakit-penyakit yang lain
yang bisa disebabkan oleh DM karena mendengar cerita tetangga
yang mengenai hal-hal buruk yang terjadi pada penderita DM.
2. Nutrisi-Metabolik
Status nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Antopometri Antopometri
BB : tidak ada data BB : 66 kg
TB : 156 cm TB : 156 cm
IMT : 27.12
Biokimia Biokimia
Tidak dapat dikaji Hb : 11.2 g/dl (L)
Ht : 34.3 % (L)
Na : 141.17 mmol/l
K : 5.01 mmol/l
Cl : 110.55 mmol/l (H)
Clinis Clinis
Tidak dapat dikaji BP : 118/82 mmHg
HR : 70 bpm
RR : 20 rpm
T : 36.6 C
Diet Diet
Klien mengatakan mengurangi DM 1700 kkal
makan yang manis-manis dan
tidak mengonsumsi buah-buahan.
Kadang klien hanya makan nasi
tim saja tanpa lauk karena takut
gula darahnya naik.
Keluhan: klien tidak ingin mengonsumsi metformin karena membuat
klien merasa mual dan sebah sehingga klien tidak mau makan sebagai
bentuk protes pemberian obat metformin.
Status cairan
Input Output
Makanan: 400 cc Urin: 700 cc
Minum: 300 cc Feses: 100 cc
AM: 330 cc IWL: 990 cc
Infus: 864 cc
Jumlah: 1894 cc Jumlah: 1790 cc
Balance cairan
=Input-output
=1894-1790
=(+) 104cc
3. Eliminasi
BAB
No. Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji
1. Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
2. Warna Kuning Kuning
3. Bau Khas Khas
4. Konsistensi Lembek Lembek
 5. Keluhan Sesak saat BAB Sesak saat BAB
BAK
No. Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji
1. Frekuensi 4-5 kali/hari 4-5 kali/hari
2. Jumlah Sedikit Sedikit
3. Warna Kuning jernih Kuning jernih
4. Bau Khas Khas
5. Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Aktivitas-Latihan
Sebelum sakit
No. Jenis aktivitas Nilai
1. Feeding 10
0 = tidak mampu
5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau
dimodifikasi
10 = mandiri
2. Bathing 5
0 = dibantu
5 = mandiri
3. Grooming 5
0 = dibantu
5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi, kramas )
4. Dressing 10
0 = dibantu
5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara
mandiri
10 = mandiri
5. Bowels 10
0 = inkontinensia ( membutuhkan enema )
5 = tidak mampu mengontrol
10 = mampu mengontrol
6. Bladder 10
0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi )
5 = tidak mampu mengontrol
10 = mampu mengontrol
7. Toilet use 5
0 = dibantu
5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara
mandiri
10 = mandiri
8. Transfers ( Bed to Chair and Back ) 10
0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk
duduk
5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang
10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi
15 = mandiri
9. Mobility ( on level surfaces ) 10
 0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards
5 = menggunakan kursi roda > 50 yards
10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50
yards
15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu
> 50 yards
10. Stairs 5
0 = tidak mampu
5 = dengan bantuan
10 = mandiri
TOTAL 85
Saat sakit
No. Jenis aktivitas Nilai
1. Feeding 10
0 = tidak mampu
5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau
dimodifikasi
10 = mandiri
2. Bathing 0
0 = dibantu
5 = mandiri
3. Grooming 5
0 = dibantu
5 = mandiri (mencuci muka, gosok gigi, kramas)
4. Dressing 10
0 = dibantu
5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara
mandiri
10 = mandiri
5. Bowels 10
0 = inkontinensia (membutuhkan enema)
5 = tidak mampu mengontrol
10 = mampu mengontrol
6. Bladder 10
0 = inkontinensia (membutuhkan kateterisasi)
5 = tidak mampu mengontrol
10 = mampu mengontrol
7. Toilet use 5
0 = dibantu
5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara
mandiri
10 = mandiri
8. Transfers (Bed to Chair and Back) 10
0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk
duduk
5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang
10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi
15 = mandiri
9. Mobility (on level surfaces) 10
 0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards
5 = menggunakan kursi roda > 50 yards
10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50
yards
15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu
> 50 yards
10. Stairs 5
0 = tidak mampu
5 = dengan bantuan
10 = mandiri
TOTAL 75
Klasifikasi penilaian
- 0 20 = dependen total
- 21 40 = dependen berat
- 41 60 = dependen sedang
- 61 90 = dependen ringan
- 91 100 = independen / mandiri
Keluhan : Klien mengatakan memerlukan bantuan orang lain karena
pandangan matanya kabur. Untuk aktivitas berjalan atau berpindah perlu
dibantu karena takut terjatuh.
Norton Pressure Score Risk Asssessment Scale
Physical condition Good 4
Fair 3
Poor 2
Very bad 1
Mental condition Alert 4
Apathetic 3
Confused 2
Stuporous 1
Activity Ambulant 4
Walks with help 3
Chairbond 2
Bedridden 1
Mobility Full 4
Sightly impaired 3
Very limited 2
Immobile 1
Incontinence None 4
Occasional 3
Usually urinary 2
Urinary and fecal 1
 Skor risiko jatuh 17 (risiko sedang), tetapi kemampuan penglihatan
klien menurun karena retinopati.
Keterangan
>18 : Risiko rendah
18-14 : Risiko sedang
14-10 : Risiko tinggi
<10 : Risiko sangat tinggi
5. Kognitif-Persepsi
Sebelum sakit
Klien dapat berkomunikasi dengan orang lain. Klien cukup memiliki
informasi mengenai sakitnya.
a) Penciuman: Ny. M mengatakan bahwa ia masih bisa mencium bau
dengan baik.
b) Penglihatan: Ny. M mengatakan penglihatannya kabur sudah 4
bulan yang lalu dan merasa penglihatannya semakin memburuk
ketika malam hari.
c) Pendengaran: Ny. M mengatakan bahwa ia masih bisa mendengar
dengan baik.
d) Peraba: Ny. M mengatakan dapat merasakan sensasi halus, kasar,
tumpul, tajam, panas, dingin.
e) Perasa: Ny. M mengatakan dapat membedakan rasa asam, manis,
asin, pahit.
Selama sakit
Klien dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan baik. Informasi
kesehatan yang dimiliki klien lebih banyak terutama mengenai
keluhannya saat ini. Informasi didapatkan dari perawat dan dokter.
a) Penciuman: Ny. M mengatakan bahwa ia masih bisa mencium bau
dengan baik.
b) Penglihatan: Ny. M mengatakan penglihatannya kabur dan merasa
penglihatannya semakin memburuk ketika malam hari.
 c) Pendengaran: Ny. M mengatakan bahwa ia masih bisa mendengar
dengan baik.
d) Peraba: Ny. M dapat merasakan sensasi halus, kasar, tumpul, tajam,
panas, dingin. Ny. M dapat menyebutkan tempat rangsangan
diberikan dan arah jarinya digerakkan.
e) Perasa: Ny. M dapat membedakan rasa asam, manis, asin, pahit.
6. Tidur-Istirahat
Parameter Sebelum Sakit Saat Sakit
Waktu Malam dan siang hari Malam hari
Kuantitas 7 jam 4 jam
Kualitas Nyenyak Buruk
Lingkungan Tenang Tenang
Keluhan Tidak ada Klien mengaku sulit
untuk tidur
7. Persepsi/Konsep Diri
Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Citra tubuh Klien puas dan sangat Klien merasa sedih
bersyukur atas karena tidak dapat
fisiknya lengkap dan melihat dengan jelas.
tidak kurang apapun. Klien mengatakan
ingin dapat melihat
dengan jelas agar dapat
beraktivitas secara
mandiri dan melihat
cucu-cucunya.
Identitas diri Klien mengatakan ia Klien mengatakan ia
adalah seorang adalah seorang
perempuan berusia 51 perempuan berusia 51
tahun. tahun.
Harga diri Klien mengatakan ia Klien mengatakan
percaya diri dan tidak tidak merasa minder
malu akan dirinya. dengan kondisinya, ia
hanya merasa takut
kalau kondisinya
semakin buruk karena
penyakitnya lebih dari
satu.
Peran diri Klien adalah seorang, Klien mengatakan
istri, ibu dan nenek perannya sedikit
dikeluarganya. Klien terganggu karena
berusaha menjadi istri pandangan
penglihatannya kabur
 dan ibu yang baik untk ia tidak dapaat
keluarganya. memasak ataupun
melakukan tugas
rumah tangga lainnya.
Selama sakit suaminya
yang merawatnya.
Ideal diri Klien ingin dapat Klien mengatakan
menikmati usia tuanya ingin segera dapat
dengan bahagia melakukan operasi
bersama cucu dan untuk mengembalikan
keluarganya. pandangannya agar
dapat melihat cucunya.
Klien juga mengatakan
ingin cepat sembuh
agar dapat melakukan
aktivitas secara
mandiri dan tidak
memberatkan keluaga.
8. Peran-Hubungan
Sebelum sakit
Ny. M mengatakan bahwa ia berhubungan baik dengan keluarga. Selain
itu, ia juga bersosialisasi dengan baik dengan masyarakat dan oarang di
sekitar.
Selama sakit
Ny. M mengatakan bahwa selama dirumah sakit interaksinya terbatas
dengan keluarga, dokter, perawat, tamu yang membesuk.
9. Seksualitas-Reproduksi
Sebelum sakit
Ny. M mengatakan selalu menjaga hubungan yang harmonis dengan
suami. Klien juga mengatakan bahwa ia menyayangi suami dan sudah
memiliki 3 anak dari pernikahannya dengan suami.
Selama sakit
Ny. M mengatakan selalu menjaga hubungan yang harmonis dengan
suami. Klien juga mengatakan bahwa ia menyayangi suami dan sudah
memiliki 3 anak dari pernikahannya dengan suami. Suami Ny. M juga
selalu setia menemani Ny. M selama di rumah sakit.
10. Koping/Stres Toleransi
Sebelum sakit
Ny. M mengatakan selalu khawatir dengan penyakit gulanya sejak awal
tahu. Klien sering menceritakan ketakutannya pada keluarganya,
terutama suaminya.
Selama sakit
Ny. M mengatakan sangat khawatir dengan sakitnya. Klien selalu ingin
memeriksa gula darahnya sendiri. Klien kadang bercerita mengenai
ketakutannya mengenai sakit yang ia derita ke dokter, perawat, dan
keluarganya. Klien merasa takut karena teringat cerita tetangga
mengenai sakit beberapa orang yang sakit DM dan kondisi bertambah
parah dan ada yang meninggal.
Pengkajian Ansietas (Hamilton Scale for Anxiety/HARS)
No Pernyataan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas:
cemas, firasat buruk, takut akan pikiran
sendiri, mudah tersinggung
2 Ketegangan:
merasa tegang, lesu, tak bisa istirahat
tenang, mudah terkejut, mudah
menangis, gemetar, gelisah
3 Ketakutan:
pada gelap, pada orang asing, ditinggal
sendiri, pada binatang besar, pada
keramaian lalu lintas, pada kerumunan
orang banyak
4 Gangguan Tidur:
sukar masuk tidur, terbangun malam
hari, tidak nyenyak, bangun dengan lesu,
banyak mimpi-mimpi, mimpi buruk,
mimpi menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan:
sukar konsentrasi, daya ingat buruk
6 Perasaan Depresi:
hilangnya minat, berkurangnya
kesenangan pada hobi, sedih, bangun
dini hari, perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
7 Gejala Somatik (Otot):
 sakit dan nyeri di otot-otot, kaku,
kedutan otot, gigi gemerutuk, suara tidak
stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik):
tinitus, penglihatan kabur, muka merah
atau pucat, merasa lemah, perasaan
ditusuk-tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler:
takikardi, berdebar, nyeri di dada, denyut
nadi mengeras, perasaan lesu/lemas
seperti mau pingsan, detak jantung
menghilang (berhenti sekejap)
10 Gejala Respiratori:
rasa tertekan atau sempit di dada,
perasaan tercekik, sering menarik napas,
napas pendek/sesak
11 Gejala Gastrointestinal:
sulit menelan, perut melilit, gangguan
pencernaan, nyeri sebelum dan sesudah
makan, perasaan terbakar di perut, rasa
penuh atau kembung, mual, muntah,
buang air besar lembek, kehilangan berat
badan, sukar buang air besar (konstipasi)
12 Gejala Urogenital:
sering buang air kecil, tidak dapat
menahan air seni, amenorrhoe,
menorrhagia, menjadi dingin (frigid),
ejakulasi praecocks, ereksi hilang,
impotensi
13 Gejala Otonom:
mulut kering, muka merah, mudah
berkeringat, pusing, sakit kepala, bulu-
bulu berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara:
gelisah, tidak tenang, jari gemetar, kerut
kening, muka tegang, tonus otot
meningkat, napas pendek dan cepat,
muka merah
TOTAL: 25 (kecemasan berat)
Keterangan:
<17 indicates mild severity
1824 mild to moderate severity and
2530 moderate to severe
11. Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit
Ny. M mengatakan bahwa ia shalat dan berdoa dengan cara duduk.
Selama sakit
Ny. M mengatakan semenjak dirawat dirumah sakit Ny. M shalat dan
berdoa dengan duduk di tempat tidur.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 28 Agustus 2017
Jenis
Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 11.2 g/dL 11.7-15.5 L
Leukosit 6.92 10^3/uL 3.6-11.0
Trombosit 237 10^3/uL 150-440
Hematokrit 34.3 % 35.0-45.0 L
Eritrosit 3.95 10^6/uL 3.8-5.2
Index eritrosit
MCV 86.8 fLL 80.0-100.0
MCH 28.4 pg 26.0-34.0
MCHC 32.7 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 14.8 % 11.5-14.5 H
Kimia Klinik
Ureum 90 mg/dL 10-50 H
Kreatinin 1.4 mg/dL 0.6-1.3 H
Gula darah sewaktu 95 mg/dL 70-115
Elektrolit
Natrium 141.17 mmol/L 135-150
Kalium 5.01 mmol/L 3.5-5.5
Klorida 110.55 Mmol/L 96-110 H

Pemeriksaan Radiologi
Thorax 1 posisi tanggal 29 Agustus 2017
Pemeriksaan x foto thorax AP supine
Cor: CTR > 50%
Apex ke laterokaudal
Corakan bronchovascular meningkat
Tampak bercak kesuraman tipis perihiler kanan
Diafragma dan sinus kostofrenikus normal
Kesan:
Kardiomegali (suspek LV)
Infiltrat pada perihiler kanan
G. TERAPI MEDIS DAN KEPERAWATAN
Waktu/
Jenis Terapi Dosis Rute tanggal Indikasi/kontraindikasi Efek samping
pemberian
Ringer laktat 864 cc/24 IV 28/8/17, Indikasi Panas, infeksi pada tempat
jam 30/8/17 - Mengembalikan keseimbangan penyuntikan, trombosis vena
sekarang elektrolit pada dehidrasi atau flebitis yang meluas dari
Kontraindikasi tempat penyuntikan, ekstravasasi
Hipernatremia, kelainan ginjal,
kerusakan sel hati, dan laktat
asidosis
Dextrose 5% 864 cc/24 IV 29/08/17 Indikasi Demam, iritasi atau infeksipada
jam Rehidrasi, penambah kalori secara tempat penyuntikan, trombosis
parenteral. atau flebitis, hiperglikemia
Kontraindikasi
Hiperhidrasi, diabetes melitus,
gangguan toleransi glukosa pasca
operasi.
Aspilet 2 tab PO 28/08/17 Indikasi Perasaan tidak nyaman pada
IGD extra Sebagai obat anti thrombotik pada lambung an sekiar ulu hati,
pencegahan dan pengobatan mual, muntah, perdarahan
berbagai keadaan trombosis atau lambung,gangguan fungsi hati,
agregas platelet yang erjadi pada gangguan fungsi ginjal.
saat mengalami serangan jantung
dan pasca stroke.
Kontraindikasi
Pasien dengan riwayat alergi
terhadap aspilet, riwayat penyakit
 asma, riwayat tukak lambung atau
maag, riwayat perdarahan di bawah
kulit, penyakit kelainan pembekuan
darah, pasien dengan terapi
antikoagulan.
Glimepiride 1 mg/24 PO Tunda Indikasi Gangguan pada saluran cerna,
jam Non insulin dependen (tipe II) reaksi alergi, gangguan
diabetes mellitus dimana kadar metabolisme berupa
glukosa darah tidak dapat hanya hiponatremia, kaburnya
dikontrol dengan diet dan lahraga pandangan, reaksi hematologik.
saja.
Kontraindikasi
Hipersensitivitas, pasien
ketoasidosis diabetik dengan atau
tanpa koma
Levofloxacin 750 mg/24 IV 28/08/17 - Indikasi Reaksi hipersensitif kulit, diare,
jam sekarang Sinusitis maksilaris akut, bronkitis mual, flatulensi, nyeri perut,
19.00 kronis dengan eksaserbasi bakteri pusing, dispepsiam insomnia,
akut, pneumonia, infeksi kulit dan muntah, anoreksia, konstipasi,
struktur kulit tanpa komlikasi, edema, kelelahan, sakit kepala,
infeksi saluran kemih dengan banyak berkeringat, malaise.
komplikasi dan pielonefritis akut.
Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap
levoflooxacin, epilepsi, riwayat
gangguan tendon, anak-anak,
remaja, wanita hamil dan menyusui.
ISDN 35 mg PO 28/08/17 Indikasi Sakit kepala berdenyut, muka
Jika sistol >
Mencegah sakit sakit di dada yang merah, pusing, hipotensi
100 mmHg disebabkan oleh angina, gagal postural, takikardi
07.00 jantung kiri
13.00 Kontraindikasi
19.00 Hipersensitifitas terhadap nitrat,
hipotensi dan hipovolemia,
kardiopati obstruktif hipertrofik,
stenosis aorta, temponade jantung,
perikarditis konstriktif, stenosis
mitral, anemia berat, trauma kepala,
perdarahan otak, glaukoma sudut
sempit.
Valsartan 40 mg/24 PO 28/08/17 Indikasi Merasa pusing atau sakit kepala,
jam sekarang Mengatasi hipertensi, gagal jantung, penurunan tekanan darah saat
19.00 dan melindungi jantung dari berdiri atau berusaha duduk,
kemungkinan komplikasi setelah gangguan pencernaan, merasa
serangan jantung. kelelahan.
Kontraindikasi
Wanita hamil, pasien dengan
penyakit hati, dehidrasi, gangguan
ginjal, transplantasi ginjal, alergi.
Spironolacton 25 mg/24 PO 28/08/17 Indikasi Sakit kepala, mengantuk,
jam sekarang Hipertensi esensial, edema pada gangguan saluran pencernaan,
07.00 gagl jantung kongestif, sirosis ataksia, kebingungan,
hati,sindroma nefrotik, hirsutisme, ruam kuit,
hiperaldosteronisme primer. ginekomastia.
Kontraindikasi
 Hiperkalemia, gagal ginjal progesif,
pemakaian bersama kalium
tambahan atau terapi diuretika
hemat kalium.
V bloc 6.25 mg/24 PO 28/08/17 Indikasi Edema, pusing, bradikardi,
jam sekarang Hipertensi esensial dan gagal mual, diare, gangguan
13.00 jantung kronik penglihatan
Kontraindikasi
Gagal jantung kelas IV, asam
bronkial, PPOK, disfungsi hati, AV
block derajat 2 dan 3 sick sinus
syndrome, bradikardi, syok,
hipotensi, hipersensitif, alergi,
kehamilan dan anak-anak
Clopidogrel 25 mg/24 PO 28/08/17 Indikasi Memar, mimisan, perdarahan di
jam sekarang Mengobati sesak napas yang bawah kulit, gangguan
13.00 memburuk akibat serangan jantung pencernaan, sakit perut,
baru, angina tidak stabil, dan untuk konstipasi atau diare
mencegah penyumbatan darah.
Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap komponen
yang ada pada clopidogrel,
perdarahan patologis, ibu menyusui,
gangguan hati.
Metformin 3500 mg PO 28/08/17 - Indikasi Gangguan saluran cerna,
29/08/17 Terapi awal diabetes onset dewasa asidosis laktat
06.00 yang mengalami kelebihan berat
12.00 badan, terapi kombinasi untuk
 18.00 kegagalan sulfonilurea primer atau
sekunder, terapi tambahan pada
IDDM untuk mengurangi dosis
insulin.
Kontraindikasi
Gangguan saluran cerna, asidosis
laktat
N acetylsistein 3200 mg PO 28/08/17 Indikasi Mengantuk, mual, muntah,
sekarang Digunakan untuk mengobatai sariawan, hidung beringus,
07.00 penyakit pada saluran pernapasan demam
13.00 dimana terjadi banyak lendir atau
19.00 dahak, toksisitas akibat over dosis
paracetamol, komplikasi paru yang
terkait dengan operasi, mata kering
yang berhubungan dengan produksi
lendir yang abnormal.
Kontraindikasi
Pasien dengan riwayat alergi atau
hipersensitivitas.
Ranitidin 350 mg IV 30/08/17 Indikasi Sakit kepala, sulit buang air
06.00 Ranitidin digunakan untuk besar, diare, mual, nyeri perut,
12.00 pengobatan maag, radang saluran gatal-gatal pada kulit.
18.00 pencernaan bagian atas
(kerongkongan), dan luka lambung.
Kontraindikasi
Pasien dengan alergi ranitidin, ibu
yang sedang menyusui, gagal ginjal.
Sucralfat syrup 415 cc PO 30/08/17 Indikasi Sembelit, diare, mual, gangguan
06.00 Untuk pengobatan tukak usus dua pencernaan, gangguan lambung,
12.00 belas jari (duodenum) aktif yang pusing, sakit kepala, vertigo,
18.00 tidak disebabkan oleh penggunaan mengantuk, mulut kering, ruam,
24.00 NSAID, tukak lambung yang tidak reaksi hipersensitifitas, nyeri
disebabkan oleh penggunaan punggung, hypophosphatemia.
NSAID, terapi pemeliharaan pada
proses penyembuhan tukak usus dua
belas jari, apthous ulcer dan
stomatitis karena radiasi atau
kemoterapi, gastro esophageal
reflux disease selama kehamilan,
perdarahan rektal,
hyperphosphatemia, stres ulkus
profilaksis.
Kontraindikasi
Hipersensitif pada sucralfate, anak
<15 tahun, pasien dengan gagal
ginjal kronis.
Lantus 15 IU SC 30/8/17 Indikasi Hipoglikemia, kerusakan
Diabetes, memerlukan pengobatan penglihatan temporer, lipoatrofi,
insulin reaksi pada daerah suntikan.
Kontraindikasi
Stres psikis, infeksi atau penyakit
lain yang menyebabkan
peningkataan kebutuhan insulin.
Oksigen nasal 3 lpm 28/08/17- Indikasi Risiko kebakaran di ruangan,
kanul sekarang hipoventilasi, hipoksia jika
p.r.n Pada pasien dengan gagal napas, oksigen tekanan tinggi diberikan
gangguan jantung (gagal jantung), secara mendadak, atelektase,
kelumpuhan alat pernapasan, keracunan oksigen.
perubahan pola napas, kondisi
darurat (koma), trauma paru,
metabolisme meningkat (misalnya
pada pasien luka bakar), post
operasi, dan keracunan CO.
Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi, tetapi
harus diperhatikan pada pasien
PPOM, muntah-muntah, pada pasien
dengan obstruksi nasal hindari
pemakaian nasal kanul.
2) ANALISA DATA
Nama klien : Ny. M
No rekam medik : 010046
Ruang rawat : Lavender
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: Risiko Manajemen
- Ny. M mengelukan ketidakstabilan diabetes tidak
merasa lemas karena gula kadar glukosa tepat
darahnya turun setelah darah
dua hari menggunakan
obat metformin
- Ny. M mengatakan ia
menderita DM selama
10 tahun yang lalu
- Keluarga klien
mengatakan
menyuntikkan insulin
(lantus) 10-15 IU secara
mandiri di rumah, klien
mengonsumsi glimepiride,
dan rutin kontrol
- Ny. M tidak ingin
mengonsumsi metformin
karena membuat klien
merasa mual dan sebah
sehingga klien tidak mau
makan sebagai bentuk
protes pemberian obat
metformin
- Ny. M mengatakan
mengurangi makan yang
manis-manis dan tidak
mengonsumsi buah-
buahan, terkadang Ny. M
hanya makan nasi tim saja
tanpa lauk karena takut
gula darahnya naik.
DO:
- GDS: 95 mg/dl
- Satu hari sebelum masuk
RS klien melakukan cek
mandiri di rumah gula
darahnya sempat 45 mg/dl
2. DS: Nyeri akut Agen cedera
- Ny. M mengatakan biologis
merasakan nyeri tajam dan
sebah pada ulu hati
DO:
- P: klien mengalami nyeri
karena pola makan yang
tidak teratur
- Q: nyeri tajam
- R: nyeri pada daerah
epigastrium
- S: skala 2
- T: hilang timbul
- BP : 118/82 mmHg
- HR : 70 bpm
- RR : 20 rpm
3. DS: Ansietas Perubahan besar:
- Ny. M mengatakan sangat status kesehatan
khawatir dengan sakitnya
- Klien merasa takut karena
teringat cerita tetangga
mengenai sakit beberapa
orang yang sakit DM dan
kondisi bertambah parah
dan ada yang meninggal
- Ny. M merasa takut kalau
kondisinya semakin buruk
karena penyakitnya lebih
dari satu
- Ny. M mengatakan ia
takut dengan penyakit-
penyakit yang lain yang
bisa disebabkan oleh DM
karena mendengar cerita
tetangga yang mengenai
hal-hal buruk yang terjadi
pada penderita DM
- Ny. M mengatakan sulit
untuk tertidur
DO:
- BP : 118/82 mmHg
- HR : 70 bpm
- RR : 20 rpm
- Skor HARS 25
(kecemasan berat)
 - Klien tidur selama 4 jam
dengan kualitas buruk
4. DS: Risiko jatuh Gangguan visual
- Ny.M mengatakan
penglihatan mata yang
kabur sejak 4 bulan yang
lalu
- Ny. M mengatakan
memerlukan bantuan
orang lain untuk
beraktivitas karena
pandangan matanya kabur
- Ny. M mengatakan untuk
berjalan atau berpindah
perlu dibantu karena takut
terjatuh.
- Ny. M mengatakan
pandangannyayang kabur
disebabkan oleh retinopati
DO:
- Ny. M mengalami
gangguan penglihatan
- Ny. M dapat melihat
lambaian tangan dari jarak
1 meter tetapi tidak dapat
menyebutkan jumlah jari
dari jarak 1 meter
- Skala risiko jatuh Norton
17 (risiko sedang)

3) DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M
No rekam medik : 010046
Ruang rawat : Lavender
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi
Ditemukan
1. Risiko ketidakstabilan kadar 29 Agustus 2017 1 September
glukosa darah b.d manajemen 2017
diabetes tidak tepat
2. Nyeri akut b.d agen cedera 29 Agustus 2017 31 Agustus 2017
biologis
3. Ansietas b.d perubahan besar: 29 Agustus 2017 31 Agustus 2017
status kesehatan
4. Risiko jatuh b.d gangguan 29 Agustus 2017 1 September
visual 2017
4) RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M
No rekam medik : 010046
Ruang rawat : Lavender
Nomor Tujuan dan Kriteria
Tanggal Rencana Tindakan
Diagnosa Hasil
29 1 NOC: Hypoglicemia
Agustus - Blood glucose level Management
2017 - Diabetes self - Pantau tanda-tanda
management hipoglikemia
Setelah dilakukan - Sediakan karbohidrat
tindakan keperawatan sederhana
selama 324 jam - Pertahankan akses IV
masalah risiko - Pertahankan jalan
ketidakstabilan kadar napas
gula darah pada Ny. M - Kolaborasi dengan
teratasi dengan kriteria tim medis lain
hasil: mengenai pemberian
- Glukosa darah dalam insulin
batas normal Hyperglicemia
- Klien tidak Management
menunjukkan tanda- - Pantau tanda-tanda
tanda hipoglikemi hiperglikemi
- Klien tidak - Pantau kadar glukosa
menunjukkan tanda- darah
tanda hiperglikemi - Informasikan
- Klien dapat mengenai manajemen
melakukan foot care diri terkait diabetes
- Klien mampu mellitus
mengikuti diet yang - Konsultasikan
direkomendasikan dengan dokter jika
- Klien dapat ada tanda dan gejala
menggunakan obat hiperglikemik
sesuai yang
diresepkan
29 2 NOC: Pain Management
Agustus - Pain level - Lakukan pengkajian
2017 - Pain control nyeri secara
- Comfort level komprehensif
Setelah dilakukan - Observasi reaksi
tindakan keperawatan nonverbal klien
selama 324 jam terhadap nyeri
masalah nyeri akut pada
 Ny. M teratasi dengan - Ajarkan teknik non
kriteria hasil: farmakolgi napas
- Klien mampu dalam dan spiritual
mengidentifikasi - Kolaborasi pemberian
nyeri analgesik
- Klien dapat - Evaluasi keefektifan
melakukan kontrol kontrol nyeri
nyeri secara non - Tingkatkan istirahat
farmakologi Analgesic
- Klien melaporkan Administration
rasa nyaman - Berikan analgesik
- Nyeri berkurang dari dengan prinsip 7 benar
skala 2 ke skala 1 - Periksa kembali
instruksi dokter
mengenai jenis obat
- Cek riwayat alergi
- Evaluasi efektifitas
analgesik
29 3 NOC: Anxiety Reduction
Agustus - Anxiety self-control - Gunakan pendekatan
2017 - Anxiety level yang menenangkan
- Coping - Pahami perspektif
Setelah dilakukan klien mengenai situasi
tindakan keperawatan stres
selama 324 jam - Temani pasien untuk
masalah ansietas pada memberikan
Ny. M teratasi dengan keamanan dan
kriteria hasil: mengurangi rasa
- TTV dalam batas cemas
normal - Lakukan back rub jika
- Klien mampu diperlukan
menunjukkan teknik - Dengarkan keluhan
untuk mengontrol dengan penuh
kecemasan perhatian
- Klien menunjukkan - Bantu pasien
tanda berkurangnya mengenali situasi
rasa cemas yang mengalami yang
- Kuantitas tidur klien menimbulkan
bertambah menjadi 6 kecemasan
jam dengan kualitas - Dorong pasien untuk
tidur yang baik mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
- Instruksikan klien
untuk menggunakan
teknik relaksasi
 Coping Enhancement
- Sediakan suasana
untuk menerima
keadaan
- Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosa, perawatan,
dan prognosis
- Dorong keterlibatan
keluarga
Calming Techniques
- Instruksikan klien
mendengarkan musik
untuk mengurangi
ansietas
29 4 NOC: Fall Prevention
Agustus - Fall prevention - Identifikasi defisit
2017 behavior kognitif dan fisik dari
Setelah dilakukan pasien yang dapat
tindakan keperawatan meningkatakan risiko
selama 724 jam jatuh
masalah risiko jatuh - Identifikasi perilaku
pada Ny. M teratasi atau faktor yang dapat
dengan kriteria hasil: menyebabkan risiko
- Klien mendapatkan jatuh
pendampingan - Monitor langkah,
dalam mobilisasi keseimbangan dan
- Klien dapat fatigue saat ambulasi
menggunakan - Instruksikan klien
handrail dan grab bar untuk meminta
bantuan dalam
berpindah
- Gunakan bed rail
untuk mengurangi
resiko jatuh
- Dorong keluarga
untuk membantu klien
5) IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M
No rekam medik : 010046
Ruang rawat : Lavender
No
Tanggal jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Dx
29/08/17 2 15.00 Mengkaji nyeri secara komprehensif desnya
S: Klien mengeluhkan perih pada bagian
ulu hati
O:
P: nyeri terjadi karena pola makannya
tidak teratur dan hanya makan sedikit
Q: nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk
R: epigastrium
S: skala 2
T: nyeri hilang timbul namun frekuensinya
cukup sering
29/08/17 2 15.05 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam desnya
S: klien mengatakan akan menggunakan
teknik napas dalam untuk membuat
dirinya rileks
O: klien dapat melakukan relaksasi napas
dalam secara mandiri
29/08/17 1, 15.10 Mendorong klien untuk melakukan desnya
2 pemijatan pada kaki dengan baby oil.
S: Klien mengatakan suka apabila dipijat
kakinya karena menjadi lebih nyaman.
O: Klien nampak nyaman.
29/08/17 3 15.15 Melakukan pendekatan yang desnya
menenangkan untuk menggali kecemasan
S: Klien mengatakan metformin
membuatnya susah tidur, berkeringat,
mual. Klien juga mengatakan takut jika
gula darahnya naik, dan berdampak buruk
bagi kondisi kesehatannya.
O: Klien nampak gelisah.
29/08/17 1 15.20 Evaluasi manajemen diri mengenai desnya
diabetes melitus
S: Klien mengatakan dapat melakukan
senam kaki, klien biasanya menggunakan
lantus untuk mengontrol gula darah, klien
menagtakakn jika meminum metformin ia
merasa lemas, mual, dan berkeringat.
 O: Klien mengetahui cara melakukan
senam kaki, pengetahuan klien terkait
penyakit cukup baik.
29/08/17 1, 15.25 Melakukan back rub, menjelaskan gejala, desnya
3 treatment, dampak obat, dan prognosis
penyakit.
S: Klien mengatakan dapat menerima
informasi yang diberikan, klien
mengatakan akan lebih berani dalam
menghadapi rasa cemas dan takut terkait
keadaannya.
O: Klien nampak lebih rileks
29/08/17 1, 15.30 Menjelaskan mengenai diet dan obat yang desnya
3 diberikan.
S: Klien mengatakan ia merasa tidak
cocok dengan metformin karena
membuatnya merasa mual dan tidak bisa
tidur jadi klien tidak ingin makan. Klien
meminta metforminnya dihentikan.
O: Klien dapat menerima informasi
dengan baik kecuali penjelasan mengenai
metformin.
29/08/17 4 15.35 Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat desnya
menyababkan risiko jatuh
S: Klien mengatakan pandangannya yang
kabur membuatnya kesulitan utuk
berjalan sehingga untuk aktivitas seperti
ke toilet klien memerlukan bantuan.
O: Klienmengalami penurunan
penglihatan
29/08/17 3, 15.37 Mendorong keluarga untuk selalu desnya
4 menemani klien terutama saat akan
berpindah
S: Keluarga mengatakan selalu menemani
klien secara bergantian.
O: Keluarga bergantian menemani klien.
29/08/17 2, 18.55 Memonitor TTV desnya
3 S: -
O: BP 118/82 mmHg, HR 70 bpm, RR 20
rpm
29/08/17 1, 19.00 Kolaborasi dalam memberikan injeksi desnya
2, levofloxacin 750 mg
3 S: -
O: Levofloxacin 750 mg diberikan dengan
rute intravena
29/08/17 1, 19.01 Kolaborasi dalam memberikan terapi oral desnya
2, ISDN 5 mg, valsartan 40 mg, metformin
3 500 mg, n acetylsistein 200 mg
S: -
O: ISDN 5 mg, valsartan 40 mg,
metformin 500 mg, n acetylsistein 200 mg
diberikan per oral

No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Dx
30/08/17 3 09.10 Melakukan pendekatan yang desnya
menenangkan untuk menggali kecemasan
S: Klien mengatakan agak sulit untuk
tertidur sejak awal masuk rumah sakit
O: Klien nampak gelisah.
30/08/17 3 09.15 Menginstruksikan klien untuk rileks dan
mendengarkan musik alam, memposisikan
klien senyaman mungkin
S: Klien mengatakan saat ini ia lebih rileks
O: klien nampak rileks
30/08/17 2 09.16 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam desnya
S: klien mengatakan akan menggunakan
teknik napas dalam untuk memebuat
dirinya rileks
O: klien dapat melakukan relaksasi napas
dalam secara mandiri
30/08/17 1, 09.17 Mendorong keluarga untuk melakukan desnya
2 pemijatan pada kaki dengan baby oil.
S: Keluarga mengatakan akan memijat
kaki klien.
O: Keluarga bersedia memijat kaki klien
untuk meningkatkan sirkulasi perifer dan
rasa nyaman.
31/08/17 2 05.45 Mengkaji nyeri secara komprehensif desnya
S: Klien mengeluhkan perih pada bagian
ulu hati
O:
P: nyeri terjadi karena pola makannya
tidak teratur dan hanya makan sedikit
Q: nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk
R: epigastrium
S: skala 1
T: nyeri hilang timbul namun sudah jarang
terjadi
31/08/17 1 05.50 Evaluasi manajemen diri mengenai desnya
diabetes melitus
S: Klien mengatakan meminum semua
obat yang diresepkan, klien juga
melakukan senam kaki kadang-kadang,
klien berusaha mengurangi rasa khawatir
agar gula darah tetap stabil, klien juga
sudah memiliki nafsu makan sejak ia tidak
mengonsumsi metformin. Klien
mengatakan tidurnya cukup nyenyak dan
tidur klien tidur selama 6 jam.
O: Klien mengetahui cara mengatasi
penyakitnya dengan baik.
31/08/17 2, 05.55 Memonitor TTV desnya
3 S: -
O: BP 124/88 mmHg, HR 71 bpm, RR 22
rpm, T 36.8C
31/08/17 1 05.53 Memonitor kadar gula darah
S: -
O: GDP 87 mg/dl
31/08/17 1, 06.00 Kolaborasi dalam memberikan injeksi desnya
2, ranitidin 50 mg
3 S: -
O: ranitidin 50 mg telah diberikan dengan
rute IV
31/08/17 1, 06.01 Kolaborasi dalam memberikan terapi oral desnya
2, ISDN 5 mg, n acetylsistein 200 mg,
3 spironolacton 25 mg, sucralfat 15 cc
S:-
O: ISDN 5 mg, n acetylsistein 200 mg,
spironolacton 25 mg, sucralfat 15 cc
diberikan per oral
31/08/17 1, 06.05 Melakukan back rub, menjelaskan gejala, desnya
3 treatment, dampak obat, dan prognosis
penyakit.
S: Klien mengatakan memahami
kondisinya dan rasa khawatir berkurang
semenjak klien merasa kondisinya lebih
baik pasca berhenti mengonsumsi
metformin.
O: Klien nampak lebih rileks
31/08/17 3, Mendorong keluarga untuk selalu desnya
4 menemani klien terutama saat akan
berpindah
S: Keluarga mengatakan selalu menemani
klien secara bergantian.
 O: Keluarga bergantian menemani klien.

No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Dx
31/08/17 1 09.17 Mendorong keluarga untuk melakukan desnya
pemijatan pada kaki dengan baby oil.
S: Keluarga mengatakan sering memijat
kaki klien dengan baby oil.
O: keluarga melakukan pemijatan pada
daerah kaki.
01/09/17 1 04.40 Evaluasi manajemen diri mengenai desnya
diabetes melitus
S: Klien mengatakan meminum semua
obat yang diresepkan, klien juga
melakukan senam kaki kadang-kadang,
klien berusaha mengurangi rasa khawatir
agar gula darah tetap stabil, klien juga
menghabiskan porsimakan yang
diberikan.
O: Klien mengetahui cara mengatasi
penyakitnya dengan baik.
01/09/17 1 04.50 Memonitor TTV desnya
S: -
O: BP 112/76 mmHg, HR 68 bpm, RR 20
rpm, T 37.3C
01/09/17 1 04.53 Memonitor kadar gula darah
S: -
O: GDP 92 mg/dl
01/09/17 1 05.00 Kolaborasi dalam memberikan injeksi desnya
ranitidin 50 mg
S: -
O: ranitidin 50 mg telah diberikan dengan
rute IV
01/09/17 1, 05.01 Kolaborasi dalam memberikan terapi oral desnya
2, ISDN 5 mg, n acetylsistein 200 mg,
3 spironolacton 25 mg, sucralfat 15 cc
S:-
O: ISDN 5 mg, n acetylsistein 200 mg,
spironolacton 25 mg, sucralfat 15 cc
diberikan per oral
01/09/17 4 05.05 Mendorong keluarga untuk selalu desnya
menemani klien terutama saat akan
berpindah
S: Keluarga mengatakan selalu menemani
klien secara bergantian.
O: Keluarga bergantian menemani klien.
6) EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M
No rekam medik : 010046
Ruang rawat : Lavender
No
Tanggal Jam Evaluasi Somatif Paraf
Dx
29/8/17 1 20.45 S: desnya
Klien mengatakan merasa lemas.
O:
Keadaan umum klien sedang, tidak muncul
tanda-tanda hipoglikemi atau hiperglikemi,
GDS terakhir (28/8/17 17.00) 141 mg/dl
A:
Masalah risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Informasikan mengenai manajemen diri
diabetes melitus
2. Monitor gula darah
3. Kolaborasi pemberian obat atau insulin
4. Pantau tanda hipoglikemi atau
hiperglikemi
5. Evaluasi manajemen diri diabetes
melitus
29/8/17 2 20.45 S: desnya
Klien mengatakn perih dibagian ulu hati.
Klien mengatakan melakukan massage di
kaki dengan baby oil untuk membuatnya
nyaman.
O:
BP 118/82 mmHg, HR 70 bpm, RR 20 rpm
P: nyeri karena pola makan yang tidak
teratur dan hanya makan sedikit
Q: nyeri tajam
R: epigastrium
S: skala 2
T: hilang timbul
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
 2. Ajarkan teknik nonfarmakologi napas
dalam dan massage
3. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
4. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
29/8/17 3 20.45 S: desnya
Klien mengatakan merasa khawatir denan
kondisi kesehatannya, kekhawatiran
bertambah jika klien mengingat apa yang
dikatakn oleh tetangganya mengenai
penyakit DM. Klien juga mengatakan sulit
untuk tertidur semenjak minum metformin.
Kien mengatakn semenjak minum obat
metformin gula darahnya turun drastis
sehingga ia merasa lemas, mual, dan sering
berkeringat dingin.
O:
BP 118/82 mmHg, HR 70 bpm, RR 20 rpm.
Klien memahami bagaimana manajemen
diri diabetes melitus, namun klien memiliki
ketakutan berlebih terhadap metformin.
A:
Masalah ansietas belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan back rub
2. Dengarkan kekhawatiran klien
3. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosa, perawatan, dan prognosis
4. Dorong keterlibatan keluarga
5. Instruksikan klien mendengarkan
musik untuk mengurangi ansietas
29/8/17 4 20.45 S: desnya
Klien mengatakan pandangan matanya
kabur dan bertambah parah jika malam
hari, sehingga untuk melakukan aktivitas
atau berjalan perlu didampingi agar tidak
terjatuh.
O:
Klien mengalami gangguan penglihatan,
keluarga selalu menemani klien dalam
beraktivitas, klien tidak dapat berjalan jika
tidak didampingi.
A:
Masalah risiko jatuh belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
 1. Identifikasi faktor yang dapat
menyebabkan risiko jatuh
2. Instruksikan klien untuk meminta
bantuan dalam berpindah
3. Gunakan bed rail untuk mengurangi
resiko jatuh
4. Dorong keluarga untuk membantu klien

31/8/17 1 06.30 S: desnya

Klien mengatakan merasa mual. Klien
mengatakan semenjak tidak mengonsumsi
metformin ia merasa lebih baik kondisinya.
Klien mengatakan gula darahnya dua hari
terakhir ini tidak dalam batas normal.
O:
Keadaan umum klien sedang, tidak muncul
tanda-tanda hipoglikemi atau hiperglikemi,
GDP 87mg/dl
A:
Masalah risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Informasikan mengenai manajemen diri
diabetes melitus
2. Monitor gula darah
3. Kolaborasi pemberian obat atau insulin
4. Pantau tanda hipoglikemi atau
hiperglikemi
5. Evaluasi manajemen diri diabetes
melitus
31/8/17 2 06.30 S: desnya
Klien mengatakan perih di ulu hati sudah
tidak sering terjadi, klien juga meminta
keluarga memijatnya juka merasakan nyeri
O:
BP 124/88 mmHg, HR 71 bpm, RR 22 rpm,
T 36.8C
P: nyeri karena pola makan yang tidak
teratur dan hanya makan sedikit
Q: nyeri tajam
R: epigastrium
S: skala 1
T: hilang timbul frekuensi terjadi nyeri
berkurang
A:
 Masalah nyeri akut teratasi.
P:
Pertahankan kondisi klien.
31/8/17 3 06.30 S: desnya
Klien mengatakan rasa khawatir mulai
berkurang. Klien mengetahui bahwa
keluhannya bukan disebabkan oleh
metformin. Klien merasa setelah
metformin tidak dikonsumsi kondisinya
mulai membaik. Klien mengatakan suda
mampu tidur 6 jam denan nyenyak. Klien
mengatakan akan mempertahankan rasa
tenangnya sehingga dapat beristirahat
dengan baik dan tidak stress.
O:
BP 124/88 mmHg, HR 71 bpm, RR 22 rpm,
T 36.8C.
Klien memahami bagaimana manajemen
diri diabetes melitus, dan nampak lebih
tenang.
A:
Masalah ansietas teratasi.
P:
Pertahankan kondisi klien
31/8/17 4 06.30 S: desnya
Klien mengatakan perlu bantuan untuk
beraktivitas karena penglihatannya buram.
O:
Klien selalu meminta bantuan untuk
berpindah atau melakukan aktivitas
tertentu, keluarga selalu mengawasi dan
menemani klien setiap harinya secara
bergantian.
A:
Masalah risiko jatuh belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi faktor yang dapat
menyebabkan risiko jatuh
2. Instruksikan klien untuk meminta
bantuan dalam berpindah
3. Gunakan bed rail untuk mengurangi
resiko jatuh
4. Dorong keluarga untuk membantu klien

1/9/17 1 05.30 S: desnya

 Klien megatakan meminum semua obat
yang diberikan, klien menghabiskan
makanan yang diberikan dan akan menjaga
pola makan.
O:
Keadaan umum klien sedang, tidak muncul
tanda-tanda hipoglikemi atau hiperglikemi,
GDP 92 mg/dl
A:
Masalah risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi.
P:
Pertahankan kondisi klien.
1/9/17 4 05.30 S: desnya
Klien mengatakan perlu bantuan untuk
beraktivitas karena penglihatannya buram.
Klien mengatakan dapat berjalan dengan
rambatan pada hand grab atau tembok tapi
perlu diawaasi.
O:
Klien meminta bantuan untuk berpindah
atau melakukan aktivitas tertentu, keluarga
selalu mengawasi dan menemani klien
setiap harinya secara bergantian.
A:
Masalah risiko jatuh teratasi.
P:
Pertahankan kondisi klien.
7) PEMBAHASAN
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolik yang berlangsung kronik dan
ditandai dengan hiperglikemi (Smeltzer & Bare, 2008). Diabetes melitus biasanya
ditandai dengan poliuria, polidipsia, polifagia,penurunan berat badan, lemah,
kesemutan, atau merasa gatal, luka yang tidak kunjung sembuh, impotensi pada
laki-laki, keputhan pada perempuan, daninfeksi saluran kemih (Tandra, 2007). Hal
tersebut terjadi sebagai bentuk respon tubuh terhadap resistensi insulin. Diabetes
melitus sendiri dibagi menjadi dua tipe yakni DM Tipe I dan DM Tipe II. DM tipe
I merupakan kondisi dimana sel-sel beta tidak dapat menghasilkan insulinkarena
hancur melalui proses autoimun yang kemudian menyebabkan hiperglikemi.
Sementara itu DM tipe II merupakan kondisi dimana resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin menyebabkan insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan (Smeltzer & Bare, 2008).
Ny. M mengalami DM tipe II sejak 10 tahun yang lalu. Klien biasanya
menggunakan lantus dan glimepiride untuk menstabilkan gula darahnya. Selain itu
Ny. M juga rutin memeriksa kadar gula darahnya. Ny. M selalu menjaga konsumsi
makanannya agar gula darahnya tetap stabil. Selain itu Ny. M juga memiliki riwayat
sakit jantung. Ia rutin memeriksakan kondisi jantungnya ke RSDK.setelah kontrol
ia juga mendaatkan obat metformin. Setelah dua hari mengonsumsi obat metformin,
lantus, dan glimepiride selama dua hari klien merasa tubuhnya lemah dan banyak
mengeluarkan keringat dingin. Klien kemudian meminta keluarga untuk memeriksa
kadar gula darah, hasil pemeriksaan gula darah klien 45 mg/dl. Klien kemudian
mengonsumsi makanan dan minuman manis untuk menaikkan kadar gula darah.
Karena khawatir keluarga klien mebawa klien ke rumah sakit untuk memeriksakan
diri.
Pada tanggal 28 Agustus klien masuk RSND dan dirawat di ruang lavender
karena kondisi hipoglikemi yang dialaminya. Kemungkinan dari kondisi
hipoglikemi yang dialamioleh klien disebabkan oleh konsumsi dari 3 obat penstabil
gula darah yakni lantus, glimepiride, dan metformin. Ketika masuk rumah sakit,
konsumsi lantus dan glimepiride dihentikan. Klien hanya mendapatkan metformin
saja, namun hal tersebut justru membuat klien merasa khawatir karena ia berpikir
penyabab gula darahnya turun drastis adalah metformin.
Pada saat pengkajian (29 Agustus 2017) Ny. M mengeluhkan rasa lemas
disertai nyeri ulu hati. Saat pengkajian klien menunjukkan rasa cemas terhadap
kondisinya, terutama jka ia teringat dengan perkataan tetangganya mengenai orang
DM yang keadaanya semakin memburuk. Klien merupakan orang yang mudah
khawatir dengan kondisi kesehatannya, ia mengatakan sering kepikirin dan kadang
tidak bisa tidur karena memikirkan sakitnya. Klien juga mengalami penurunan
kemampuan melihat sejak 4 bulan yang lalu. Klien mengatakan sudah beberapa kali
memeriksakan pandangannya yang kabur tersebut ke dokter dan menurut dokter hal
itu disebabkan oleh penyakit diabetesnya. Karena penurunan kemampuan
melihatnya klien tidak bisa melakukan aktibvitas secara mandiri. Klien
memerlukan batuan keluarga untuk berpindah seperti pergi ke toilet.
Intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien dipilih berdasarkan
NANDA, NIC dan NOC dengan menyesuaikan kondisi atau masalah yang muncul
pada klien. Masalah keperawatan yang ada pada klien pada saat pengkajian (29
Agustus 2017) diantaranya: (NANDA International, 2014)
1) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d manajemen diabetes tidak tepat
2) Nyeri akut b.d agen cedera biologis
3) Ansietas b.d perubahan besar: status kesehatan
4) Risiko jatuh b.d gangguan visual
Pada diagnosa keperawatan pertama yaitu risiko ketidakstabilan gula darah
berhubungan dengan manajemen diabetes tidak tepat, didapatkan data Ny. M
mengatakan ia menderita DM selama 10 tahun yang lalu, keluarga klien
mengatakan menyuntikkan insulin (lantus) 10-15 IU secara mandiri di rumah, klien
mengonsumsi glimepiride, dan rutin kontrol, Ny. M mengelukan merasa lemas
karena gula darahnya turun setelah dua hari menggunakan obat metformin, Ny. M
tidak ingin mengonsumsi metformin karena membuat klien merasa mual dan sebah
sehingga klien tidak mau makan sebagai bentuk protes pemberian obat metformin,
Ny. M mengatakan mengurangi makan yang manis-manis dan tidak mengonsumsi
buah-buahan, terkadang Ny. M hanya makan nasi tim saja tanpa lauk karena takut
gula darahnya naik, Satu hari sebelum masuk RS klien melakukan cek mandiri di
rumah gula darahnya sempat 45 mg/dl dan GDS: 95 mg/dl.
Intervensi yang diberikan yakni berdasarkan NIC yakni hypoglycemic management
dan hyperglycemic management (Bulecheck, Butcher, & Dochterman, 2008).
Perawat memonitor selalu gula darah pasien dan memantau adanya tanda
hipoglikemi atau hiperglikemi. Perawat juga memberikan informasi mengenai
peraawatan klien di rumah. Seperti obat, nutrisi dan olahraga. Salah satu olahraga
yang dapat dilakukan adalah senam kaki yang dapat menjaga sensitivitas kaki atau
mencegah neuropati perifer. Hal ini sesuai dengan artike penelitian dengan judul
Pengaruh Senam Kaki Terhadap Sensitivitas Kaki dan Kadar Gula Darah pada
Aggregat Lansia Diabetes Melitus di Magelang yang menyatakan bahwa
kelompok perilaku yang melakukan senam kaki 3 kali seminggu selama 4 minggu
menunjukkan adanya perbaikan kadar gula darah
Keseluruhan implementasi dilakukan selama 3 hari pada klien. Pada
evaluasi sumatif didapatkan dua diagnosa keperawatan belum terselesaikan.
Diagnosa keperawatan yang belum terselasaikan adalah nyeri kronik b.d agen
cedera biologi dan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d terganggunya
sirkulasi perifer. Kedua diagnosa yang belum terselesaikan ini dimasukkan ke
dalam discharge planning.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. C. (2008). Nursing

Intervention Classification. St Louis: Mosby.
NANDA International. (2014). Nursing Diagnoses: Defintions and Classification
2015-2017 (10th ed.). Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2008). Brunner & Suddarth Textbook of Medical
Surgical Nursing. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins.
Tandra, H. (2007). Segala Sesuatu yang Harus Anda Ketahui tentang Diabetes:
Panduan Lengkap Mengenaldan Mengatasi Diabetes dengan Teapt dan
Mudah. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.