KASUS 1

Klien Ny. S, umur 84 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan SD, agama
Islam, Alamat Sijampang RT 10/03 Raga Tanjung, Pekerjaan IRT, Status menikah.
No RM 349-25-84. Pasien masuk RS tgl 8 april 2011. Pasien kiriman dari poli
jantung dr. Rendy dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu, masuk ke
ICCU Jam 16.00 WIB dan sebelumnya masuk ke IGD jam 09.00 WIB.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 April 2011. Jam 10.00 WIB. Pasien
mengeluh sesak napas dan nyeri. pasien mengatakan nyeri, nyeri di dada kiri,
skala 5 hilang timbul, nyerinya seperti ditusuk tusuk. Pasien mempunyai riwayat
hipertensi sejak 13 tahun yang lalu . Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak
ada yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien dan penyakit keturunan
lainnya seperti DM dan hipertensi. Pasien bernapas menggunakan alat bantu
NRM 10 lpm, RR: 30x /menit, pergerakan dada simetris. Kesadaran pasien compos
mentis, GCS E4M6V5, pupil isokor 2 mm/2 mm reflek cahaya +/+ konjungtiva
anemis. pasien terpasang kateter dan pasien juga memakai pempers, urine
berwarna kuning jernih, berbau khas, produksi urine ± 600 cc/ 6 jam. mulut
pasien bersih tidak ada lesi, mukosa bibir kering, bising usus 10 kali/menit, mual,
muntah, tidak terpasang NGT

Pemeriksaan umum : lemah. Kesadaran : compos mentis GCS E5M6V4, tekanan

darah : 164/95 mmHg, MAP: 90 mmHg. Nadi: 117 kali/menit, Suhu: 37 oC, RR: 30
kali/menit, SPO: 100 %. Pemeriksaan fisik : Bentuk Kepala mesocepal, tidak ada
lesi, rambut bersih. Mata: konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera anikterik.
mukosa bibir kering, mulut bersih. Hidung tidak ada perdarahan, tidak ada polip,
terlihat cuping hidung. Dada: Paru-paru: bentuk simeteris, pergerakan dada
simetris, P: tidak ada nyeri tekan, tidak terlihat pembesaran paru, P: suara perkusi
paru sonor, A: suara nafas ronchi. Jantung, I: tak terdapat ictus cordis, P: terdapat
nyeri tekan pada dada kiri, P: bunyi pekak redup, A: lup dup. Abdomen : I: simetris
tidak ada lesi, A: bissing usus 10 klai/ menit, P: tidak ada nyeri tekan, P: tympany.
Ekstrimitas atas: tidak ada oedema, akral hangat, terpadang IVFD RL 10 tpm di
tangan kanan, Bawah: akral hangat, tidak ada oedema. Genetalia : jenis kelamin
perempuan, terpasang DC, Kulit: warna kulit sawo matang, elastis dan tidak
sianosis.
 Kasus 2

Klien Tn. K, umur 32 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SMA, agama islam,
alamat sumbang, pekerjaan buruh, Status menikah. Tn. K (32 tahun) datang ke
IGD RSMS rujukan dari PKU Sruweng J. 06.30 dengan keluhan nyeri dada, pasien
dipindah ke ICCU J. 13.00 . pasien masuk tgl 12 Desember 2018

Pengkajian dilakukan 15 Desember 2018. Saat pengkajian pasien mengatakan

sesak nafas dan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri hilang
timbul, nyeri bertambah jika beraktifitas. TD: 120/70 mmHg, N: 66x/menit, RR:
24x/menit, S: 36” C, MAP: 86 mmHg, SpO2: 100 %, Keadaan umum: Sedang, GCS:
15 (E4 M6 V5) Kesadaran: Compos mentis . pasien mengeluh Sesak nafas.

