V IMPLEMENTASI

Hari ke 1
T
g
l
d
a
n
j
a
m
1
0
O
k
t
2
0
1
5
0
9

N
o
.
D
x

Implementasi

Memberikan penilaian dari sikulasi

perifer (cek pulsasi perifer, edema,
capillary
refill,
color,
and
temperature

Respon

S:
-

Klien mau diperiksa

O:
- CRT : > 2 s

Ttd

.
0
0
0
9
.
1
0
0
9
.
1
0

0
9
.
1
0

1
,
4

Menginspeksi luka statis

kerusakan jaringan kulit

dan

Memberikan perawatan luka

Mempertahankan
sterilitas
saat
perawatan luka

S:
-

Klien
mengatakan
lukanya cukup lebar
O:
- Tampak
luka
berwana putih, 8cm x
7 cm
3 S:
- Klien
mengatakan
mau jika diberikan
perawatan luka
O:
- Klien tampak diam
saja
- Balutan
diganti
dengan yang baru
- Balutan kering dan
bersih
4 S:
O:
- Perawat
menggunakan alat
steril dan sarung
tangan steril

0
9
.
1
0

Membersihkan
luka
dengan menggunakan
normal salin

0
9
.
1
0

Memonitor
karakteristik luka yang
terdiri dari warna,
ukuran

0
9
.
1
5

Memonitor
terjadinya infeksi

kemungkinan

S:
- Klien bersedia jika
lukanya dibersihkan
O:
- Perawat
membersihkan luka
dengan kassa yang
telah
diberikan
NaCl
- Perawat
memberikan
antiseptik di luka
klien.
S:
O:
- Warna
tampak
kemerahan
- Ukuran luka 8 x 7
cm
dengan
kedalaman kurang
lebih 0.3 cm
S:
O:
- Rubor : kemerahan
- Tumor : terdapat
pembengkakan
- Color : warna merah
sekitar luka,

--

0
9
.
1
5

Memperhatikan edema perifer dan

pulsasi

0
9
.
3
0

Mempertahankan status hidrasi

yang adekuat untuk menurunkan
viskositas

Kalor : luka terasa

panas

S:
- Klien mengatakan
kaki bengkak
O:
- Kaki kanan tampak
bengkak, CRT > 2 s
S:
- Klien mengatakan
minum air banyak
- Klien mengatakan
selalu makan rutin
O:
- Klien
tampak
memium air putih
jika disuapin oleh
keluarga klien
- Klien tampak sealu
menghabiskan
makanan
yan
diberikan
dari
rumah sakit

0
9
.
5
0

10 Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi

1
0
.
0
0

11 Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi: relaksasi napas dalam

1
0
.
1
0

12 Memberikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur

10 S :
- Klien mengatakan :
P : nyeri dibagian
kaki kanan
Q : terasa panas
R : kaki kanan
S : nyeri skala 3,
T: nyeri timbul dan
hilang.
O:
- Klien
tampak
meringis menahan
nyeri
11 S :
- Klien mengatakan
akan
menoba
tekhnik napas dalam
O:
- Klien
tampak
mempraktekan
tekhnik napas dalam
beberapa kali
12 S :
- Klien mengatakan
sudah mengerti
O:
- Klien dan keluarga
tampak
mendengarkan dan
kooperatif

1
0
.
1
0

13 Menginstruksikan
pada
klien
dan
keluarga
terkait
perkembangan luka

1
0
.
2
0

14 Mengontrol
lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan

1
0
.
2
0

15 Memberikan
perubahan posisi tiap 2
jam

13 S :
- Keluarga
mengatakan
luka
tampak lebih baik
dari sebelumnya
O:
- Keluarga
klien
kooperatif
14 S :
- Klien mengatakan
tidak
merasa
kepanasan
atau
kedinginan
O:
- Klien
tampak
nyaman
15 S :
- Klien mengatakan
selalu
merubah
posisi jika merasa
badanya pegel
O:
- Klien
tampak
miring kanan atau
miring kiri

1
0
.
2
0

16 Meningkatkan istirahat

1
2
.
0
0

2
,
4

17 Memonitoring TTV

1
3
.
0
0

18 Menganjurkan
keluarga
untuk
membatasi kunjungan
pasien

1
4
.
0
0

19 Memonitoring intake
dan output cairan

16 S :
- Klien mengatakan
akan tidur
jika
mengantuk
O:
- Klien tampak selalu
tidur
17 S :
O:
- TD : 124/ 89 mmHg
- RR : 20 x/ment
- N : 102x/menit
- T : 36,2oC
18 S :
- Keluarga
klien
mengatakan jika ada
yang
berkunjung
untuk masuk 2
orang saja
O:
- Keluarga
klien
tampak menerima
anjuran tersebut.
19 S : O:
Intake : 700
IWL: 225
Output : 737

Balance Cairan : -737

1
5
.
0
0

20 Mengajarkan keluarga
cara mencegah infeksi

1
6
.
0
0

21 Mempertahankan
status hidrasi yang
adekuat
untuk
menurunkan viskositas

20 S :
- Klien mengatakan
akan
menjaga
balutan agar tetap
kering dan tidak
lembab
O:
- Keluarga
klien
tampak
membersihkan
badan klien dengan
di seka
- Keluarga
klien
tampak
membersihkan
kasur klien jika
tampak kotor atau
tidak rapi
21 S :
- Klien mengatakan
minum air banyak
sudah 2 gelas
- Klien mengatakan
selalu makan rutin

O:
- Klien
tampak
memium air putih
jika disuapin oleh
keluarga klien
- Klien tampak selalu
menghabiskan
makanan
yan
diberikan
dari
rumah sakit
- Tampak
wadah
makanan
dan
minuman kosong
22 S :O:
Intake: 1300
Output: 1347
Balance Cairan: -47

2
0
.
0
0

22 Memonitoring intake
dan output cairan

2
2
.
0
0

23 Memberikan
perubahan posisi tiap 2
jam

23 S : klien menyetujui
O : klien kooperatif

0
5
.
0
0

24 Memandikan
klien
dengan sabun dan air
hangat.

24 S :O :klien tampak segar

dan bersih

Hari ke 2
1
2

2
,
4

Memonitoring TTV

O
k
t
o
b
e
r
2
0
1
5
0
7
.
0
0
0
7
.
0
0

Mempertahankan status hidrasi

yang adekuat untuk menurunkan
viskositas

S:
O:
-

TD : 116/ 60 mmHg
RR: 12 x/menit
N: 57 x/menit
T: 36,6 C

S:
- Klien mengatakan
mau minum
O:
- Klien
tampak
memium air putih
jika disuapin oleh

0
8
.
0
0

Memonitoring intake
dan output cairan

0
9
.
0
0

Memberikan
perawatan luka

0
9
.
0
0

Mempertahankan
sterilitas
saat
perawatan luka

keluarga klien
Klien tampak sealu
menghabiskan
makanan
yan
diberikan
dari
rumah sakit

S:
O:
Intake : 400
IWL: 262
Output : 362
Balance Cairan : +38
S:
- Klien mengatakan
bersedia diberikan
perawatan luka.
O:
- Klien tampak diam
saja
- Balutan
diganti
dengan yang baru
- Balutan kering dan
bersih
S:
O:
- Perawat
menggunakan alat
steril dan sarung
tangan steril

0
9
.
0
0

Membersihkan
luka
dengan menggunakan
normal salin

0
9
.
0
0

Memonitor
karakteristik luka yang
terdiri dari warna,
ukuran

0
9
.
1
0

Memonitoring
terjadinya infeksi

kemungkinan

S:
- Klien mengatakan
bersedia diberikan
pembersihan luka
O:
- Perawat
membersihkan luka
dengan kassa yang
telah
diberikan
NaCl
- Perawat
memberikan
antiseptik di luka
klien
S:
O:
- Warna
:
kemerahan
- Ukuran : 8 x 7 cm
S:
O:
- Rubor : kemerahan
- Tumor : terdapat
pembengkakan
- Color : warna merah
sekitar luka,
- Kalor : luka terasa
terasa panas

1
0
.
0
0

Menginstruksikan
pada
klien
dan
keluarga
terkait
perkembangan luka

1
1
.
0
0

10 Melakukan pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi

1
1
.
1
0

11 Mengevaluasi tekhnik
napas dalam

S:
- Klien mengatakan
sudah
mulai
membaik dan bagus
O:
- Keluarga
klien
tampak
mendengarkan
10 S :
- Klien mengatakan :
P:saat digerakkkan
Q : terbakar
R: pedis dextra
S : skala 2
T : terus menerus
O:
- Klien
tampak
nyaman
setelah
nyeri berkurang
11 S :
- Klien mengatakan
nyaman dan sudah
dapat
melakukan
tekhnik napas dalam
O:
- Klien
tampak
mempraktekkan
napas dalam jika
merasa nyeri timbul

Hari ke 3

1
1
.
2
0

12 Memberikan
perubahan posisi tiap 2
jam

1
2
.
0
0

13 Meningkatkan istirahat

1
5
.
0
0

14 Memandikan
klien
dengan sabun dan air
hangat

12 S :
- Klien mengatakan
akan merubah posisi
sendiri
tanpa
bantuan
O:
- Klien
tampak
nyaman
- Klien
dapat
bergerak
dengan
leluasa
13 S :
- Klien mengatakan
selalu mengantuk
- Klien
mengtakan
mudah tidur
O:
- Klien
tampak
megantuk
- Klien tampak sering
diam
14 S :
- Klien mengatakan
nyaman dan segar
O:
- Klien tampak rapi
dan bersih

1
3

1. Memberikan
perawatan luka

1. S :
- Klien tampak mau
diberikan perawatan
luka
O:
- Balutan
diganti
dengan yang baru
- Balutan kering dan
bersih

2. Mempertahankan
sterilitas
saat
perawatan luka

2. S :

O
k
t
o
b
e
r
2
0
1
5
0
9
.
0
0
0
9
.
0
0

O:
- Perawat
menggunakan alat
steril dan sarung
tangan steril

0
9
.
0
0

0
9
.
0
0

0
9
.
0
0

3. Membersihkan
luka
dengan menggunakan
normal salin

4. Memonitor
karakteristik luka yang
terdiri dari warna,
ukuran

5. Memonitor
terjadinya infeksi

kemungkinan

3. S :
- Klien mengatakan
bersedia diberikan
pembersihan luka
O:
- Perawat
membersihkan luka
dengan kassa yang
telah
diberikan
NaCl
- Perawat
memberikan
antiseptik di luka
klien
4. S :
O:
- Warna
:
kemerahan
- Ukuran : 8 x 7
cm
5. S :
O:
- Rubor : kemerahan
- Tumor : terdapat
pembengkakan
- Color
:
warna
merah sekitar luka,
- Kalor : luka terasa

panas

1
0
.
0
0

6. Menginstruksikan
pada
klien
dan
keluarga
terkait
perkembangan luka

1
0
.
1
5

7. Memberikan
perubahan posisi tiap 2
jam

6. S :
- Klien mengatakan
sudah
mulai
membaik dan bagus
O:
- Keluarga
klien
tampak
mendengarkan
7. S :
- Klien mengatakan
akan
merubah
posisi sendiri tanpa
bantuan
O:
- Klien
tampak
nyaman
- Klien
dapat
bergerak
dengan
leluasa

1
0
.
1
5

8. Melakukan pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan

8. S :
Klien mengatakan :
P:saat digerakkkan
Q : terbakar
R: pedis dextra

faktor presipitasi

1
0
.
1
5

9. Mengevaluasi tekhnik
napas dalam

1
2
.
0
0

2
,
4

10. Memonitor TTV

1
4
.
0
0

11. Memonitor intake dan

output cairan

S : skala 1
T : terus menerus
O:
- Klien tampak masih
nyeri tapi sudah
dapat tenang.
9. S :
- Klien mengatakan
nyaman dan sudah
dapat
melakukan
teknik napas dalam
O:
- Klien
tampak
mempraktekkan
napas dalam jika
merasa nyeri timbul
10. S :
O:
- TD :125/78 mmHg
- RR :19 x/menit
- N : 61 x/menit
- T : 36, 5 C
11. S :
O:
-

Intake : 550
IWL: 262
Output : 462
Balance
Cairan:

+88

EVALUASI
No

1 11 Okt 2015/
12.00

Ta
ng
ga
l/
W
ak
tu

N
o.
Di
ag
no
sa
1

Evaluasi

S:
-

Klien mengatakan selalu merubah posisi

jika merasa badanya pegel

Klien tampak miring kanan dan miring ke

kiri
CRT <2 s
Suhu ekstremitas hangat
Terdapat edema di ekstremitas bawah
dextra
Terdapat kemerahan pada bagian sekitar
luka

O:

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitoring TTV
- Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Evaluasi tekhnik napas dalam

TTD

Tingkatkan istirahat

S:
Klien mengatakan nyeri klien berkurang dari
skala 3 menjadi skala 2
O:
Klien tampak lebih nyaman
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- mempertahankan status hidrasi yang adekuat
untuk menurunkan viskositas
- Monitor intake dan output cairan
- memberikan perawatan luka
- Berikan perubahan posisi tiap 2 jam
- Mempertahankan status hidrasi yang adekuat
2
untuk menurunkan viskositas
3

S:
-

Klien mengatakan minumnya sekitar 4 5

gelas saja

O:
Kulit klien tampak kering dan tidak lembab
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
mempertahankan sterilitas saat perawatan luka
membersihkan luka dengan menggunakan normal
salin
memonitor karakteristik luka yang terdiri dari
warna, ukuran

menginstruksikan pada klien dan keluarga terkait

perkembangan luka
4

12
O
kt
20
15
/
21
.0
0

S:
Klien
mengatakan
takut
jika
lukanya
menyebabkan infeksi
O:
Klien tampak khawatir pada keadaannya
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Memonitoring TTV
Memonitor kemungkinan terjadinya infeksi
Memandikan klien dengan sabun dan air hangat
S:
-

Klien mengatakan merasa lemas hanya

mampu bergeser dan miring

O:
-

Klien tampak miring kanan dan miring ke

kiri
CRT <2 s
Suhu ekstremitas hangat
Terdapat edema di ekstremitas bawah
dextra
Terdapat kemerahan pada bagian sekitar
luka

A:
Masalah belum teratasi
P:

Lanjutkan intervensi
- Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Evaluasi tekhnik napas dalam
Memonitor TTV
3

S:
Klien mengatakan nyeri berkurang dari 2 menjadi
1
O:
Klien tampak tenang dan lebih nyaman karena
menggunakan terapi non farmakologi
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Memberikan perawatan luka
Memberikan perubahan posisi tiap 2 jam
Monitor intake dan output cairan

S:
Klien mengatakan minumnya sudah diperbanyak
O:
Kulit klien tampak lembab dan elastis, CRT <2 s
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
mempertahankan sterilitas saat perawatan luka
membersihkan luka dengan menggunakan normal
salin

memonitor karakteristik luka yang terdiri dari

warna, ukuran
S:
Klien mengatakan lukanya masih sedikit sakit
O:
Suhu tubuh klien normal (36.7oC)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Memonitor kemungkinan terjadinya infeksi
Menginstruksikan pada klien dan keluarga terkait
perkembangan luka
Memonitor TTV
3

13
O
kt
20
15
/
15
.0
0

S:
Klien mengatakan sudah dapat duduk diatas
tempat tidur
O:
-

Klien tampak miring kanan dan miring ke

kiri
CRT <2 s
Suhu ekstremitas hangat
Terdapat edema di ekstremitas bawah
dextra
Terdapat kemerahan pada bagian sekitar
luka

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:

Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Evaluasi tekhnik napas dalam
Memonitor TTV
3

S:
Klien mengatakan nyerinya berkurang dari hari
pertama 3 menjadi 1
O:
Klien tampak tidak mengalami kesakitan
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
S:
Klien mengatakan kulitnya terasa lebih lembab
O:
CTR kulit klien < 2 detik
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi

S:
Klien mengatakan luka sudah tidak terasa sakit
O:
Luka klien tampak bersih dan suhu tubuh klien
normal 36.5oC
A:

Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi