Clinical Report Session (CRS)

Epilepsi

Ayeshadira Putri

130112150541

Citra Restia Yusri

130112140542

Evan Prakoso

130112150539

Indra Dewi Bathumalai

130112142528

Preseptor : Dr. Susi Susanah, dr., Sp.A(K), M.Kes

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Agama
Tanggal pemeriksaan

: An. R
: Laki-laki
: 3 tahun 7 bulan (18 September 2012)
: Karang Setra
: Islam
: 12 Mei 2016

ANAMNESIS

: Heteroanamnesis (Ibu Kandung)

KELUHAN UTAMA

: Kontrol pengobatan epilepsi

ANAMNESIS KHUSUS
:
Pasien datang ke Poli Neuropediatri RSHS dibawa oleh ibunya untuk
melanjutkan pengobatan epilepsi. Pasien adalah seorang penderita epilepsi sejak
berusia 1,5 tahun. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan kejang selama 1 tahun
terakhir. Pasien mendapatkan pengobatan carbamazepin yang diminum 3x/hari.
Keluhan tidak disertai dengan panas badan, batuk pilek, sakit kepala. BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
Pasien pertama kali mengalami kejang saat usia 1,5 tahun. Saat kejang, mata
mendelik keatas, kepala menoleh ke sisi kiri disertai kedua lengan dan tungkai
kaku. Kejang berlangsung selama kurang lebih 1-2 menit sebanyak 3x/hari. Saat
dan setelah kejang pasien masih sadar. Keluhan kejang tidak didahului oleh panas
badan, pusing, lemas, dan nyeri ulu hati. Pasien lalu di bawa ke IGD RSHS dan di
diagnosis epilepsi. Pasien di rawat di RSHS selama 1 minggu dan diberikan obat
sirup berwarna merah. Setelah pulang dirawat, 1 minggu kemudian pasien kontrol
ke poli neuropediatri dan diganti dengan obat carbamazepine yang diminum
sampai sekarang. Pasien saat ini rajin kontrol ke poli 1 bulan sekali.
Pasien memiliki riwayat infeksi paru saat berusia 6 bulan. Pasien telah
diberikan obat selama kurang lebih 6 bulan dan telah dinyatakan selesai
pengobatannya. Satu bulan yang lalu pasien memiliki riwayat sakit diare dan saat
ini diare telah teratasi. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat kejang pada keluarga
ditemukan pada ayah pasien semasa kecilnya namun saat ini sudah tidak ada.
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien lahir cukup bulan, letak kepala,
spontan, dibantu oleh bidan dengan berat lahir 2600 gram, langsung menangis.
Selama hamil ibu mengaku sehat dan tidak meminum obat selain dari bidan.
Tidak ada kebiruan dan sesak nafas saat lahir. Riwayat imunisasi dasar lengkap.
Riwayat minum ASI selama 6 bulan pertama diakui. Pasien saat ini belum

bersekolah. Menurut ibunya, perkembangan pasien sama dengan teman seusianya.

Pasien mulai berbicara saat usia 6 bulan dan berjalan usia 18 bulan

PEMERIKSAAN FISIK, 12 MEI 2016

Keadaan umum
Kesadaran
Antropometri
Status Gizi
Tanda Vital

Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
: BB : 12,5 kg
: BB/TB: < 0 SD
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Skala nyeri

TB: 92 cm
TB/U: < -1 SD
: 70/50 mmHg
: 80x/menit, isi cukup, regular, equal
: 24x/menit
: 36,40C
:0

: normocephal
: Pupil bulat isokor, diameter ODS 3 mm, reflex cahaya +/+
Konjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterik
: sekret -/Pernafasan cuping hidung (-)
: sekret -/: tonsil T1-T1
Faring tidak hiperemis
Sianosis perioral (-)
: Retraksi suprasternal (-)

KGB tidak teraba membesar

JVP tidak meningkat
Thorax
Cor
Pulmo

Abdomen

Ekstrimitas

:Bentuk dan gerak simetris

Retraksi (-)
:Iktus kordis tidak kuat angkat
Bunyi jantung S1, S2 murni regular
:sonor
Vesicular breathing sound normal
Vocal fremitus dan vocal resonansi normal, kiri = kanan
Ronkhi -/-, wheezing -/:Datar, lembut
Hepar dan lien tidak teraba membesar, ruang traube
kosong
Bising usus (+) normal
:Akral hangat, capillary refill < 2 detik
Turgor baik
Edema (-)
Akrosianosis (-)

Status neurologis
Saraf otak

:
: N II, III : pupil bulat isokor,
N III, IV, VI : gerak bola mata ke segala arah
N VII : parase tidak ada
Rangsang meningen : kaku kuduk (-)
Brudzinski I, II, III (-)
Laseque tidak terbatas
Kernig tidak terbatas
Motoris
: Kekuatan 5 5
5 5
Tonus
Sensoris
Refleks fisiologis
Refleks patologis

:(spastis -, flaccid -)
Clonus (-)
Fasikulasi (-)
: rangsang nyeri (+)
: reflex biceps +/+
Reflex patellar +/+
Reflex Achilles +/+
: babinsky -/Chaddock -/Oppenheim -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EEG abnormal, terdapat gelombang epileptiform di daerah frontal kanan

DIAGNOSA BANDING
Epilepsi fokal sederhana idiopatik
Epilepsi fokal kompleks idiopatik
DIAGNOSA KERJA
Epilepsi fokal sederhana idiopatik
TATALAKSANA
Umum:
1. Edukasi orang tua pasien tentang pentingnya kepatuhan obat
2. Edukasi orang tua pasien tentang kontrol obat dan kontrol keadaan pasien
3. Edukasi tentang apa yang harus dilakukan orang tua pasien jika pasien terjadi
bangkitan
a. Jangan panik dan tetap bersama pasien
b. Pastikan jalan napas bebas. Longgarkan pakaian ketat terutama di leher,
baringkan pasien miring agar cairan atau lendir dapat mengalir keluar,
leher dan rahang hiperekstensikan.
c. Jangan memaksa memasukkan apapun ke dalam mulut ketika bangkitan,
agar tidak ada gigi yang patah dan tertelan atau teraspirasi.
d. Berikan diazepam rektal 0.3-0.5 mg/kgbb perectal
e. Catat lama kejang dan bentuk
f. Bila kejang lebih dari 5 menit. Bawa ke dokter
4. Edukasi tentang penghentian obat. Hanya bisa ketika bebas kejang 2-4 tahun.
Harus tappering off selama 6 bulan. Sebelum dihentikan, harus dilakukan EEG
untuk melihat perbaikan.
Khusus:
carbamazepine 5mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sancationam

:Ad Bonam
:Dubia Ad Bonam
:Dubia Ad Bonam

PEMBAHASAN

1. Apakah dasar diagnosis pada pasien ini?

Pada dasarnya epilepsi merupakan diagnosis klinis, berdasarkan anamnesis

ditunjang dengan gambaran EEG ( elektroensefalografi).
Skema diagnostik epilepsi dibagi menjadi 5 aksis yang dibuat untuk
pendekatan klinis dalam menentukan diagnosis dan tatalaksana epilepsi.
Aksis 1 : Iktal fenomenologi bangkitan berdasarkan iktal terminologi.
Aksis 2 : Tipe bangkitan berdasarkan tipe bangkitan epilepsi, lokalisasi,
dan rangsang presipitasi bangkitan.
Aksis 3 : Sindrom dari daftarsindrom epilepsi
Aksis 4 : Etiologi
Aksis 5 : Gangguan fungsi

Definisi epilepsi:
Epilepsi merupakan kondisi gangguan kronik yang ditandai oleh berulangnya
bangkitan epilepsi. Bangkitan epilepsi merupakan manifestasi klinis lepas
muatan listrik yang berlebihan dan hipersinkron dari sel neuron di otak.
Sindrom epilepsi adalah epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala dan
tanda klinis yang terjadi bersama-sama, meliputi jenis serangan, etiologi,
anatomi, faktor pencetus, usia onset, berat penyakit, kronisitas, dan kadangkadang prognosis.1

Kejang fokal : perubahan klinis dan Electroencephalographe (EEG) pertama

menunjukkan aktivasi sistem neuron awal terbatas pada bagian dari 1
hemisfera serebral.
Kejang Umum : perubahan klinis dan Electroencephalographe (EEG) pertama
menunjukkan keterlibatan sinkronis dari kedua hemisfera.
Kejang Sederhana : kejang fokal tanpa penururan kesadaran
Kejang Kompleks : Kejang fokal dengan penurunan kesadaran
Idiopatik : merupakan sindroma epilepsi yang genetik atau diduga genetik dan
tidak ada penyakit dasar yang mempengaruhi perkembangan atau fungsi
neurologis yang lain.2

Pasien ini mengalami kejang yang berulang 3 kali sehari, dengan durasi 1-2
menit, yang menunjukkan karekteristik epilepsi. Saat kejang kepala pasien
menoleh ke satu sisi dengan tangan dan kaki yang kaku. Dari hasil EEG juga
didapatkan adanya gelombang epileptic form pada frontal kanan. Hal ini
menunjukkan tipe epilepsi fokal. Pasien juga tidak mengalami penurunan
kesadaran sehingga menunjukkan fokal sederhana. Tidak ditemukan adanya
riwayat penyakit dasar yang menjadi penyebab epilepsi seperti infeksi sususan
saraf pusat, tumor dan trauma. Pasien memiliki riwayat keluarga dengan kejang
yaitu pada ayahnya, oleh karena itu, didiagnosis sebagai idiopatik. Dari anamnesis
dan pemeriksaan penunjang di atas, pasien ini ditegakkan diagnosis Epilepsi
Fokal Sederhana Idiopatik.
2. Bagaimana tatalaksana yang tepat pada pasien ini?
Pada pasien ini diberikan obat carbamazepine. Carbamazepine dipilih karena
merupakan obat pilihan pertama untuk epilepsi parsial.1
5x12.5=60 mg.
3 x 20 mg per oral
Referensi:
1. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak edisi ke-5
2. Robert M. Kliegman. Nelson Textbook of Pediatrics 20th ed. London :
Elsevier : 2011