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung (2000), pasien biasa

kontrol ke dokter, riwayat DM dan HT disangkal . Pasien mengatakan dalam
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti pasie. Pergerakan dada
simetris, terpasang alat bantu nafas O2 binasal canul 3 lpm, Dyspnea, RR:
26x/menit. TD: 120/70 mmHg, N: 66x/menit, Suhu: 36, SpO2: 100%, Konjungtiva
an anemis. Keadaan umum: Cukup, Kesadaran: Compos mentis, GCS: 15 (E4 M6
V5). Tidak ada gangguan BAK, pasien tidak terpasang DC, Pasien menggunakan
pempers. Mukosa bibir lembab, pasien tidak mual dan tidak muntah. g) Data
Obyektif Pemeriksaan umum, Keadaan Umum: Cukup, Kesadaran: Compos
mentis, GCS: 15 (E5 M6 V4). Pemeriksaan fisik Kepala: Mesochepal, rambut
beruban, tidak ada lesi, rambut bersih. Konjungtiva an anemis, pupil an isokor,
sklera an ikhterik. Mulut: Mukosa bibir lembab, gigi ompong agak kotor. Hidung:
Bentuk simetris, tidak ada polip, terpasang O2 3 lpm Dada: Paru-paru, I: simetris,
tidak ada lesi, P: tidak ada nyeri tekan, P: suara paru sonor, A: suara vesikuler.
Jantung, I: simetris, pembesaran jantung (+), P: terdapat nyeri tekan, P: redup, A:
ireguler. Abdomen, I: simetris, tidak ada lesi, A: bissing usus 14x/menit, P: tidak
ada nyari tekan, P: Tympani Ektermitas, Atas: akral hangat, terpasang IVFD RL 20
tpm di tangan kanan, Bawah: akral hangat, tidak ada edema, kekuatan otot (+),
Genetalia: Kelamin laki-laki, bersih. Kulit: kulit lembab, warna kulit sawo matang,
turgor kulit elastis.
 Kasus 3

An. A, Lahir di Medan, 25 Desember 2015, Usia : 18 bulan, Jenis Kelamin Perempuan, Nama
Ayah/Ibu : Tn. A/ Ny. M Pekerjaan Ayah : Dinas Perhubungan Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : Belum Sekolah Alamat : Jl.Cinta Rakyat Gg Sadar Sari
Rejo Medan Polonia . pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam,diare dan tidak nafsu
makan.

Penyakit waktu kecil Ibu klien mengatakan anaknya hanya sakit seperti diare, deman, batuk dan
pilek. Ibu klien mengatakan klien pernah dirawat di RS Adam Malik pada tanggal 11 Maret 2017
karena demam dan pada tanggal 2 Juni 2017 klien rawat jalan di RS USU. Riwayat
mengkonsumsi obat dari RS USU pada tanggal 29 Mei 2017 yaitu : a. Calnic 3x5ml (1 sendok
makan). b. Cifixime 3x2,5 ml(1 sendok teh). c. Depakene 2x5ml(1 sendok makan). d.
Paracetamol 3x 500g/1 tablet. e. Susu Nutricia Nutrinidrink diberikan 120ml(dalam setiap
pemberian susu.)

Ibu mengatakan anakknya tidak memiliki riwayat alergi baik itu obat-obatan maupun makanan.
Ibu mengatakan anaknya mendapatkan imunisasi Hepatitis B : 3 kali ; Polio : 4 kali ; BCG : 1 kali ;
PCV : 4 kali dan DPT dari posyandu di Jl. Cinta Rakya di Kelurahan Sari Rejo yang dekat dengan
rumahnya.

Orang tua tidak ada memilik riwayat penyakit serius. Klien tidak memiliki saudara kandung,
klien anak tunggal. Keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.

Pengkajian dilakukan tanggal 31 Mei 2017. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 37,80 C , Tekanan
darah : 70/50mmHg , Nadi : 120kali/ menit, Pernafasan : 30kali/menit, TB : 80 cm BB : 6,8 kg
(setelah sakit) : 7,8 kg (sebelum sakit). Ibu pasien mengatakan An. A, berat badan
menurun,tubuh kurus, dan makan bubur tim hanya 1 kali/ hari dalam porsi kecil (tidak habis)
hanya ingin minum susu formula (Nutricia Nutrinidrink) 120ml/sesuai keinginan anak (kurang
dari 120ml/jam) dan suhu tubuh meningkat dan dialami pasien sudah 3 hari (dialami sejak
tanggal 28 Mei 2017).

Ibu Klien mengatakan Pasien hanya ingin meminum susu formula saat haus. BAK 4-5 kali/hari.
Keadaan klien lemah dan masih berbaring di atas tempat tidur. Mukosa bibir pucat, dan kering ,
Kulit kering turgor kulit < 2 detik. Peristaltik usus 8kali/menit. Suara abdomen tymphani
(kembung seperti banyak gas). Klien tidak ada bertenaga untuk memegang botol susunya
sendiri mudah terjatuh atau terlepas tiba-tiba dari genggaman tagannya. Urine berwarna
kuning,
 1. Buatlah Data fokus sesuai pengkajian kasus di atas
2. Buat analisa data
3. Rumuskan diagnosa keperawatan (SDKI)

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN