ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS TIPE II DENGAN CHRONIC

KIDNEY DISEASE (CKD) PADA Tn. A DI SMC RS TELOGOREJO

Unit : HND
Ruang/kamar : Amarylis 10/ Bed 7.5
Tgl & waktu pengkajian : 10 Juli 2015 Jam 09.10 WIB
Tgl pasien masuk RS : 6 Juli 2015 Jam 12.38 WIB
Allo Anamnese :√
Auto Anamnese :√

A. Identifikasi
1. Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Katholik/Tionghoa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jakarta
Dx. Medik : - CKD dengan hematemesis melena dan anemia
- DM tipe II dengan nefropati dan retinopati DM
- Diagnosa pembanding: dermatitis kronik

2. Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Alamat : Semarang
Hubungan dengan pasien : Adik kandung
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan Tn. A masuk SMC RS Telogorejo pada tanggal 6 Juli
2015 jam 12.38 WIB melalui IGD. Pasien datang ke IGD SMC RS Telogorejo
dengan dijemput ambulance emergency. Pasien datang ke RS dengan keluhan mual
muntah ± sudah 4 kali selama sehari, di IGD pasien muntah 1 kali berwarna hitam
± 100 cc. Keluarga pasien mengatakan BAB pasien berwarna hitam dan perut mulai
membesar sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS. Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak bisa berdiri dan hanya bisa duduk. Kesadaran pasien saat di IGD
composmentis, kondisi umum tampak lemas, wajah pucat, GCS E 4M6V5, tekanan
darah 191/117 mmHg, nadi 180 kali/menit, respirasi rate 19 kali/menit, suhu 365 0C,
terpasang infus Ringer Laktat 10 tetes/menit dari ambulance emergency, mata
kanan tampak katarak hipermatur, konjungtiva anemis, kedua kaki pada bagian
cruris tampak berwarna hitam, kulit pecah-pecah dan berair.

Di IGD pasien mendapatkan tindakan medis berupa pemberian oksigen bikanul

nasal dengan kecepatan 4 liter/menit, pemasangan DC dengan No. 16, pemasangan
NGT dengan No. 16 dialirkan, pemeriksaan EKG, pemeriksaan laboratorium darah
dan urin, foto rontgen thorak, serta mendapatkan terapi injeksi omeprazol 80 mg via
bolus infus, injeksi ondancentron 8 mg via bolus infus, injeksi asam tranexamat 500
mg via bolus infus dan injeksi vitamin k 1 ampul via bolus infus. Hasil pemeriksaan
laboratorium darah dan urin pasien di dapatkan hasil hemoglobin 7,9 gram/dl,
lekosit 14,5 10^9/L, eritrosit 2,9 10^12/L, hematokrit 23%, eosinofil 0%, band form
0%, neutrofil segmen 88%, limfosit 9%, LED I 54,0 mm/jam, ureum 125,6 mg/dl,
creatinin 6,39 mg/dl, calsium 7,9 mg/dl, natrium 121,0 mmol/L, kalium 5,60
mmol/L, magnesium 5,60 mg/dl, protein urin 500,0 mg/dl, glukosa urin 100,0
mg/dl, lekosit urin 25 /uL, bakteri urin POS (+), benang lendir POS (+), golongan
darah B dengan rhesus positif. Berdasarkan advice dr. L pasien disarankan untuk
rawat inap di ruang HND.
 Pasien dipindahkan ke ruang HND bed 7.5 pada tanggal 6 Juli 2015 jam 14.45
WIB. Kondisi pasien saat dipindahkan composmentis, GCS E4M6V5, tekanan darah
152/134 mmHg, nadi 91 kali/menit, respirasi rate 24 kali/menit, suhu 36 0C, skala
nyeri 5. Di ruang HND pasien mendapatkan tranfusi darah PRC 2 kolf pada tanggal
7 Juli 2015. Pasien terakhir melena pada tanggal 7 Juli 2015 saat pagi hari. NGT
pasien dilepas pada tanggal 8 Juli 2015.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 10 tahun
yang lalu, memiliki riwayat penyakit CKD dan penyakit jantung. Keluarga pasien
mengatakan sebelumnya pasien pernah sakit yang sama dan pernah di opname di
RS Hermina Jakarta pada tahun 2010. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah
opname di salah satu RS di Cengkareng pada tahun 2012 karena luka di kaki kanan
dan kirinya. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah melakukan operasi lasix
pada mata kirinya di RS di Cengkareng pada tahun 2012. Keluarga pasien
mengatakan pasien terakhir kali di opname pada bulan Februari tahun 2015 di
SMC RS Telogorejo dengan penyakit yang sama. Keluarga pasien mengatakan
rutin kontrol ke dokter dan mengkonsumsi obat nocip dan ambroxol.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM
seperti yang diderita Tn. A yakni ibunya. Pasien mengatakan ayahnya juga
memiliki riwayat penyakit jantung. Pasien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit menurun seperti hipertensi dari ayah sejak ± 13 tahun yang lalu. Keluarga
pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti Asma.
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV-AIDS.
4. Genogram

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien

: Ikatan pernikahan

: Garis keturunan

: Tinggal dalam satu rumah

 Pasien merupakaan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien mengatakan ayah sudah
meninggal karena faktor usia dan mempunyai riwayat penyakit jantung. Pasien
mengatakan berperan sebagai suami dan kepala rumah tangga yang baik. Pasien
merupakan suami dari Ny. M dan ayah dari dua orang anak-anaknya serta sebagai
seorang kakek bagi satu orang cucunya. Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak
perempuan. Keluarga pasien mengatakan adik pasien meninggal karena penyakit jantung.
Keluarga pasien mengatakan ayah dari Ny. M meninggal karena penyakit kanker hati dan
ibu dari Ny. M meninggal karena penyakit kanker payudara. Pasien mengatakan tinggal
satu rumah bersama istri dan anak bungsunya saja, sedangkan anak pertamanya sudah
berkeluarga dan tinggal bersama suaminya.

B. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran : composmentis
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
1) Respon motorik (M) :6
2) Respon bicara (V) :5
3) Respon membuka mata (E) : 4, Total E4M6V5
Kesimpulan : pasien dalam keadaan sadar penuh
b. Tekanan darah : 183/95 mmHg
MAP : 121 mmHg
c. Suhu : 362 oC
d. Pernapasan : 26 x/menit
e. Nadi : 88 x/menit
f. SpO2 : 99%
g. Skala nyeri : 5, nyeri pada kepala

2. Antropometri
a. Lingkar lengan atas : 33 cm
b. Tinggi Badan : 168 cm, BB : 75 kg
 c. IMT (indeks masa tubuh) : 26,5 kg/m2
Kesimpulan : BB pasien dalam keadaan obesitas

3. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

Kepala : bentuk kepala mesoshepal, wajah tampak pucat, rambut lurus dan
beruban, kulit kepala lembab, terdapat ketombe, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada lesi pada kepala, edema pada daerah wajah, pasien tampak
tidak tenang.
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata kanan pada kornea dan
pupil mata tertutup selaput putih, mata kanan mengalami katarak
hipermatur, pupil mata kanan dan kiri tidak berespon terhadap rangsang
cahaya, visus mata kanan dan kiri 0, pasien pengalami gangguan
penglihatan, tidak menggunakan kacamata, mata tidak terasa gatal,
mata tidak nyeri dan cekot-cekot, terdapat edema palpebra, palpebra
mata tidak kehitaman, tidak terdapat konjungtivitis
Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip dan tidak ada sinusitis
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak terdapat caries gigi, lidah bersih, tidak
menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, gigi masih lengkap.
Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu
dengar
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP, tidak
ada nyeri telan
Dada : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, menggunakan otot bantu nafas,
terdapat peningkatan retraksi dinding dada, tidak ada massa, pasien
tampak sesak nafas
Paru : I : bentuk dada simetris, RR: 26 x/menit, irama reguler, nafas dalam
dan capat
P : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus sama, pengembangan paru
sama
P : suara sonor
 A : suara vesikuler pada paru kiri dan terdengar ronkhi pada paru
kanan
Jantung I : tidak terlihat ictus cordis di ICS 5 midklavikula sinistra
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midaksilaris sinistra, tidak kuat angkat
P : suara pekak, tidak terjadi pembesaran batas jantung
A : tidak ada suara tambahan, terdengar S1 dan S2
Abdomen I : perut mengalami asites, lingkar perut 118 cm, tidak ada lesi
A : peristaltik usus 10 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran kuadran, tidak teraba
skibala pada perut bagian kiri bawah, perut mengalami teraba
distensi
P : suara redup
Genetalia : bersih, pasien belum sirkumsisi, testis ada 2.
Ekstremitas :
Atas: terdapat edema kedua tangan, piting edema +1, CRT > 2 detik,
tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan, kedua tangan berespon
terhadap stimulus rangsangan, reflek biseps +/+, reflek triseps +/+.
Bawah: kaki kanan dan kiri tidak mengalami edema, kedua kaki pada
bagian cruris tampak berwarna hitam, kulit kering dan pecah-
pecah, terdapat penurunan sensitivitas terhadap rangsangan pada
jari-jari kaki, sering kesemutan dan baal, tumit kaki tidak pecah-
pecah, tidak terdapat kalus pada telapak kaki, tidak terdapat
deformitas pada jari-jari kaki, kaki mengalami neuropati otonom
dan sensori, kulit pada kaki kering dan pecah-pecah, kedua kaki
mengalami penurunan rentang gerak, tonus otot kaki kanan dan kiri
lemah
Kekuatan otot: 4444 4444
3333 3333
Kulit dan kuku: turgor sedang, piting edema +1, warna kulit kuning, akral hangat, kuku
kaki panjang-panjang, CRT > 2 detik, tidak terdapat onychomycosis
pada kuku.
C. Pengkajian pola kesehatan
1. Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan
Di rumah: keluarga dan pasien mengatakan percaya bahwa sehat dan sakit itu
datangnya dari Tuhan. Pasien mengatakan percaya bahwa sakitnya ini
disebabkan karena penyakit keturunan dan bukan karena guna-guna atau
santet. Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi minum-minuman
beralkohol, pernah merokok dan tidak pernah mengkomsumsi narkoba.
Pasien mengatakan jarang melakukan olahraga. Keluarga mengatakan bila
pasien sakit selalu periksa ke dokter. Keluarga pasien mengatakan pasien
rutin kontrol mengenai penyakit DMnya serta rutin mengkonsumsi obat
sesuai anjuran dokter. Pasien mengatakan jika kondisinya kurang enak
badan digunakan untuk beristirahat.
Di RS:
DS: pasien mengatakan sakitnya merupakan ujian dari Tuhan. Pasien
mengatakan sakitnya disebabkan karena faktor gaya hidup yang tidak sehat
serta karena faktor keturunan. Pasien mengatakn percaya bahwa sakitnya ini
tidak ada kaitannya dengan guna-guna atau santet. Pasien mengatakan sudah
lama punya penyakit ini dan ingin segera sembuh. Pasien mengatakan jika
merasa kurang enak badan langsung diceritakan pada keluarga, perawat dan
dokter. Pasien mengatakan minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran
dari dokter.
DO: pasien tampak percaya bahwa sakitnya karena faktor gaya hidup dan faktor
keturunan, pasien tidak percaya terhadap unsur klenik sebagai penyebab
sakitnya, pasien tampak kooperatif, pasien tampak ingin segera sembuh,
pasien mau minum obat secara teratur dan mau mengikuti setiap anjuran.

2. Pola nutrisi metabolik

Di rumah: keluarga pasien mengatakan sehari makan 3x habis 1 porsi. Keluarga pasien
mengatakan sehari-hari menu makanan yang dikonsumsi seadanya seperti
nasi, sayur bening, sayur sop, sayur opor, lauk tahu, tempe, daging, ikan,
 dan buah-buahan. Keluarga pasien mengatakan pasien ada pantangan untuk
mengkomsumsi makanan atau minuman yang manis dan kalau makan tidak
boleh banyak-banyak dan harus dibatasi. Pasien mengatakan tidak ada
makanan favorit. Pasien mengatakan sehari minum teh tawar 1 gelas
blimbing (250 cc) serta minum air putih 2-3 gelas blimbing (500-750 cc).

Di RS:
DS: pasien mengatakan sehari-hari makan makanan yang disediakan dari RS.
Pasien mengatakan sehari makan 3x habis ¼ porsi. Pasien mengatakan
selera makannya menurun selama di rawat. Pasien mengatakan sudah mual
dan muntah 1 kali tadi pagi. Pasien mengatakan sehari minum 1 gelas
blimbing air putih (200 cc).
DO: pasien makan 3x sehari habis ¼ porsi, nafsu makan pasien menurun, pasien
mengalami mual dan muntah 1 kali, volume cairan muntahan pasien ± 50
cc, muntahan berisi cairan bening kekuningan dan berlendir, pasien tidak
menghabiskan menu makanan yang yang disediakan dari RS, pasien sehari
minum 200 cc. Kebutuhan kalori pasien 1900 kkal, kebutuhan cairan pasien
selama sehari 800 cc, pasien mendapatkan terapi cairan infus Ringer laktat 5
cc/jam dan Nacl 0,9% 10 tetes/menit.
Pengkajian nutrisi:
Antopometri:
Lingkar lengan atas : 33 cm
Tinggi Badan : 168 cm, BB : 75 kg
IMT (indeks masa tubuh) : 26,5 kg/m2
Biochemical:
Hemoglobin 9,8 gram/dl
GDS jam 08.00 WIB: 300 mg/dl
Clinical:
Konjungtiva anemis, wajah tampak pucat, pasien tampak lemas, akral
hangat, CRT > 2 detik, pasien mual dan muntah, pasien tidak nafsu makan.
Diet:
 Diet saring DUDM rendah garam III (4x formula DUDM @ 150 cc)
diberikan tiap jam 06.00, 10.00, 16.00 dan 22.00

3. Pola eliminasi
Di rumah: pasien mengatakan di rumah BABnya lancar. Sehari BAB 1 kali, BAB
warna kuning, tidak ada bercak darah pada feses, konsistensi feses lembek,
bau khas. Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB. Pasien
mengatakan kebiasaan BAB dilakukan pada saat pagi hari sebelum mandi.
Pasien mengatakan BAK susah dan keluar sedikit, anyang-anyangan, sehari
BAK 2-3 kali, warna urin kuning jernih, pancaran urin lemah, tidak nyeri
saat BAK.
Di RS:
DS: pasien mengatakan belum BAB dari tanggal 9 Juli 2015 sampai tanggal 10
Juli sekarang. Pasien mengatakan perutnya belum mules. Pasien
mengatakan bisa kentut dan perutnya terasa kencang. Pasien mengatakan
BAK menggunakan selang kateter.
DO: pasien belum BAB sejak 1 hari yang lalu, tidak teraba skibala pada perut
kuadran kiri bawah, pasien bisa flatus, menggunakan DC No. 16 sejak
tanggal 6 Juli 2015, urin sehari 300 cc, warna urin kuning jernih, bau urin
khas, tidak ada bercak darah pada urin.
Balance Cairan tanggal 10 Juli 2015 jam 07.00 WIB:
Intake: makan dan minum 800 cc, infus 650 cc/hari, obat injeksi 200 cc
Output : Urin 250 cc, IWL: 1125 cc/hari, muntah 50 cc
BC : 1650 cc – 1425 cc = + 175 cc

4. Pola aktifitas dan latihan

Di rumah: keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien bekerja sebagai sales dan
setelah sakit hanya istirahat di rumah. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak bisa menjalani aktivitas sehari hari secara mandiri. Pasien mengatakan
aktivitasnya sehari-hari di rumah di bantu oleh keluarga.
Di RS:
 DS: pasien mengatakan segala aktivitasnya dilakukan diatas tempat tidur. Pasien
mengatakan sehari-hari digunakan untuk miring kanan dan miring kiri, serta
duduk di atas tempat tidur. Pasien mengatakan makan dan minum dilakukan
di atas tempat tidur, pasien tampak sesak nafas dan gelisah
DO: aktivitas pasien banyak dihabiskan di atas tempat tidur, aktivitas pasien
banyak dibantu oleh keluarga dan perawat.
ADL:
makan/minum : 2
Mandi :2
Berpakaian :2
Eliminasi :3
Mobilisasi :2
Tingkat ketergantungan pasien dalam ADL dalam kategori tergantung
sebagian.

5. Pola istirahat tidur

Di rumah: keluarga pasien mengatakan pasien di rumah sehari bisa tidur 8-9 jam pada
malam hari dan 1-2 jam pada siang hari. Keluarga pasien mengatakan pasien
biasanya tidur malam mulai jam 20.30-05.30. Keluarga pasien mengatakan
pasien tidurnya nyenyak dan jarang terbangun saat malam hari.
Di RS:
DS: pasien mengatakan tidurnya kurang nyenyak. Pasien mengatakan sehari
tidur 7-8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang hari. Pasien
mengatakan tidurnya terganggu karena pusing, sesak nafas dan mual
muntah. Pasien mengatakan sering mengantuk pada pagi dan siang hari.
DO: palpebra mata tidak kehitaman, pasien tampak kurang nyaman dan menahan
kesakitan, kualitas tidur pasien kurang nyenyak.

6. Pola persepsi kognitif

Di rumah: pasien mengatakan mengetahui bahwa menderita penyakit diabetes mellitus.
Pasien mengatakan belum mengetahui secara pasti pengertian, penyebab,
 tanda gejala dan perawatan diabetes mellitus. Pasien mengatakan hanya tau
bahwa penyakitnya merupakan keturunan dan disebabkan karena gaya hidup
tidak sehat, pasien mengatakan hanya tau untuk membatasi jumlah
makannya dan minum obat secara teratur. Pasien mengatakan untuk indera
penciuman, pendengaran dan perasa masih berfungsi dengan normal,
sedangkan indera penglihatan dan indera perabaan mengalami penurunan
fungsi organ. Pasien mengatakan kedua kaki sering terasa kesemutan.
Pasien mengatakan kedua matanya sudah tidak bisa digunakan untuk
melihat sejak 3 tahun yang lalu.

Di RS:
DS: Pasien mengatakan nyeri pada luka di kepalanya. Keluarga pasien
mengatakan kulit kaki pasien berwarna hitam dan pecah-pecah sudah sejak
dari 4 bulan yang lalu.
P: pasien mengatakan nyeri disebabkan kerena ada tekanan daranya tinggi.
Pasien mengatakan nyeri bertambah saat digunakan untuk banyak
bergerak, serta nyeri berkurang saat digunakan istirahat.
Q: pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti cekot-cekot.
R: pasien mengatakan nyeri dirasakan pada daerah kepala, nyeri tidak
menjalar.
S: pasien mengatakan skala nyeri 5.
T: pasien mengatakan nyeri dirasakan setiap saat.
DO: ekspresi wajah pasien tampak meringis menahan kesakitan, pasien tampak
tidak nyaman dengan nyeri yang dirasakan, visus mata kanan dan kiri 0

7. Pola persepsi dan konsep diri

Di rumah: pasien mengatakan sudah mematuhi diet DM yang baik dan benar sejak
lama.
Di RS:
DS: pasien mengatakan ingin cepat pulang dan bisa berkumpul bersama
keluarga.
 Body image: pasien mengatakan terkadang merasa malu karena sudah tidak
bisa melihat
Ideal diri: pasien mengatakan ingin kembali bisa melihat. Pasien
mengatakan ingin menikmati masa tuanya bersama istri, anak
dan cucu-cucunya.
Harga diri: pasien mengatakan terkadang merasa minder dengan kondisi
yang dialaminya. Pasien mengatakan mau tidak mau harus
menerima keadaan ini dengan iklas.
Peran: pasien mengatakan perannya sebagai kepala keluarga telah
digantikan oleh istrinya. Pasien mengatakan biaya selama dia
sakit ditanggung oleh adiknya. Pasien mengatakan merasa
sedih karena tidak bisa menjalankan peran sebagai kepala
keluarga dengan baik.
Identitas diri: pasien mengatakan mempunyai jenis kelamin laki-laki.
Pasien mengatakan banga menjadi seorang laki-laki.
DO: pasien malu dan minder dengan kondisi yang dialami, pasien bisa menerima
dengan ikhlas kondisinya.

8. Pola hubungan dan peran

Di rumah: keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit aktif dalam berbagai
kegiatan di masyarakat seperti gotong royong di lingkungan rumahnya.
Keluarga pasien mengatakan pasien mengenal baik dan memiliki hubungan
yang baik dengan anak, keluarga, dan tetangga. Keluarga pasien
mengatakan pasien saat sebelum sakit jika ada tetangga atau saudara yang
sakit pasien selalu berusaha menjenguknya.
Di RS:
DS: keluarga pasien mengatakan pasien selalu ditemani oleh istri dan anaknya.
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu dijenguk oleh keluarganya secara
bergantian. Pasien mengatakan senang dijenguk oleh saudara.
DO: hubungan pasien dan keluarga tampak harmonis dan dekat.
9. Pola reproduksi seksual
Di rumah: pasien mengatakan tidak ada gangguan masalah reproduksi. Pasien
mengatakan memiliki 2 orang anak perempuan serta sudah memiliki 1 orang
cucu. Pasien mengatakan waktu menikah usianya dulu sekitar 25 tahun,
memiliki anak pertama usia 27 tahun, memiliki anak kedua pada usia 33
tahun.
Di RS:
DS: pasien mengatakan tidak memiliki gangguan dalam pola reproduksi.
DO: tidak ada masalah pada fungsi reproduksi pasien, pasien selalu ditemani
oleh istrinya.

10. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

Di rumah: keluarga pasien mengatakan keluarga selalu mencari informasi tentang cara-
cara untuk mengatasi penyakit pasien. Keluarga pasien mengatakan jika
pasien ada masalah selalu diungkapkan pada keluarga. Keluarga pasien
mengatakan pasien mempunyai tipikal orang yang suka marah. Keluarga
pasien mengatakan yang menjadi beban pikiran pasien selama ini kenapa
sakitnya tidak sembuh-sembuh. Keluarga pasien mengatakan terkadang
pasien merasa sedih dan putus asa terhadap kondisi kesehtatannya, tapi tetap
optimis untuk bisa sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
Di RS:
DS: pasien mengatakan selalu menanyakan penyakit yang diderita saat ini.
Pasien mengatakan setiap hari selalu memikirkan kesehatannya. Pasien
mengatakan yang mengambil keputusan terkait kondisi kesehatannya adalah
adiknya.
DO: pasien tampak tak berdaya dengan kondisi penyakitnya, pasien merasa putus
asa dengan kondisi penyakit yang dialaminya.
 11. Pola sistem nilai kepercayaan
Dirumah: pasien mengatakan memeluk agama katholik dan selalu menjalankan ibadah
di gereja setiap hari minggu. Pasien mengatakan selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
Di RS:
DS: pasien selalu berdoa sebelum dan sesudah tidur, selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
DO: pasien tampak selalu berdoa demi kesembuhan dan kesehatannya

D. Data penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah
a. Tanggal 9 Juli 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangan
Hepatologi
Hemoglobin 9,8 13,5 – 17,5 gram/dl Low
Kimia klinik
Total protein dan albumin
Total protein 5,90 6,0 – 8,0 gram/dl Low
Albumin 2,92 3,4 - 4,8 gram/dl Low
Globulin 2,98 2,8 - 3,6 gram/dl Normal
Creatinin 6,51 0,6 – 1,2 mg/dl High
Ureum 138,8 17,12 - 38,52 mg/dl High
Elektrolit
Natrium darah 127 136,0 – 150,0 mmol/L Low
Kalium darah 4,90 3,5 – 5,0 mmol/L Normal
Calcium darah 7,5 8,8 – 10,3 mg/dl Low
Magnesium darah 2,17 1,8 – 2,6 mg/dl Normal

b. Hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu tanggal 10 Juli 2015:

GDS jam 05.00 WIB: 59 mg/dl
GDS jam 08.00 WIB: 300 mg/dl

2. Hasil pemeriksaan Radiologi

a. Hasil foto thoraks tanggal 6 Juli 2015:
Kesimpulan:
Jantung sulit dinilai, tak jelas cardiomegaly
 Gambaran bronkopreumonia dextra dengan efusi pleura kanan

3. Penilaian resiko jatuh pasien

Modifikasi Skala Morse
Faktor resiko Kondisi Poin Skor
Riwayat jatuh (6 bulan Ya 20 0
terakhir) Tidak 0 0
Diagnosis medis (≥2) Ya 10 10
atau konsumsi obat jenis Tidak 0 0
anesthesia, antihistamin,
anti kejang,
narkotik/psikotropika,
diuretik)
Lebih 65 tahun 10 0
Usia
Kurang/sama 65 tahun 0 0
Menggunakan alat bantu 20 0
Alat bantu (tongkat/alat penopang)
Tidak menggunakan alat bantu 0 0
Ya 10 10
Terpasang infus
Tidak 0 0
Sempoyongan: apabila ambulasi 20 20
atau transfer dengan bantuan atau
alat bantu/bantuan penuh
Gaya berjalan Sempoyongan: apabila ambulasi 10 0
atau transfer tanpa bantuan atau alat
bantu
Normal 0 0
1 (satu) keterbatasan fisik 10 10
mempengaruhi
kesadarannya/keterbatasan daya
Kondisi mental
ingat (disorientasi waktu, ruang,
tempat)
Normal 0 0
Total skor 50
 Kategori:
Skor sama atau lebih dari 25 : beresiko jatuh
Bila skor kurang dari 25 : tidak beresiko jatuh

Hasil:
Berdasarkan hasil penilaian skor resiko jatuh didapatkan skor resiko jatuh Tn. A 50 yang
dapat disimpulkan bahwa pasien beresiko jatuh

4. Terapi tanggal 10 Juli 2015

Nama Obat Dosis Waktu Cara Kegunaan
Pemberian
Ringer laktat 5 cc/jam Tiap hari Parenteral Cairan isotonik
(infus pump) sebagai pengganti
cairan dan elektrolit
dalam tubuh
Nacl 0,9% 10 Tiap hari Parenteral Cairan isotonik
tetes/menit sebagai pengganti
cairan dan elektrolit
dalam tubuh

Renxamin 9% 200 ml Belum Parenteral Pasien dengan

diberika hipoproteinemia
n misalnya pada
gagal ginjal akut
kronik, malnutrisi,
trauma atau cedera
Omeprazol 2 x 40 mg Jam Injeksi via Pengobatan jangka
08.00 bolus infus pendek pada tukak
dan jam usus 12 jari, tukak
20.00 lambung dan
refluks esofagitis
erosiva
Ceftriaxone 1 gram/12 Jam Injeksi via Golongan antibiotik
jam 14.00 bolus infus sephalosporin yang
dan jam dapat digunakan
24.00 untuk mengobati
beberapa kondisi
 akibat infeksi
bakteri
Ondancentron 8 mg (ekstra) - Injeksi via Mengatasi mual dan
bolus infus muntah

Nicardipine 1 ampul Tiap hari Syring pump obat antihipertensi

dalam 50 cc dari golongan
water steril penghambat ion
habis dalam calcium
8 jam (6,2
cc/jam)
Diphendhydramine 10 mg Jam Injeksi via Reaksi alergi,
10.00 bolus infus Rhinitis alergika,
(Pre konjungtivitis
medikasi alergika, mabuk
tansfusi)
perjalanan,
parkinsonisme
Ca glukonas 1 x 100 mg Jam Injeksi via diberikan untuk
dalam water 17.00 bolus infus terapi hipokalsemi
steril 20 ml (selama dan hiperkalemi
3 hari)
H+2
Inpepsa 3 x 1 cup Jam Oral Pengobatan jangka
08.00, pendek pada ulkus
jam duodenum dan
16.00 gaster, gastritis
dan jam
kronis
24.00
Ketosteril 3 x 1 tablet Jam Oral Terapi insufisiensi
08.00, ginjal kronik pada
jam retensi yang
16.00 terkompensasi atau
dan jam
dekompensasi
24.00
(laju filtrasi
glomerolus 5-50
mL/menit)

Lain-lain:
1. O2 bikabul nasal 3 liter/menit
2. Rencana hemodialisis dan pasang double lumen catheter
3. Fisioterapi di tempat
4. Tranfusi PRC I flash
5. Diet saring DUDM rendah garam III (4x formula DUDM @ 150 cc)
6. Pemeriksaan GDS 1 kali pagi hari jam 05.00
7. Transfusi human albumin biotes 20% 100 ml
8. Periksa laborat HbSAg, anti HCV, dan antibody HIV