Migraine

Pembimbing:
dr. Deivy Cirayow, Sp. S

Pendamping:
dr. Susanna Chandra
dr. Helix Yap

Presentan:
dr. Grevy Yanika

Rumah Sakit Umum Daerah Sambas, Kalimantan Barat

September 2017
 Laporan Kasus
Seorang perempuan usia 18 tahun, pekerjaan pelajar, agama Islam, alamat dusun
Tanjung Bakau, desa Tambatan, dirawat di bangsal VIP RSUD Sambas tanggal 08 Agustus
2017 dengan keluhan utama sakit kepala sebelah kanan disertai dengan mual muntah.
Sakit kepala dirasakan sejak 2hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan seperti
berdenyut. Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit kepala muncul, pasien melihat bintik
cahaya di satu sisi yang dirasakan kurang lebih 5menit. Pasien mengatakan sudah sering
mengalami keluhan seperti ini, keluhan ini tidak disertai dengan terbangun malam hari secara
tiba-tiba, sakit kepala saat batuk ataupun mengejan. Sakit kepala dirasakan hilang timbul,
dalam satu bulan biasanya pasien mendapat serangan sakit kepala kurang lebih 5kali dengan
lama waktu sakit kepala >4 jam, sakit kepala dirasakan mengganggu aktivitas sekolahnya
sehingga pasien terkadang sampai bolos sekolah. Pasien mengatakan keluhan sakit kepala
memberat bila pasien sedang dalam kondisi stress dan kurang tidur karena belajar. Keluhan
dirasakan berkurang bila pasien beristirahat diruangan gelap dan tenang, pasien hanya
mengkonsumsi paracetamol untuk mengurangi rasa sakitnya. Keluhan demam, pilek, nyeri di
kedua pipi, riwayat trauma kepala, sakit gigi, lemah anggota gerak disangkal oleh pasien. 1
hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sakit kepala semakin memberat disertai
dengan mual dan muntah setiap kali makan, nyeri perut bagian bawah disertai rasa panas saat
BAK. Karena keluhan dirasakan tidak berkurang dengan istirahat maupun obat paracetamol,
maka pasien datang berobat ke UGD RSUD Sambas.
Pasien sering mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak kurang lebih 2 bulan
yang lalu. Riwayat menstruasi pasien setiap bulannya selama 7hari, dan tidak ada keluhan
sakit kepala beberapa hari menjelang menstruasi. Pasien pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya dengan keluhan ini dan telah dilakukan pemeriksaan CT-scan yang hasilnya
dalam batas normal. Riwayat alergi obat, darah tinggi, kencing manis, merokok, minum obat-
obat tertentu dalam jangka waktu lama, kebiasaan minum alcohol, makan makanan seperti
keju atau cokelat disangkal oleh pasien. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Pada pemeriksaan fisik penderita dalam keadaan umum tampak sakit sedang dengan
kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100 kali/menit, regular, kuat
angkat, isi cukup, frekuensi pernapasan 20 kali/menit dan suhu badan 36,5˚C. Pada
pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan mata tidak ditemukan
kelainan. Pada pemeriksaan dada ditemukan bunyi jantung 1 dan 2 normal dan tidak adanya
bising pada jantung. Pada pemeriksaan paru-paru tidak didapatkan ronkhi maupun whezzing.

1
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan permukaan abdomen datar, bising usus normal, nyeri
tekan suprapubic. Pada pemeriksaan ekstremitas, akral hangat, capillary refill time <2 detik.
Pada pemeriksaan neurologis, GCS E4V5M6 = 15, pupil bulat isokor dengan diameter
kanan dan kiri 4 mm, reaktif terhadap cahaya langsung dan cahaya tidak langsung. Pada
pemeriksaan rangsang meningeal kaku kuduk tidak ada, tanda lasegue >70˚ kiri dan kanan,
tanda kernig >135˚. Pada pemeriksaan nervus kranialis, nervus I baik, nervus II VODS 6/6.
Pemeriksaan kampus visus dengan metode konfrontasi baik kiri dan kanan, tes warna baik,
papil batas tegas, warna jinga, cupping (+), rasio aa:vv 2:3 kesan normal. Nervus III, IV, VI
pergerakan bola mata baik. Nervus V sensorik dan motorik baik, nervus VII tidak ada paresis,
nervus VIII ketajaman pendengaran, tes Rinne dan Weber kiri sama dengan kanan. Nervus
IX, X uvula di tengah statis dan dinamis, arkus faring simetris. Nervus XI baik, nervus XII
tidak ada deviasi.
Pada pemeriksaan motorik, kekuatan otot esktremitas kanan atas 5/5/5/5, ekstremitas
kiri atas 5/5/5/5, ekstremitas kanan bawah 5/5/5/5, ekstremitas kiri bawah 5/5/5/5, tonus otot
ektremitas kanan dan kiri normal. Reflex fisiologis biseps, triseps, brachioradialis, patella dan
Achilles normal. Tidak ditemukan klonus kaki dan klonus patella. Pemeriksaan sensorik
normal pada ekstremitas kiri dan kanan. Pada pemeriksaan status otonom, normal.
Pada pemeriksaan penunjang berupa hasil laboratorium didapatkan kadar hemoglobin
11.6 g/dL, leukosit 12.300 mm3, eritrosit 4.6 x 106/mm3, hematokrit 35%, trombosit
277.000/mm3, gula darah sewaktu 89 mg/dL, ureum 14.3 mg/dL, creatinin 0.65 mg/dL,
natrium 148 mEq/L, kalium 4.2 mEq/L, klorida 106 mEq/L. Pada pemeriksaan urinalisa
didapatkan warna kuning muda, kekeruhan jernih, pH 6.5, BJ <1.005, keton negative,
glukosa negative, protein negative, bilirubin negative, urobilinogen negative, nitrit negative,
sedimen leukosit 2-3, sedimen eritrosit negative, sedimen epithel 20-25, sedimen silinder
negative, sedimen Kristal negative, PP Test negative.
Penderita didiagnosis kerja migraine dengan aura dan abdominal pain ec ISK.
Diagnosis banding pada penderita ini adalah Tension Type Headache dan Cluster Headache.
Penatalaksanaannya adalah bedrest, infuse cairan NaCl 0.9% 500cc/12jam, injeksi
ranitidine 50mg/12jam, injeksi ondansentron 8mg/8jam, perilax 2x50mg tablet, mersibion
5000 1x1 tablet, ibuprofen 3x400mg tablet, cefixime 2x100 mg tablet.

2
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis:
Klinis: Migrain dengan aura
Topis: arteri karotis eksternal
Etiologi: vascular
Patologis: penurunan pada sirkulasi serebral

Prognosis
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad functionam : bonam
• Quo ad sanationam : bonam

Pada follow up tanggal 09 Agustus 2017, penderita mengeluhkan nyeri kepala

berkurang, keluhan melihat bintik cahaya tidak ada, masih mual dan muntah, makan hanya
sedikit, nyeri perut bagian bawah, BAK terasa panas,.
Pada pemeriksaan fisik penderita dalam keadaan umum tampak sakit ringan dengan
kesdaran kompos mentis, tekanan darah 107/63 mmHg, nadi 90 kali/menit, frekuensi
pernapasan 20 kali/menit, suhu 36.2˚C, GCS E4V5M6 = 15. Pada pemeriksaan kepala tidak
ada kelainan. Pada pemeriksaan mata tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan nervus kranialis
intak. Pada pemeriksaan dada ditemukan bunyi jantung 1 dan 2 normal dan tidak adanya
bising pada jantung. Pada pemeriksaan paru-paru tidak didapatkan ronkhi maupun whezzing.
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan permukaan abdomen datar, bising usus normal, nyeri
tekan suprapubic. Pada pemeriksaan ekstremitas, akral hangat, capillary refill time <2 detik.
Penderita didiagnosis kerja migraine dengan aura. Penatalaksanaannya adalah bedrest,
infuse cairan NaCl 0.9% 500cc/12jam, injeksi ranitidine 50mg/12jam, injeksi ondansentron
8mg/8jam, perilax 2x50mg tablet, mersibion 5000 1x1 tablet, ibuprofen 3x400mg tablet,
cefixime 2x100mg tablet.
Pada follow up tanggal 10 Agustus 2017, penderita mengeluhkan nyeri kepala
berkurang, keluhan melihat bintik cahaya, mual dan muntah tidak ada, makan hanya sedikit,
sedikit pusing bila bangun, nyeri perut bagian bawah berkurang.
Pada pemeriksaan fisik penderita dalam keadaan umum tampak sakit ringan dengan
kesdaran kompos mentis, tekanan darah 108/65 mmHg, nadi 84 kali/menit, frekuensi
pernapasan 20 kali/menit, suhu 35,8˚C, GCS E4V5M6 = 15. Pada pemeriksaan kepala tidak
ada kelainan. Pada pemeriksaan mata tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan nervus kranialis
intak. Pada pemeriksaan dada ditemukan bunyi jantung 1 dan 2 normal dan tidak adanya

3
bising pada jantung. Pada pemeriksaan paru-paru tidak didapatkan ronkhi maupun whezzing.
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan permukaan abdomen datar, bising usus normal. Pada
pemeriksaan ekstremitas, akral hangat, capillary refill time <2 detik.
Penderita didiagnosis kerja migraine dengan aura. Penderita dibolehkan pulang
dengan obat perilax 2x50mg tablet, mersibion 5000 1x1 tablet, ibuprofen 3x400mg tablet,
cefixime 2x100mg tablet, ranitidine 2x150mg tablet.
Resume: Seorang perempuan usia 18 tahun, pekerjaan pelajar, agama Islam, alamat
dusun Tanjung Bakau, desa Tambatan, dirawat di bangsal VIP RSUD Sambas tanggal 08
Agustus 2017 dengan keluhan utama sakit kepala sebelah kanan disertai dengan mual
muntah. Sakit kepala dirasakan sejak 2hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan
seperti berdenyut. Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit kepala muncul, pasien melihat
bintik cahaya di satu sisi yang dirasakan kurang lebih 5menit. Sakit kepala dirasakan hilang
timbul, dalam satu bulan biasanya pasien mendapat serangan sakit kepala kurang lebih 5kali
dengan lama waktu sakit kepala >4 jam, sakit kepala dirasakan mengganggu aktivitas
sekolahnya sehingga pasien terkadang sampai bolos sekolah. Pasien mengatakan keluhan
sakit kepala memberat bila pasien sedang dalam kondisi stress dan kurang tidur karena
belajar. Keluhan dirasakan berkurang bila pasien beristirahat diruangan gelap dan tenang,
pasien hanya mengkonsumsi paracetamol untuk mengurangi rasa sakitnya. 1 hari sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sakit kepala semakin memberat disertai dengan mual
dan muntah setiap kali makan, nyeri perut bagian bawah disertai rasa panas saat BAK.
Karena keluhan dirasakan tidak berkurang dengan istirahat maupun obat paracetamol, maka
pasien datang berobat ke UGD RSUD Sambas. Pasien sering mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Pasien pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya dengan keluhan ini dan telah dilakukan pemeriksaan CT-scan yang hasilnya
dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik penderita dalam keadaan umum tampak sakit
sedang dengan kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100 kali/menit,
regular, kuat angkat, isi cukup, frekuensi pernapasan 20 kali/menit dan suhu badan 36,5˚C.
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan permukaan abdomen datar, bising usus normal, nyeri
tekan suprapubic. Pemeriksaan neurologi dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang
berupa hasil laboratorium didapatkan leukosit 12.300 mm3, natrium 148 mEq/L, pemeriksaan
urinalisa sedimen epithel 20-25, sedimen leukosit 2-3. Penderita didiagnosis kerja migraine
dengan aura dan abdominal pain ec ISK. Diagnosis banding pada penderita ini adalah
Tension Type Headache dan Cluster Headache. Penatalaksanaannya adalah bedrest, infuse

4
cairan NaCl 0.9% 500cc/12jam, injeksi ranitidine 50mg/12jam, injeksi ondansentron
8mg/8jam, perilax 2x50mg tablet, mersibion 5000 1x1 tablet, ibuprofen 3x400mg tablet,
cefixime 2x100 mg tablet. Prognosis bonam.

5
 Diskusi Kasus
Menurut Internasional Headache Society (IHS), migrain adalah nyeri kepala berulang
dengan serangan nyeri yang berlangsung selama 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral),
sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperhebat oleh aktivitas dan
dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia. Secara umum migrain dibagi menjadi
migrain dengan aura dan migrain tanpa aura.1,2

Menurut The International Headache Society, klasifikasi migrain adalah sebagai berikut:3
1. Migrain tanpa aura
2. Migrain dengan aura
2.1. Migrain dengan aura yang tipikal
2.1.1. Migrain dengan aura disertai nyeri kepala
2.1.2. Migrain dengan aura tanpa nyeri kepala
2.2. Migrain dengan brainstem aura
2.3. Migrain hemiplegia
2.3.1. Migrain hemiplegia familial (FHM)
2.3.1.1. Migrain hemiplegia familial tipe 1
2.3.1.2. Migrain hemiplegia familial tipe 2
2.3.1.3. Migrain hemiplegia familial tipe 3
2.3.1.4. Migrain hemiplegia familial, lokus lain
2.3.2. Migrain hemiplegia sporadis
2.4. Migrain retinal
3. Migrain kronik
4. Migrain dengan komplikasi
4.1. Status migrain
4.2. Aura persisten tanpa infark
4.3. Migrain infark
4.4. Migrain aura memicu kejang
5. Probable migrain
5.1. Probable migrain tanpa aura
5.2. Probable migrain dengan aura
6. Sindrome episodik yang dapat dikaitkan dengan migrain
6.1. Gangguan gastrointestinal berulang

6
 6.1.1. Cyclical vomiting migrain
6.1.2. Migrain abdominal
6.2. Benign paroxysmal vertigo
6.3. Benign paroxysmal torticollis

Pada tahun 1940 dan 1950-an, teori vascular diusulkan sebagai penjelasan nyeri
kepala migren. Wolf dan kawan-kawan percaya bahwa vasokonstriksi intracranial
bertanggung jawab atas migren dengan aura dan rebound vasodilatasi yang berikutnya dan
aktivasi nervus nosiseptif perivaskular menyebabkan nyeri kepala. Teori ini berdasarkan
observasi bahwa (1) pembuluh darah ekstrakranial menjadi tegang dan berdenyut selama
serangan migren, (2) stimulasi pembuluh darah intracranial pada pasien yang sadar
menginduksi nyeri kepala, dan (3) vasokonstriktor seperti golongan ergot dapat
meningkatkan nyeri kepala dan vasodilator seperti golongan nitrogliserin dapat
memprovokasi serangan.4,5
Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan terjadinya aura pada
migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan terhadap kelinci. Ia menemukan bahwa
depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam rangsangan local pada jaringan
korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat penekanan
aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang sama dengan yang
terjadi saat kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya diperkirakan 2-5 mm
per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi
sama dengan perjalanan aura pada migren klasik.4,5
Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen, dan Lauritzen (1981), engan
pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik, mereka
menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan
kecepatan yang sama dengan depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa
penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah akibat dari depresi yang
meluas.4,5
Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan migren klinikal, akan
tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada vasodilatasi pada pengamatan
pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gejala-gejala aura.
Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah member kesan bahwa manifestasi
migren terletak primer di otak dan kelainan vascular adalah sekunder.4,5

7
 Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung: substansi P
(SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-gene related peptide (CGRP). Semua ini berasal
dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA dan CGRP menimbulkan pelebaran
pembuluh darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh serotonin (5-hydroxytryptamine)
pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah
sesisi.4,5
Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar plasma dalam darah meningkat. Dulu
kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase
aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui system trigemino-
vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti-
serotonin, misalnya cyproheptadine dan pizotifen bekerja pada system ini untuk mencegah
migraine.4,5
Inti-inti saraf di batang otak mempunyai hubungan dengan reseptor serotonin dan
noradrenalin. Juga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum
tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah unilateral dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak.
Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah dari sumsum
tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan
vasodilatasi pembuluh darah di luar otak.4,5

Faktor pencetus timbulnya migren: (1) Perubahan hormone (65,1 %); estrogen dan
progesterone merupakan hormone utama yang berkaitan dengan migren. Penurunan
konsentrasi estrogen dan progesterone pada fase luteal siklus menstruasi saat terjadinya
serangan migren, (2) makanan (26,9 %); makanan yang menyebabkan nyeri kepala pada
beberapa orang yaitu makanan yang bersifat vasodilator(contoh :anggur merah ),
vasokontriktor (keju,coklat,kafein) dan zat tambahan pada bahan makanan(msg,natrium
nitrit), (3) Stress (79,7 %), (4) Rangsangan sensorik; Sinar yang menyilaukan (38,1%), Bau
menyengat (43,7 %), (5) Faktor fisik; Kegiatan fisik yang berlebihan(27,3 %), Perubahan
pola tidur(32 %) dan gangguan pada tidur (49,8%), (6) Perubahan lingkungan (53,2 %);
seperti cuaca,musim,tingkatan dataran tinggi atau zona waktu, (7) Alkohol (37,8 %), (8)
Merokok (35,7 %). Faktor Risiko: (1) Riwayat penyakit migren pada keluarga, (2) Wanita
dan usia muda.1,2,6

8
 Diskusi kasus: pada penderita terdapat factor pencetus yang menyebabkan keluhan
migraine diantaranya stress, perubahan pola tidur dengan factor risiko wanita berusia muda.

Terdapat empat fase yang umum terjadi pada penderita migren,tetapi semuanya tidak
harus dialami penderita. Fase-fase tersebut antara lain: (1) Fase Prodromal; Fase ini dialami
oleh 40-60 % penderita migren. Gejala berupa perubahan mood, irritable, depresi atau
euphoria,perasaan lemah,letih,lesu,tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu.
Gejala ini muncul beberapa jam atau beberapa hari sebelum fase nyeri kepala, (2) Fase Aura;
Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau menyertai serangan
migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit,dan bertahan kurang dari 60 menit. Aura
ini dapat berupa sensasi visual, sensorik, motoric, atau kombinasi dari aura-aura tersebut.
Aura visual muncul pada 64 % kasus dan merupakan gejala neurologis yang paling umum
terjadi. Yang khas untuk migren scintillating scotoma: tampak bintik-bintik kecil yang
banyak,gangguan visual homonym, gangguan salah satu sisi lapang pandang, persepsi adanya
cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan visual lainnya
adalah adanya skotoma (fenomena negatif) yang bisa timbul pada salah satu mata atau kedua
mata. Kedua fenomena ini bisa timbul bersamaan dan berbentuk zig-zag. Aura pada migren
biasanya hilang dalam beberapa menit dan kemudian diikuti dengan periode laten sebelum
timbulnya nyeri kepala,walaupun ada juga yang melaporkan tanpa periode laten, (3) Fase
Nyeri Kepala; Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya berlokasi
didaerah frontotemporalis dan ocular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara difus
kearah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa, sedangkan pada
anak-anak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas nyeri berkisar dari sedang sampai berat
dan dapat mengganggu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, (4) Fase Postdromal;
Pasien mungkin merasa lelah, iritabel , konsentrasi terganggu, dan perubahan mood. Akan
tetapi beberapa orang merasa segar atau euphoria setelah serangan sedangkan yang lainnya
merasa depresi dan lemas.1,2,6,7

Seluruh gangguan sakit kepala, termasuk migraine, di diagnosa berdasarkan kriteria

oleh International Classification of Headache Disorder edisi ke 3 (ICHD-3), dan edisi ke 10
dari World Health Organization’s International Classification Disease (ICD-10). Kriteria
diagnosis dari ICHD-3 untuk migraine episodic dengan dan tanpa aura tampak di tabel 1.1,2,6,7

9
 Tabel 1. Kriteria Diagnosis untuk Migraine Episodik1,2,6,7
Migrain tanpa aura (ICHD-3 1.1) Migrain dengan aura (ICHD-3 1.2)
a. Setidaknya lima serangan memenuhi a. Setidaknya dua serangan dan memenuhi
kriteria B hingga D kriteria B dan C
b. Serangan nyeri kepala bertahan 4-72 jam b. Terdapat 1 atau lebih dari gejala aura yang
(tanpa diobat atau pengobatan gagal) reversibel berikut:
c. Nyeri kepala memiliki setidaknya 2 dari 1. Visual
karakteristik berikut: 2. Sensori
1. Lokasi unilateral 3. Speech dan/atau bahasa
2. Kualitas nyeri berdenyut 4. Motorik
3. Intensitas nyeri Sedang atau berat 5. Batang otak
4. Diperberat dengan atau menyebabkan 6. Retinal
gangguan aktifitas fisik rutin (cth, c. Setidaknya 2 dari karakteristik berikut:
berjalan atau naik tangga) 1. Setidaknya satu gejala aura yang
d. Ketika nyeri kepala setidaknya mengalami bertambah kuat dalam ≥ 5 menit,
satu dari berikut: dan/atau dua atau lebih gejala terjadi
1. Mual dan/atau muntah berurutan. Gejala aura tiap individu 5-60
2. Fotofobia dan fonofobia menit.
e. Apabila tidak membaik, dapat dijelaskan 2. Setidaknya satu gejala aura terjadi
dengan diagnose ICHD-3 lainnya unilateral
d. Apabila tidak membaik, dapat dijelaskan
dengan diagnosa ICHD-3 lainnya, dan TIA
(transient ischemic attack) sudah
disingkirkan

Berdasarkan ICHD-3, diagnosa migrain kronis membutuhkan riwayat lebih dari 3

bulan dengan rata-rata minimal 15 hari per sakit kepala tiap bulannya (Tabel 2). Pada
setidaknya 8 dari hari-hari tersebut, nyeri kepala harus bersifat migraine; seringnya,
kebanyakan serangan kurang memiliki fitur migraine.1,2,6,7

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Migraine Kronik1,2,6,7

a. Sakit kepala (seperti tipe tension dan/atau seperti migraine) selama ≥ 15 hari per bulan
selama > 3 bulan dan memenuhi kriteria B dan C
b. Terjadi pada pasien yang mengalami setidaknya 5 serangan memenuhi kriteria B
hingga D untuk migraine tanpa aura dan/atau kriteria B dan C untuk migraine dengan
aura
c. Dalam ≥ 8 hari per bulan selama 3 bulan, memenuhi kriteria berikut:
1. Kriteria C dan D untuk migraine tanpa aura
2. Kriteria B dan C untuk migraine dengan aura

10
 3. Migrain menurut pasien saat dimulai dan diringankan dengan penggunaan derivat
triptan atau ergot
d. Apabila tidak membaik, dapat dijelaskan dengan diagnose ICHD-3 lainnya

Kriteria diagnosis MOH meliputi:1,2,6,7

- Nyeri kepala terjadi selama ≥ 15 hari per bulan pada pasien dengan gangguan nyeri
kepala sebelumnya
- Penggunaan berlebihan selama > 3 bulan satu atau lebih obat yang dapat digunakan
untuk pengobatan nyeri kepala akut dan/atau simtomatik. (Penggunaan berlebihan
didefinisikan penggunaan opioid, ergotamine, triptan, kombinasi analgesic, atau
berbagai kelas obat selama ≥ 10 hari per bulan atau penggunaan analgesik sederhana ≥
15 hari per bulan)
- Apabila tidak membaik, dapat dijelaskan dengan diagnose ICHD-3 lainnya

Algoritma POUND adalah alat yang berguna untuk membedakan migrain dengan
nyeri kepala lainnya, dimana mencakup 5 fitur prediktif migrain:1,2,6,7
- Pulsating pain quality (kualitas nyeri berdenyut)
- 4-72 hOurs duration if untreated (durasi 4-72 jam bila tidak diobati)
- Unilateral pain (nyeri unilateral)
- Nausea (mual)
- Disabling (mengganggu aktifitas)
Migrain dapat terjadi bila terdapat 3 dari 5 gejala POUND. Karena tingginya
prevalensi migrain di kondisi klinis, kemampuan diagnostik yang paling penting yaitu apabila
dapat menentukan suatu nyeri kepala bukanlah migrain. Nyeri kepala tension (TTH) adalah
jenis nyeri kepala paling sering di dunia, mempengaruhi hampir 50% dari seluruh populasi.
Membedakan migrain dari TTH biasanya cukup mudah, karena gejala yang berlainan satu
sama lainnya (tabel 2.5).1,2,6,7
Migrain juga sering salah didiagnosa dengan sakit kepala cluster, sakit kepala sinus,
dan sakit kepala post-trauma. Sakit kepala cluster cukup jarang (prevalensi <0.5% seumur
hifup), terjadi lebih sering pada laki-laki dibanding perempuan, dan nyeri tak tertahankan di
sekitar salah satu bola mata dan disertai pembengkakan wajah, air mata, dan tampak
kemerahan. Serangan juga memiliki durasi lebih pendek (15 menit sampai 3 jam) dibanding
migrain dan terjadi pada cluster, pasien mengalami serangan berulang dalam hitungan hari
atau minggu diselingi periode bebas nyeri yang lebih lama.1,2,6,7

11
 Tabel 3. Diagnosis Banding: Migrain vs TTH1,2,6,7
Gejala Migrain Nyeri kepala tension
Kriteria B
Durasi 4 – 72 jam 30 menit hingga 7 hari
Kriteria C (2 dari 4)
Distribusi Nyeri Unilateral Bilateral
Kualitas Berdenyut Mengikat
Intensitas Sedang atau berat Ringan atau sedang
Diperberat
Ya Tidak
aktivitas
Kriteria D
Tidak mual dan muntah, dan tidak
Mual, muntah, atau kedua
Fitur lainnya lebih dari salah satu fotofobia atau
fotofobia dan fonofobia
fonofobia

Nyeri kepala sinus sering didiagnosa ketika pasien datang dengan gejala migrain
disertai nyeri sinus/tekanan, atau kongesti hidung, namun faktanya 80% pasien memasuki
kriteria migrain. Pada pasien yang tidak memiliki tanda infeksi sinus akut (cth, secret
purulen, demam), pasien-pasien ini lebih sering terpicu migrain atau ter eksaserbasi oleh
perubahan musim, dan migrain dapat dipertimbangkan sebagai kemungkinan diagnosis
banding. TIA dan migrain dengan aura keduanya meliputi gangguan visual, namun pada
stroke terdapat onset yang tiba-tiba, hilangnya pandangan, dan gejala neurologis berat lainnya
(cth, kelemahan pada satu sisi, kehilangan keseimbangan, dan sempoyongan). Sebagai
perbandingan, migrain aura berkembang secara bertahap, dan memiliki karakter gejala visual
positif vs hilang penglihatan, dan tidak sering dihubungkan dengan masalah keseimbangan
atau penyebab sekunder.1,2,6,7

Pemeriksaan Penunjang: (1) CT scan dan MRI kepala; CTscan dan MRI dapa
dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala,
ada perubahan dalam frekuensi serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit
kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien tidak
meresponterhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai
gejala neurologis kontralateral, (2) Pungsi lumbal; Indikasinya adalah jika pasien baru
pertama kali mengalami sakit kepala,sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk

12
sepanjang hidupnya, sakit kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit
disembuhkan. Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu
untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan intracranial. 1,2,6,7
8,9,10

Diskusi Kasus: pada penderita telah dilakukan CT-scan yang hasilnya dalam batas
normal.

Sasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat
disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain
seperti epilepsy, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat.
Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intravena.
Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori: (1) Langkah umum;
Edukasi Pasien (Tabel 4), Rekomendasi Gaya Hidup; Selain pendidikan tentang migrain dan
perawatannya, semua pasien harus diberi konseling dalam perubahan gaya hidup dasar yang
relevan dengan migrain (Tabel 5).8,9,10

Tabel 4. Komponen Dasar dari Edukasi Pasien Migrain8,9,10

Edukasi tentang Migrain berasal dari sistem saraf pusat yang hipersensitif
migraine Kasus khas migrain tidak menjamin neuroimaging atau hasil dari
tumor otak
Migrain tidak sepenuhnya keluar dari kontrol pasien - belajar cara
untuk lebih mencegah dan mengelola serangan dan menghindari
pemicu potensial
Edukasi tentang Tujuan pengobatan mengurangi frekuensi dan memperbaiki fungsi
pengobatan (resolusi permanen migrain jarang terjadi)
Hasil lebih baik bila mengikuti rencana perawatan yang
dikembangkan dengan penyedia layanan kesehatan
Jujur diskusikan kekhawatiran tentang pengobatan dengan penyedia
layanan kesehatan

Tabel 5. Rekomendasi Gaya Hidup8,9,10

Gaya Hidup Rekomendasi
Kebiasaan Jadwal tidur yang konsisten (waktu di tempat tidur, waktu dari tempat
Tidur tidur, bahkan di akhir pekan dan saat bepergian)
Cobalah untuk tidur antara 7 dan 9 jam setiap malam
Hindari tidur siang atau tidur siang yang panjang di sore hari kecuali jika
perlu untuk menghilangkan migrain
Hindari aktivitas apa pun (mis., Nonton TV, membaca, makan) di tempat

13
 tidur selain tidur dan seks
Diet Makan makanan terjadwal secara teratur (mis., Tiga kali sehari); jangan
lewatkan makan
Pertahankan diet sehat dan seimbang dan batasi asupan makanan olahan
Minum 64 oz (1,8 L) air setiap hari
Batasi atau hindari kafein, terutama setelah sore hari
Manajemen Berolahraga secara teratur (3-4 kali seminggu minimal 30 menit)
Stress Secara teratur mencurahkan waktu untuk aktivitas manajemen stres
(relaksasi, yoga, meditasi, aktivitas sosial)
Manajemen Gunakan buku harian sakit kepala untuk membantu mengidentifikasi
Pemicu faktor-faktor yang terkait dengan onset sakit kepala paling sedikit 50%
dari waktu
Perhatikan pemicu umum seperti stres tinggi, menstruasi, melewati jam
makan, dan tidur yang buruk
Gunakan "eksperimen perilaku" untuk menguji dugaan pemicu
Hindari pemicu yang dapat dihindari, dan kembangkan strategi untuk
mengelolanya dengan lebih baik
Lainnya Menurunkan berat badan jika kelebihan berat badan atau obesitas
Penghentian merokok

(2) Terapi abortif; Abortif non spesifik: pada serangan ringan sampai sedang atau
serangan berat atau berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai:analgetik OTCs
(over the counters), NSAIDs (oral); Abortif spesifik: bila tidak respon terhadap
analgesic/NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti: triptans (naratriptans, rizatriptan,
sumatriptan, zolmitriptan), dihydroergotamine (DHE) (obat golongan).11-15

Tabel 6. Efikasi Medikasi Fase Akut untuk Migrain pada Dewasa (Dosis Tunggal)11-15
Bukti Kuat (Level A)
Kelas Obat Medikasi Spesifik Migrain (Dosis)
Triptans Almotriptan (12.5 mg)
Eletriptan (20 mg, 40 mg, 80 mg)
Frovatriptan (2.5 mg)
Naratriptan (1 mg, 2.5 mg)
Rizatriptan (5 mg, 10 mg)
Zolmitriptan (2.5 mg, 5 mg; nasal spray 2.5 mg, 5 mg)
Sumatriptan (25 mg, 50 mg, 100 mg; nasal spray 10 mg, 20 mg;
transdermal patch 6.5 mg; SC 4 mg, 6 mg)
Sumatriptan/naproxen (85/500 mg)
Ergot Alkaloid/Derivatif Dihydroergotamine a (DHE; nasal spray 2 mg; inhaler 1 mg)
Medikasi Nonspesifik (Dosis)

14
NSAIDs Aspirin (500 mg)
Ibuprofen (200 mg, 400 mg)
Naproxen (500 mg, 550 mg)
Diclofenac a (50 mg, 100 mg)
Kombinasi Analgesik Acetaminophen/aspirin/caffeine (500/500/130 mg)
Analgesik opioid Butorphanol (nasal spray 1 mg)
Analgesic sederhana Acetaminophen 1000 mg (for nondebilitating attacks not
requiring bed rest)
Bukti Menengah (Level B)
Ergot alkaloids/derivative DHE (IV, IM, SC 1 mg)
Ergotamine /caffeine a (1/100 mg)
NSAIDs Flurbiprofen (100 mg)
Ketoprofen (100 mg)
Ketorolac (IV/IM 30–60 mg)
Antiemetics (dopamine Chlorpromazine (IV 12.5 mg)
antagonists) Droperidol (IV 2.75 mg)
Metoclopramide (IV 10 mg)
Prochlorperazine (IV/IM 10 mg; PR 25 mg)
Opioid analgesics Codeine/acetaminophen (25/400 mg)
Tramadol/acetaminophen (75/650 mg)
Other MgSO 4 for migraine with aura (1–2 g)
Isometheptene (65 mg)

15
 Gambar 1. Algoritma pengobatan migrain dalam setting nonemergency. DHE
dihydroergotamine, obat antiinflamasi nonsteroid NSAID. SNOOP S ystemic disease or
symptoms, N eurological signs or symptoms, O nset is sudden, O nset in a patient over 50
years of age, P attern change in headache presentation; Untuk muntah dan mual berat,
pertimbangkan untuk menambahkan antiemetik atau menggunakan pemberian parenteral.2
Definisi pengobatan akut migren dianggap berhasil jika memenuhi criteria: (1) Bebas
nyeri sesudah 2 jam pengobatan, (2) Perbaikan nyeri dari skala 2 (sedang ) atau 3 ( berat )
menjadi skala nyeri kepala 1 (ringan ) atau skala 0 (tidak ada nyeri kepala ) sesudah 2 jam,
(3) Efikasi pengobatan konsisten 2-3 x serangan, (4) Tidak ada nyeri kepala rekuren/berulang
dan tidak ada pemakaian obat lagi dalam waktu/pada 24 jam sesudah pengobatan
berhasil.11,15

16
 (3) Terapi preventif/profilaksis; Agen pencegahan adalah mereka yang diminum
secara teratur, biasanya setiap hari, untuk mencegah serangan sakit kepala di masa depan.
Obat yang paling mapan untuk pencegahan migrain adalah antidepresan trisiklik, beta-
blocker, dan antiepilepsi, yang masing-masing dikembangkan untuk mengobati kondisi selain
migrain. Penemuan utilitas mereka pada migrain sangat tidak disengaja, namun banyak uji
klinis telah mengkonfirmasi khasiatnya untuk pencegahan migrain.11-15
Prinsip farmakoterapi pencegahan migrain meliputi: (1) Tujuan pengobatan adalah
pengurangan frekuensi serangan (≥50%) dan cacat, (2) Diindikasikan untuk orang dengan 3
hari atau lebih sakit kepala / bulan dengan gangguan (atau 6 hari atau lebih tanpa gangguan),
(3) Mulai dosis rendah dan tingkatkan perlahan jika dibenarkan ("start low, go slow"), (4)
Respon pengobatan mungkin tidak terlihat selama beberapa bulan, (5) Peringatkan pasien
agar tidak berhenti minum obat jika sakit kepala membaik, (6) Anjurkan pasien untuk
menggunakan buku harian sakit kepala untuk memantau khasiatnya, (7) Pertimbangkan untuk
menurunkan / menghentikan pengobatan pencegahan jika migrain terkontrol dengan baik
setelah 6 bulan, (8) Agen terpisah sering diminta untuk mengobati kondisi komorbid.11-15
Meskipun biasanya digunakan sebagai agen akut, pemberian triptan tertentu (misalnya
frovatriptan, naratriptan, atau zolmitriptan) sebelum dan selama menstruasi berkhasiat untuk
mencegah serangan migren yang berkaitan dengan menstruasi. Triptan biasanya diambil
selama 5-6 hari, dimulai 2 hari sebelum menstruasi; Sebagian besar percobaan telah
menggunakan dosis dua kali sehari. Karena menstruasi migrain dipicu oleh penurunan
estrogen, kontrasepsi estrogen dosis rendah terus menerus merupakan pilihan pengobatan
pencegahan lainnya.11-15

Table 6. Obat Pencegahan yang Kuat untuk Migrain Episodik pada Orang Dewasa
(Dengan Dosis Terapeutik Biasa Per Hari)
Bukti kuat (level A)
Kelas Obat
Antiepileptics Divalproex sodium a /sodium valproate
a(500–1500 mg)
Topiramate a (50–200 mg)
Beta-blockers Propranolol (40–240 mg)
Metoprolol (50–200 mg)
Timolol (10–30 mg)
Triptans (for short-term prevention of Frovatriptan (2.5 mg QD or BID)
menstrual migraine only)

17
Nonprescription Petasites (butterbur extract; 50–75 mg BID)
Bukti sedang (level B)
Antidepressants Amitriptyline c (25–150 mg)
Venlafaxine 150 mg
Beta-blockers Atenolol (50–200 mg)
Nadolol (20–160 mg)
Triptans (for short-term prevention of Naratriptan (1 mg BID)
menstrual migraine only) Zolmitriptan (2.5 mg BID or TID)
Other NSAIDs (fenoprofen, ibuprofen, ketoprofen,
naproxen, naproxensodium)
Magnesium (400–600 mg)
MIG-99 (feverfew CO2-extract)
Riboflavin (400 mg)
Histamine (subcutaneous; 1–10 ng
N-alpha-methyl histamine 2 times/week)

18
 Daftar Pustaka
1. Dewanto G. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata laksana Penyakit Saraf. Jakarta:EGC.
2009:102-105
2. Smitherman T. A. Clinician’s Manual on Migraine. Springer International Publishing
Switzerland. 2016. p. 1-76
3. International Headache Society. The International Classification of Headache
Disorder. 3rd Edition. Cephalgia. 2013. 33(9) 629-808
4. Widjaja J. H. Primary Mechanism of Head Pain. University of Wijaya Kusuma.
Surabaya. p. 1-9
5. Ropper A. H, Samuels M. A, Klein J. P. Principles of Neurology. Adams and
Victor’s. 10th Edition. McGraw-Hill Education. Headache and Other Craniofacial
Pains. 2014:168-83
6. Machfoed H. Konsensus Nasional III. Diagnostic dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala.
Surabaya: AUP.2010:11-28
7. Pryse-Phillips W. E. M, Dodick D. W, Edmeads J. G, Gawel M. J, Nelson R. F.
Guidelines for The Diagnosis and Management of Migraine in Clinical Practice. Can
Med Assoc J. 1997; 156: 1273-87
8. Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston:McGraw
Hill. 2007. p 2895
9. Wibowo S. Farmakologi Dalam Neurologi.Jakarta: Salemba Medika.2001
10. Primary Care Management of Headache in Adults. Clinical Practice Guideline.
Toward Optimized Practice. 2nd Edition. September 2016. p. 1-76
11. Marmura M. J, Silberstein S. D, Schwedt T. J. The Acute Treatment of Migraine in
Adults: The American Headache Society Evidence Assessment of Migraine
Pharmacotherapies. Headache. 2015;55:3-20
12. Gilmore B, Geffen D, Michael M. Treatment of Acute Migraine Headache. Am Fam
Physician. 2011;83 (3): 271-80
13. Lewis D, Ashwal, S, Hershey A, Hirtz D, Yonker M, Silberstein S. Practice
Parameter: Pharmacological Treatment of Migraine Headache in Children and
Adolescents. Neurology. 2004;63:2215-24
14. Gelfand A. A, Goadsby P. J. A neurologist’s Guide to Acute Migraine Therapy in the
Emergency Room. Neurohospitalist. 2012. 2(2):51-9
15. Silberstein S. D, Holland S, Freitag F, Dodick D. W, Argoff C, Ashman E. Evidence-
based Guideline Update: Pharmacologic Treatment for Episodic Migraine Prevention
in Adults. Neurology. 2012;78:1337-45

19