KASBER DR Kun Salimah SP - PD., M. Biomed

Presentasi Kasus Besar
LAKI-LAKI USIA 75 TAHUN DENGAN ULKUS DM PEDIS SINISTRA W

AGNER IV, PAD PEDIS SINISTRA, CAP CURB 65 SCOR 2, ANEMIA HIP
OKROMIK MIKROSITIK EC PENYAKIT KRONIS DD DEFISIENSI FE,
AKI DD AKUT ON CKD, DM TIPE 2 NON OBESE TERKONTROL BAIK,
HIPOALBUMINEMIA BERAT, HIPONATREMI SEDANG HIPOOSMOL
ARITAS, HIPOKALSEMIA SEDANG
Oleh:
Adrianus Setyawan A G99172025
Wildan Satrio W G99181065
Siti Nur Na’imah G991903055
Lucia Anindya W G99172008
Savira Widha Alifprilia G991905046
Pembimbing
dr. Kun Salimah, Sp.PD., M. Biomed
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
JAWA TENGAH
2019
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
LAKI-LAKI 75 TAHUN DENGAN PAD PEDIS SINISTRA, ULKUS DM PEDIS SINISTRA WA

GNER IV, CAP CURB 65 SCOR 2, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK EC PENYAKIT K
RONIS DD DEFISIENSI FE, AKI DD AKUT ON CKD, DM TIPE 2 NON OBESE TERKONTR
OL BAIK, HIPOALBUMINEMIA BERAT, HIPONATREMI SEDANG HIPOOSMOLARITAS,
HIPOKALSEMIA SEDANG
Oleh:
Adrianus Setyawan A G99172025
Wildan Satrio W G99181065
Siti Nur Na’imah G991903055
Lucia Anindya W G99172008
Savira Widha Alifprilia G991905046
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:
dr. Kun Salimah, Sp.PD., M. Biomed
BAB I
STATUS PASIEN
2
I. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan 4 mei 2019 di Bangsal Melati 3 Ruang 18 C RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. MM
Umur : 75 th
Jenis kelamin : laki laki
Alamat : Pasar Kliwon, Surakarta
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
No. RM : 0146xxxx
Tgl. Masuk : 4 Mei 2019
Tgl Periksa : 4 Mei 2019
B. Keluhan Utama
Nyeri di kaki kiri sejak 2 minggu SMRS
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke igd RSDM dengan keluhan nyeri di kaki kiri sejak 2 minggu SMRS.
Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri bertambah berat bila kaki digerakkan ataupun dipegang.
Nyeri berkurang bila pasien tidak menggerakkan kakinya. Pasien mengatakan dikaki kirinya
terdapat luka. Luka awalnya kecil tetapi semakin lama semakin lebar dan ada beberapa yg
menghitam. Oleh keluarganya pasien dibawa ke RS swasta di solo. Pasien sempat dioperasi dan
dibersihkan lukanya. Pasien jg dilakukan pemeriksaan USG untuk pembuluh darah dan dokter
mengatakan adanya sumbatan pada pembuluh darah sehimgga pasien dirujuk ke RSDM untuk
mendapatkan peraawatan.
Nafsu makan pasien menglami penurunan. Pasien hanya mau makan 2-3 sendok setiap
makan. Pasien mengeluh mual terkadang muntah. Kurang lebih 1 minggu SMRS pasien demam.
Demam dirasakan terus menerus. Demam turun bila diberi obat penurun panas. Pasien sempat
3
mondok selama 3 hari oleh karena keluhan tersebut di RS swasta di solo. Pasien menyangka
keluhan batuk dan sesak napas.
Bak pasien tidak ada keluhan. Pasien menggunakan diapers. Keluarga mengganti diapers
pasien 4-5 kali sehari. Pasien menyangkal keluhan BAK nyeri, BAK bercampur darah ataupun
anyang anyangan. BAB pasien tidak ada keluhan. Pasien bab 1-2x sehari. Berwarna kuning
kecoklatan. Pasien menyangkal BAB bercampur darah atau BAB cair.
Pasien mempunyai riwayat sakit kencing manis sejak 20 tahun yang lalu. Kurang lebih 1
tahun ini pasien menggunakan insulin. Pasien juga memiliki riwayat sakit darah tinggi dan rutin
minum amlodipin. Pasien menyangkal sakit jantung, sakit liver, ataupun sakit ginjal.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit yg sama : (+)
Riwayat mondok : (+) saat amputasi ibu jari kaki kanan
Riwayat pengobatan TB : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : (+) orangtua pasien
Riwayat asma & alergi : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
4
DM DM
Keterangan
Laki –laki
Pasien
Perempuan
Meninggal dunia
F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (+) sejak 20 thn
Riwayat alcohol : disangkal
Riwayat minum jamu : disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang wiraswast, tetapi sejak sakit pasien sudah tdk bekerja lg. Sehari
hari tinggal di rmh bersama keluarga. Berobat menggunakan bpjs kelas 1.
II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Mei 2019 dengan hasil sebagai berikut:
5
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6
2. Tanda vital
a. Tekanan darah : Tangan kanan :120/60 mmHg
Tangan kiri : 120/60 mmHg
Kaki kanan : 110/70 mmHg
Kaki kiri : 110/70 mmHg
b. Nadi : 104 kali/menit, irama reguler, isi nadi cukup, nadi kanan dan
kiri sama, frekuensi nadi dan frekuensi jantung sama.
c. Frekuensi nafas : 20 kali/menit, reguler
d. Suhu : 370 C per axillar
e. VAS : 4 di pedis sinistra
f. Ews :
 Respirationrate :0
 Saturasi :1
 Oksigen :0
 Sosloc :0
 Nadi :2
 Keadaan :0
 Suhu :0
3. Status gizi
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 170 cm
c. IMT : 22.49 kg/m2
d. Interpretasi : Normoweight
Pemeriksaan Kepala
4. Kepala : Bentuk mesocephal, tonjolan tulang (-), simetris, luka (-)
5. Rambut : Rambut warna hitam dengan uban, distribusi rata, rambut mudah dicabut (-),
rambut jagung (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (+/+), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
6
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus
(-/-)
7. Wajah : Wajah simetri, gerakan involunter (-)
8. Kulit wajah : Pucat (-), sianosis (-)
9. Telinga : Normotia, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
10. Sinus paranaslis dan Hidung : Nyeri tekan sinus paranasalis (-), sekret (-), epistaksis (-),
krepitasi (-), deviasi septum nasi (-)
11. Bibir : Sianosis (-), benjolan (-), bibir tampak kering dan pecah pecah
12. Mulut : Bibir kering (+), lidah berada di tengah , tidak tertarik ke salah satu sisi, papil
lidah atrofi (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), oral thrush (-), tonsil T1-T1,
uvula (+) di tengah, faring hiperemis (-),
13. Gigi : Gigi tanggal (-), caries gigi (-), gusi hiperemis (-)
Pemeriksaan Leher
14. Tekanan vena jugularis : R+2 cmH2O,
15. Kelenjar tiroid : Simetris kanan dan kiri, pembesaran kelenjar tiroid (-), tanda
peradangan (-), thril (-), nodul (-) , nyeri tekan (-), bising (-)
16. Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening leher (-), nyeri tekan (-), luka
(-)
17. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-),
spider nevi (-),
18. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bising jantung I - II intensitas normal
13. Pemeriksaan Pulmo
a. Depan
7
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar,
iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris kanan dan kiri, emfisema subkuitis (-),benjolan (-),
nyeri tekan (-)
- Dinamis : Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, pekak pada batas absolut paru hepar pada SIC VI
linea midclavicularis dekstra
- Kiri : Sonor, timpani sesuai batas paru lambung pada SIC VII
linea aksilaris anterior sinistra
 Auskultasi
: Suara dasar vesikuler (+/+) Ronkhi Basah Kasar (+/+)
Ronki basah Halus (-/-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar
- Dinamis :Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-),
● Palpasi
- Statis : Simetris kanan dan kiri, emfisema subkutis (-), benjolan (-),
nyeri tekan (-)
- Dinamis : Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
8
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah kasar (+/+) ronkhi basah
halus (-/-)
14. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, simetris, ascites (-), venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 10 kali / menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
 Perkusi :
- Timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok (-)
- Pekak pada bawah procesus xiphoideus sepanjang 5 cm , Pekak pada BACD
sepanjang 8 cm
- Timpani pada SIC VI linea aksilaris anterior kiri , Splenomegali (-)
- Liver span : Jarak antara batas atas dan batas bawah hepar sepanjang 8 cm
 Palpasi :
- Supel, Distended (-), nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
- Shifting dullness : Tidak ada perubahan suara dari timpani ke redup
- Undulasi : tidak merasakan getaran pada dinding perut kontralateral
- Hepar : Tepi hati lancip, permukaan tidak berbenjol, konsistensi kenyal , nyeri
tekan (-)
- Murphy sign : negatif
- Schuffner : tidak teraba membesar
- Mc burney sign: Nyeri tekan pada titik mcburney (-)
- Bimanual palpasi : Ginjal tak teraba (-/-)
- Nyeri ketok costovertebrae angle (-/-)
15. Ekstremitas
_
_
_
9
_ _
+ +
_
Akral dingin Oedem
Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (+/+), deformitas (-/-), palmar eritem (-/-),
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak genu bilateral (+/+), deformitas (-/-),
Status Lokalis :
Regio
plantar
pedis
sinistra
a. Look :
tampak
vulnus
caesum pada plantar pedis sinistra ukuran 4cm x 1 cm, tepi luka tajam dan rata
b. Feel : nyeri tekan (-)
c. Move : adanya keterbatasan gerak, nyeri saat gerakan aktif
D. Geriatric Giant:
1. Imobilisasi
2. Instabilitas dan jatuh
10
3. Gangguan kognitif
4. Infeksi
Geriatric Score
1. MMSE: gangguan kognitif ringan (Skor 18)
2. GDS: kemungkinan depresi (Skor 5)
3. MNA: risiko malnutrisi (Skor 17,5)
4. Morse: resiko jatuh sedang (Skor 50)
5. Norton: resiko dekubitus sedang (Skor 15)
6. ADL: ketergantungan sedang (Skor 9)

Geriatric Giant
Apakah pasien mengalami :
: 0. Tidak 1. Ya (skor ADL 9 )
1. Imobilisasi (berdasarkan skor ADL)
: 0. Tidak 1. Ya
: 0. Tidak 1. Ya
3. Inkontinensia urin dan alvi
: 0. Tidak 1. Ya (MMSE 18)
4. Gangguan kognitif(berdasar MMSE)
5. Infeksi : 0. Tidak 1. Ya
6. Gangguan pendengaran : 0. Tidak 1. Ya
7. Impaksi : 0. Tidak 1. Ya
8. Depresi( berdasarkan : 0. Tidak 1. Ya (GDS 5)
GDS/DSM/PPDGJ)
9. Malnutrisi (berdasarkan MNA) : 0. Tidak 1. Ya (MNA 17,5)
10. Impecunity : 0. Tidak 1. Ya
11. Iatrogenesis : 0. Tidak 1. Ya
12. Insomnia : 0. Tidak 1. Ya
11
13. Defisiensi imunitas : 0. Tidak 1. Ya
14. Impotensi : 0. Tidak 1. Ya
Total Skor: 4
12
1. Imobilisasi (berdasarkan skor ADL)
Status Fungsional: Indeks activity of daily living (ADL= Indeks Barthel)
FUNGSI NILAI KETERANGAN
1 Mengontrol BAB 0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
1 Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu)
2 Kontinen teratur
2 Mengontrol BAK 0 Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol
1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (lap 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
4 Penggunaan toilet. Pergi 0 Tergantung pertolongan orang lain
ke dan dari WC (melepas, 1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi
memakai celana, menyeka, dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berpindah tempat dari 0 Tidak mampu
tidur ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu orang/walker
3 Mandiri
8 Berpakaian 0 Tergantung orang lain
(memakai baju) 1 Sebagian dibantu (mis. mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL NILAI 8 (Ketergantungan berat)
20 : Mandiri
13
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
14
Pengkajian Resiko Jatuh (Skala Morse)
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
1 Riwayat jatuh Tidak 0 0
Ya 25
Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
Ya 15
dari satu penyakit?
3 Alat bantu:
Bedrest/dibantu perawat 0 15
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, 30
lemari, meja)
4 Terapi intravena: apakah lansia terpasang infus? Ya 0 20
Tidak 20
5 Gaya berjalan/berpindah
Normal/bedrest/immobile(tidak dapat bergerak 0 10
sendiri)
Lemah/tidak bertenaga 10
Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental 15
Lansia menyadari dirinya 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Risiko
Total 65
tinggi
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
15
3. Gangguan kognitif (berdasar MMSE)
Mini Mental State Examination MMSE
Nilai Nilai
Orientasi
Maksimum Responden
Orientasi
Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
5 5
Sekarang kita berada di mana? (nama rumah sakit dan institusi)
(instansi, jalan, nomor rumah,kota, kabupaten, provinsi)
Registrasi
Pewawancara menyebutkan nama tiga buah benda, misalnya:
Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden
mengulang tiga nama benda tersebut
3 3
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah,
ulangi penyebutan nama benda tersebut sampai responden dapat
menyebutnya dengan benar: (bola, kursi, sepatu)
Hitunglah percobaan dan catatlah.....kali
Atensi dan kalkulasi
Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah
Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-65). Kemungkinan
5 1
lain, ejalah kata dengan lima huruf, misalnya ‘DUNIA’ dari akhir
ke awal/dari kanan ke kiri”’AINUD’
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar
Mengingat
Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah di sebut di atas.
3 2
Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar
9 Bahasa
a. Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji
4 (2 nilai)
b. Ulangi kalimat berikut: “JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI” (1 nilai)
c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini : Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkanlah di lantai (3 nilai)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut:
“PEJAMKAN MATA ANDA”(1 nilai)
e. Tulislah sebuah kalimat :(1 nilai)
16
f. Tirulah gambar ini :(1 nilai)
Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis akhir ini

dengan huruh “X”
Jumlah nilai : 18
SADAR SAMNOLEN STUPOR KOMA
gangguan kognitif ringan
Jam selesai wawancara: 11.28
Tempat wawancara: Flamboyan 8
Pedoman skor kognitif global (secara umum):
Nilai: 24 -25: Normal
Nilai: 18-23 : Gangguan kognitif ringan
Nilai: 0-17 : Gangguan kognitif berat
dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat pendidikan dan usia
responden
17
4. Infeksi
SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RESIKO DEKUBITUS
KONDISI SKOR JUMLAH
Kondisi fisik umum :
- Baik 4 2
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran :
- Komposmentis 4 4
- Apatis 3
- Konfus/ soporus 2
- Stupor/ koma 1
Aktivitas :
- Ambulan 4 2
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas :
- Bergerak bebas 4 2
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia :
- Tidak 4 4
- Kadang-kadang 3
- Sering inkontinensia urin 2
- Inkontinensia alvi dan urin 1
Skor Total 14 (Risiko sedang)
Keterangan : Skor > 18 : Risiko rendah
Skor 14-18 : Risiko sedang
Skor 10-<14 : Risiko tinggi
Skor < 10 : Skor sangat tinggi
5. Depresi (berdasar GDS/DSM/PPDGJ)

18
GERIATRIC DEPRESSION SCALE 15 (GDS 15)
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan bagaimana perasaan anda selama
satu minggu terakhir
Pasien
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya/Tidak Tidak
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat Ya/Tidak Ya
atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya/Tidak Tidak
Apakah anda sering merasa bosan? Ya/Tidak Ya
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya/Tidak Tidak
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/Tidak Tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya/Tidak Ya
Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak Ya
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan Ya/Tidak Tidak
mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya/Tidak Tidak
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya/Tidak Tidak
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya/Tidak Tidak
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya/Tidak Tidak
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya/Tidak Tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? Ya/Tidak Ya
Nilai : 5
(kemungki
nan
depresi)
Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
6. Malnutrisi (berdasarkan MNA)

PEMERIKSAAN STATUS SKRINING MALNUTRISI (MNA)
Skor
Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan oleh 1
19
karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan?
0 = nafsu makan sangat berkurang
1= nafsu makan sedikit berkurang (sedang)
2= nafsu makan biasa saja
Apakah ada penurunan berat badan dalam jangka waktu 3 bulan terakhir 2
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1= tidak tahu
2= penurunan berat badan 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
Mobilitas 0
0= harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda
1= bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda tetapi tidak bisa keluar rumah
2= bisa keluar rumah
Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir 2
0=ya 2= tidak
Masalah neuropsikososial 2
0= demensia berat atau depresi berat
1= demensia ringan
2= tidak ada masalah psikologis
Indeks massa tubuh (IMT) dalam kg/m 2
0= IMT < 19 2=IMT 21-23
1=IMT 18-<21 3= IMT >23
SKOR PENAPISAN(SUBTOTAL MAKSIMUM 14) 9
Skor ≥12 : Normal: Tidak perlu melengkapi form pengkajian
Skor ≤ 11: Kemungkinan malnutrisi, lanjutkan pengkajian
PENGKAJIAN (ASSESMENT) 0
Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di rumah sakit/pantiwredha)
0= tidak 1= ya
Minum obat lebih dari 3 macam obat dalam 1 hari 0
0= ya 1= tidak
Terdapat ulkus decubitus/luka tekan/luka di kulit 0
0= ya 1=tidak
Berapa kali pasien makan makanan lengkap dalam 1 hari 3
0= 1 kali 1=2 kali 2=3 kali
20
Konsumsi BM tertentu yg diketahu sebagai BM proten (asupan protein) 0,5
 Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yoghurt) per hari
(ya/tidak)
 Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur perminggu
(ya/tidak)
 Daging, ikan atau unggas tiap hari (ya/tidak)
● 0,0= jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya “ya”
● 0,5= jika 2 pertanyaan jawabannya “ya”
● 1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya “ya”
Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau sayuran per hari 1
0=tidak 1 = ya
Berapa banyak cairan (air, kopi teh, susu....) yang diminum setiap hari? 0,5
0,0= kurang dari 3 gelas
0,5= 3-5 gelas
1,0= lebih dari 5 gelas
Cara makan 0
0= tidak dapat makan tanpa bantuan
1= makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2= dapat makan sendiri tanpa masalah
Pandangan pasien terhadap status gizinya 1
0= merasa dirinya kekurangan makanan/ kurang gizi
1= tidak dapat menilai / tidak yakin akan status gizinya
2= merasa tidak ada masalah dengan status gizinya
Dibandingkan orang lain yang seumur, bagaimana pasien melihat status 0,5
kesehatannya?
0,0= tidak sebaik mereka
0,5= tidak tahu
1,0= sama baik
2,0=lebih baik
Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm (24) 1
0,0= LLA < 21 0,5= LLA 21-<22
1,0= LLA ≥22
Lingkar betis (LB) dalam cm (31,5) 1
0= LB<31 1= LB≥31
Skor pengkajian (maksimum 16) 9
Skor penapisan : 8,5
Penilaian total 17,5
21
SKOR INDIKATOR MALNUTRISI Risiko
17-23,5 poin : berisiko malnutrisi malnutrisi
< 17 poin : malnutrisi
22
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan laboratorium (5 Mei 2019, 01.40 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.4 g/dl 11.8-17.5
Hematokrit 33 % 33-45
Leukosit 25.3 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 4718 ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.09 juta/ul 4.50-5.90
Klinik
Albumin 2.4 g/dl 3.2-4.6
Creatini 1.2 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 43 mg/dl <50
Elektrolit
Natrium Darah 127 mmol/L 132-146
Kallium Darah 4.3 mmol/L 3.7-5.4
Kalsium Darah 1.06 mmol.L 1.17-1.29
B. USG Doppler
- Soft dan hard plaque di sepanjang pada a.femoralis, poplitea, tibialis
anterior-posterior
- Flow a.femoralis tampak baik namun flow a.poplitea minimal dan tak
tampak flow pada a.tibialis anterior-posterior maupun dorsalis pedis
C. Pemeriksaan EKG
23
Kesimpulan EKG: sinus ritmis, HR 108x/menit, normo axis
24
III. RESUME
A. Anamnesis:
- Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri kaki kiri sejak 2 minggu

SMRS.
- Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah berat bila kaki
digerakkan ataupun dipegang.
- Nyeri berkurang bila pasien tidak menggerakkan kakinya.
- Pasien mengatakan di kaki kirinya terdapat luka, awalnya kecil tetapi
semakin lama semakin lebar dan ada beberapa yang menghitam.
- Oleh keluarga psien dibawa ke RS Swasta di Solo, pasien sempat
dioperasi dan dibersihkan lukanya.
- Pasien juga melakukan pemeriksaan USG untuk pembuluh darah dan
dari hasil didapatkan adanya sumbatan pada pembuluh darah
sehingga pasien dirujuk ke RSDM untuk mendapatkan perawatan
lebih lajut.
- Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa dan mondok
kurang lebih 3 hari yang lalu di RS Swasta di Solo.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/60 mmHg
- Nadi :104 kali/menit
- VAS : 4 di regio pedis sinistra
2. EWS : skor 3
 Respiration rate : 0
 Saturasi : 1
 Oksigen : 0
 Nadi : 2
 Kesadaran : 0
 Suhu : 0
3. Mata : konjungtiva anemis (+/+)
4. Mulut : bibir kering (+)
25
5. Jantung: batas jantung kesan tidak melebar
6. Pulmo: SDV (+/+) RBH (+/+) RBK (+/+)
7. Abdomen: Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit
8. Ekstremitas : superior : kiri nyeri tekan(+)
Inferior : kiri nyeri tekan (+)
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah (4 Mei 2019)
- Darah Rutin: Hb 10.4 g/dl ↓, AT 471 ribu/µl ↑
- Index Eritrosit: MCH 27.3 pg ↓, MCV 78.5 g/dl ↓, PDW 16% ↓
- Hitung Jenis: netrofil 89.5% ↑, limfosit 4.80% ↓
- Kimia Klinik: GDS 160 mg/dl ↑, SGOT 46 μ/l ↑
2. EKG
Kesimpulan : sinus ritmis HR 108x/menit normo axis
3. USG Doppler
- Kesimpulan : soft dan hard plaque disepanjang pada a. Femoralis, poplitea,

tibialis anterior posterior, Flow a.femoralis tampak baik namun flow
a.poplitea minimal dan tak tampak flow pada a.tibialis anterior-posterior
maupun dorsalis pedis
26
RENCANA AWAL
No Pengkajian Rencana Awal Rencana

Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
Ulkus DM Pedis Sinistra Wagner IV
1. Anamnesis :
RPS : - Bedrest tidak total
Pasien mengeluh nyeri pada kaki - O2 2-3 lpm Nasal
kiri sejak 2 minggu, terdapat Canule
luka dan riwayat DM 20 tahun - Diet DM 1700kkal Penjelasan kepada pasien
yang lalu - USG Doppler - Inf NaCl 0,9% 20tpm mengenai kondisi,
GDS
Pemeriksaan Fisik : - Cek GDP, GD2PP, - Inj. Ampisilin prosedur diagnosis dan
Pemeriksaan
Status lokalis : Terdapat luka profil lipid Sulbactam 1,5g/6jam tatalaksana beserta
ABI
berukuran 10cmx3cmx5cm, - Kultur pus - Inj. Metonidazole komplikasi yang dapat
disertai gangrene dan pus 500mg/8jam terjadi.
Pemeriksaan Penunjang : - Paracetamol
AL 18.4 500mg/8jam
Hb 8.1 - Rawat luka per hari
AT 458
27
No Rencana Awal
Pengkajian Rencana Terapi Rencana
Rencana Edukasi
PAD Pedis Sinistra
2. Anamnesis:
- Clopidogrel
RPS:
75mg/24jam Penjelasan kepada pasien
Pasien mengeluh nyeri di kaki
- Parasetamol mengenai kondisi,
kiri, nyeri bertambah apabila
500mg/8jam prosedur diagnosis dan Monitoring
kaki digerakkan atau dipegang. USG doppler
- Inj Omeprazole tatalaksana beserta VAS
Pemeriksaan Fisik:
40mg/12jam komplikasi yang dapat
VAS 4 Regio pedis sinistra
- Konsul BTKV terjadi.
Pemeriksaan Penunjang:
USG doppler
28
CAP CURB 65 Score 2
3. Anamnesis:
RPS:
- Penjelasan kepada pasien
Pemeriksaan Fisik: mengenai kondisi,
- Inj. Ampisilin Monitoring
Pemeriksaan auskultasi pulmo did prosedur diagnosis dan
Kultur sputum sulbactam 1,5gr/6jam KU/VS
apatkan RBK (+/+) pada basal pul tatalaksana beserta
- NAC 1tab/8jam
mo komplikasi yang dapat
Pemeriksaan Penunjang: terjadi.
AL : 18.4
29
Anemia Hipokromik Mikrositik ec penyakit kronik dd defisiensi Fe
4. Anamnesis:
Penjelasan kepada pasien
RPS: (-)
mengenai kondisi,
Pemeriksaan Fisik: (-) Cek DR3 post
- Gambaran Darah - Transfusi PRC 2 kolf, prosedur diagnosis dan
Pemeriksaan Penunjang: transfusi
Tepi 1 kolf/24jam tatalaksana beserta
Hb 8.1
komplikasi yang dapat
MCV 78.5
terjadi.
MCH 27.3
30
AKI dd acute on CKD
5. Anamnesis:
RPS: (-)
mengenai kondisi,
Pemeriksaan Fisik: (-)
Inf. EAS pfimmer prosedur diagnosis dan Cek Ur Cr per
Pemeriksaan Penunjang: Cek Ureum Creatinin
1fl/24jam tatalaksana beserta 3 hari
Ur 62
Cr 1.5
terjadi.
31
DM tipe 2 non obese
6. Anamnesis:
RPS:
Pasien memiliki riwayat Dm sejak
mengenai kondisi,
20 tahun yang lalu, rutin
Cek GDP, GD2PP, - Diet DM 1700kkal prosedur diagnosis dan
mengonsumsi lantus Cek GDS
profil lipid - Inj. Lantus 0-0-0-12 tatalaksana beserta
Pemeriksaan Penunjang:
terjadi.
GDS 160
32
Hipoalbuminemia Berat
7. Anamnesis: Penjelasan kepada pasien
RPS: (-) mengenai kondisi,
Pemeriksaan Fisik: (-) - Inf.plasbumin 25% prosedur diagnosis dan Cek Albumin
Urin rutin
Pemeriksaan Penunjang: 100cc/24jam tatalaksana beserta post koreksi
Albumin 2.5 komplikasi yang dapat
terjadi.
33
Hiponatremia Sedang Hipoosmolaritas
8. Anamnesis:
RPS: (-)
mengenai kondisi,
- Inf. NaCl 0,9% prosedur diagnosis dan Cek Elektrolit
Pemeriksaan Penunjang: -
20tpm tatalaksana beserta post koreksi
Natrium darah 126
Osmolaritas 278.3
terjadi.
34
Hipokalsemia Sedang
9. Anamnesis: Penjelasan kepada pasien
RPS: (-) mengenai kondisi,
Pemeriksaan Fisik: (-) prosedur diagnosis dan Cek Elektrolit
- - CaCO3 1 tab/8jam
Pemeriksaan Penunjang: tatalaksana beserta post koreksi
Calsium darah 1.02 komplikasi yang dapat
terjadi.
35
III. FOLLOW UP
A. 5 Mei 2019 (DPH 1)
Subjektif Pasien Mengeluhkan nyeri di kedua kaki, lemas (+), mual

(+).
Objektif KU : sakit sedang, compos mentis E4V5M6
TD : 100/70 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.5oC
VAS : 1-2
Kepala : mesocephal, atrofi m. temporalis (-/-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), mata cekung (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : mukosa basah (+)
Leher : JVP R+2 cm H2O, KGB membesar (-)
Thorax : normochest
Cor: I : Ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tak melebar
A ;BJ I-II intensitas normal, reguler.
36
Pulmo : I : pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor / Sonor
A : SDV (+/+) menurun, RBH (-/-), RBK (+/+) setinggi

SIC IV kebawah
Abdomen : I
A :Bising usus (+) 24x/menit
P : Timpani, pekak alih(-), undulasi (-)
P :Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-)
Ekstremitas : inferior nyeri (+) Sinistra
oedem
- -
+ -
Tampak luka di cruris sinistra palpasi a dorsalis (-), a.
Tibialis (-), a. popliteal (+)
Gambaran Darah Tepi
Kesimpulan : Anemia normokromik normositik dengan

neutrofilia absolut dan trombositosis suspek ec proses kronis
disertai infeksi.
37
SINDROM GERIATRI SCORING GERIATRI
1. Imobilisasi 1. MMSE = 8 (Ringan)

2. Imunodefisiensi 2. ADL = 9 (Sedang)
3. Infeksi 3. Norton = 14 (Sedang)
4. Moses = 26 (R. jatuh
sedang)
KOMORBID HASBLED SCORE
1. DM Tipe II 1. Hipertensi (+) : 1
2. CAP CURB 65-2 2. Gx ginjal/ hepar (-) : 0
3. Anemia 3. Stroke (-) : 0
4. AKI dd DKD 4. Perdarahan (-) : 0
5. INR labil (-) : 0
6. Usia >65 tahun : 1
7. Alcoholic (-) 0
=2 (Resiko rendah)
Assesment 1. Ulkus DM pedis sinistra wagner IV

2. PAD Cruris sinistra
3. CAP CURB 65 score 2
4. DM Tipe 2
5. HT Terkontrol obat
6. Anemia normokromik normositik dengan

neutrofilia absolut dan trombositosis suspek ec proses
kronis disertai infeksi.
7. AKI dd acute on CKD
8. Hipoalbuminemia berat (2,5)
9. Hiponatremia sedang (126)
10. Hipocalsemia sedaang (4,0)
Planning Terapi
38
1. Bed rest tidak total
2. O2 3 lpm NK
3. Diet DM 1700 kkal
4. Inf Nacl 0,9% 20 tpm
5. Inj Santagesic 1amp/8jam
6. Inj. Ampicillin sulbactam 1,5 gr/6 jam
7. Metronidazole 500 mg/8 jam
8. Inf Plasbumin 25% 100cc/24jam
9. Inj Omeprazole 40mg/12jam
10. Inj. Lantus 0-0-0-12 IU SC
11. Clopidogrel 75mg/24jam
12. Paracetamol 500mg/8jam
13. NAC 200mg/8jam
14. Tranfusi PRC 2 kolf
Planing
1. Cek urin.
2. Cek GDP, GD2PP, profil lipid.
3. Kultur pus
4. PT APTT INR
Monitoring :
KUVS
VAS
GDS 22/05
39
B. 6 Mei 2019 (DPH 2)
Subjektif Pasien Mengeluhkan nyeri di kedua kaki, lemas (+), mual

(+).
TD : 100/70 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.5oC
VAS : 2

Thorax : normochest
40
P : Sonor / Sonor

SIC IV kebawah
Abdomen : I
(-)
oedem
- -
+ -
Tampak luka di cruris sinistra palpasi a dorsalis (-), a.
Tibialis (-), a. popliteal (+)

4. Moses = 26 (R. jatuh sedang)
7. Alcoholic (-) 0
41
=2 (Resiko rendah)
GDP : 198
GD2PP: 212
Na : 131
K : 3,1
Ca Ion 1,12
PT : 15,4
APTT : 26,1
INR : 1,240

4. DM Tipe 2 gula darah terkontrol
6. Dyspepsia organic dd gastropati diabetik

neutrofilia absolut dan trombositosis suspek ec
proses kronis disertai infeksi.
42
12. DKD stage 3 B
Planning Terapi

2. O2 3 lpm NK
5. Inj Santagesic 1amp/8jam
11. Inj. Novorapid 4-4-4 IU SC
14. Ramipril 5mg/24 jam
15. Inf EAS Pfimmer 1 flabot/24 jam
Planing
1. Cek GDP, GD2PP.
2. Kultur pus
3. Cek ureum/3 hari
4. Pro debridement
Monitoring :
43
KUVS
GDS 22/05
C. 7 Mei 2019 (DPH 3)
Subjektif Nyeri perut, nyeri sendi, sakit kepala, dan BAB cair
disangkal.
TD : 140/80 mmHg
HR : 108x/menit
RR : 18x/menit
T : 36.3oC

Thorax : normochest
44
P : Sonor / Sonor

SIC IV kebawah
Abdomen : I
(-)
oedem
- -
+ -
Tampak luka di cruris sinistra

4. Moses = 26 (R. jatuh
sedang)
45
7. Alcoholic (-) 0
=2 (Resiko rendah)
HB : 11.5 SI : 18
HCT : 37 Total Iron Binding
AL : 20.5 Capacity : 158
AT : 468 Saturasi Transferin : 11.4
AE : 4.58 Feritin 491.9
GDP : 140
GD2PP: 164
Albumin : 2.6
Cholestrol total : 86
LDL : 51
HDL : 16
TG : 129

46
neutrofilia absolut dan trombositosis suspek ec
proses kronis disertai infeksi.
12. DKD stage 3 B
Planning Terapi

2. O2 3 lpm NK
13. NAC 200mg/8jam
Planing
47
1. Cek GDP, GD2PP.
2. Kultur pus
3. Cek ureum/3 hari
4. Pro debridement
Monitoring :
KUVS
GDS 22/05
D. 8 Mei 2019 (DPH 4)
Subjektif Nyeri kaki kiri post debridement, lemas.
TD : 140/90 mmHg
HR : 110x/menit
RR : 18x/menit
T : 36.5oC

48
Thorax : normochest
P : Sonor / Sonor

SIC IV kebawah
Abdomen : I : pengembangan dada // perut
(-)
oedem
- -
+ -
Regio cruris sinistra : Post debridemen, luka tertutup
verban
Assesment 1. Ulkus DM Pedis sinistra wagner IV (post debridement)
49
7. Anemia normokromik normositik dengan neutrofilia
absolut dan trombositosis suspek ec proses kronis disertai
infeksi.
8. AKI prerenal dd renal
9. DKD stage 3 B
Plannin Terapi
g
2. O2 3 lpm NK
13. NAC 200mg/8jam
Planing
1. Cek GDP, GD2PP.
2. Cek ureum/3 hari
3. Medikasi luka tiap hari
Monitoring :
50
KUVS
GDS 22/05
E. 9 Mei 2019 (DPH 5)
TD : 140/90 mmHg
HR : 110x/menit
RR : 18x/menit
T : 36.5oC

Thorax : normochest
51
P : Sonor / Sonor

SIC IV kebawah
(-)
oedem
- -
+ -
verban

infeksi.
8. AKI prerenal dd renal
9. DKD stage 3 B
Planning Terapi
52
2. O2 3 lpm NK
3. Diet DM lunak 1500 kkal
7. Inj Metochlopramid
8. Inf Octalbin 1 fl/8jam
13. Amlodipine 10 mg/24 jam
16. CaCo3 3x1
Planing
1. Cek GDP, GD2PP.
2. Cek ureum/3 hari
Monitoring :
KUVS
GDS 22/05
F. 10 Mei 2019 (DPH 6)
TD : 110/70 mmHg
HR : 82x/menit
53
RR : 20x/menit
T : 36.5oC

Thorax : normochest
P : Sonor / Sonor

SIC IV kebawah
54
(-)
oedem
- -
+ -
verban

infeksi.
8. AKI prerenal (perbaikan)
9. DKD stage 3 B
10. Hiponatremi sedang (127)
11. Hipocalsemia sedang (1.10)
Planning Terapi

2. O2 3 lpm NK
55
16. CaCo3 3x1
Planing
1. Cek GDP, GD2PP.
2. Cek ureum/3 hari
Monitoring :
KUVS
GDS 22/05
G. 11 Mei 2019 (DPH 7)
Subjektif Nyeri kaki kiri post debridement, lemas, mual (+)
TD : 120/70 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 18x/menit
T : 36.5oC

56
Thorax : normochest
P : Sonor / Sonor

SIC IV kebawah

(-)
oedem
- -
+ -
verban
57
absolut dan trombositosis suspek ec proses kronis
disertai infeksi.
8. AKI prerenal (perbaikan)
9. DKD stage 3 B
Planning Terapi

2. O2 3 lpm NK
16. CaCo3 3x1
Planing
BLPL
58
IV. ANALISIS KASUS
Dari anamnesis diketahui pasien datang ke IGD RSDM denga keluhan

nyeri di kaki kiri sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri
bertambah berat bila kaki digerakkan ataupun dipegang. Nyeri berkurang bila
pasien tidak menggerakkan kakinya. . Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan
VAS 4 pada region pedis sinistra.
Peripheral Arterial Disease (PAD) atau bisa juga disebut Peripheral

Arterial Occlusive Disease (PAOD) adalah penyumbatan pada arteri perifer
akibat proses atherosklerosis atau proses inflamasi yang menyebabkan lumen
arteri menyempit (stenosis), atau pembentukan trombus. Hal di atas
menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah yang dapat
menimbulkan penurunan tekanan perfusi ke area distal. gan.1 Penyebab dari
oklusi arteri perifer adalah adanya stenosis (penyempitan) pada arteri yang
dapat disebabkan oleh reaksi atherosklerosis atau reaksi inflamasi pembuluh
darah yang menyebabkan lumen menyempit. Faktor resiko dari penyakit
oklusi arteri perifer adalah merokok, diet tinggi lemak atau kolesterol, stress,
riwayat penyakit jantung, serangan jantung, stroke, obesitas, diabetes, dan
kelainan sintesis protein seperti protein C dan protein S1.
Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mengalami

penyempitan pembuluh darah. Bila pembuluh darah yang terkena adalah
pembuluh darah tungkai, maka tanda dan gejala awal adalah nyeri
59
(klaudikasi) dan sensasi lelah pada otot yang terpengaruh. Karena pada
umumnya penyakit ini terjadi pada kaki maka sensasi terasa saat berjalan.
Gejala bisa menghilang saat beristirahat. Saat penyakit bertambah buruk
gejala mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan bahkan setiap saat meskipun
beristirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan VAS 4 pada regio pedis
sinistra1.
Lalu pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu USD Doppler.

Ultrasonografi Doppler memiliki beberapa keuntungan dalam menilai sistem
arteri perifer. Pemeriksaan yang noninvasif ini tidak memerlukan bahan
kontras yang nefrotoksik sehingga alat skrining ini digunakan untuk
mengurangi kebutuhan akan penggunaan angiografi dengan kontras. Pada
pemeriksaan USG Doppler didapatkan soft dan hard paque disepanjang pada
a. femoralis, popliteal, tibialis anterior-posterior, flow a. femoralis tampak
baik, namun flow arteri popliteal minimal dan tak tampak flow pada a. tibialis
anterior-posterior maupun dorsalis pedis. Dari gejala dan pemeriksaan
tersebut dapat disimpulkan pasien didiagnosis PAD pedis sinistra. PAD
sendiri merupakan salah satu factor risiko dari ulkus diabetikum1.
Pasien diberikan Clopidogrel 7mg/24jam. Penggunaan antiplatelet

ditujukan terhadap keadaan insufisiensi arteri perifer untuk memperlambat
progresifitas sumbatan dan kebutuhan rekonstruksi pembuluh darah. Tujuan
pengobatan PAD adalah untuk mengurangi gejala klinis, untuk mengurangi
nyeri diberikan parasetamol 500mg/8jam2.
Bila pemeriksaan kompetensi vaskular menunjukkan adanya

penyumbatan, bedah vaskular rekonstruktif dapat meningkatkan prognosis
dan selayaknya diperlukan sebelum dilakukan debridemen luas atau amputasi
parsial. Beberapa tindakan bedah vaskular yang dapat dilakukan antara lain
angioplasti transluminal perkutaneus (ATP), tromboarterektomi dan bedah
pintas terbuka (by pass) 2.
60
Pasien mengatakan dikaki kirinya terdapat luka. Luka awalnya kecil
tetapi semakin lama semakin lebar dan ada beberapa yang menghitam. Pasien
mempunyai riwayat sakit kencing manis sejak 20 thyg lalu. Pasien juga
mempunyai riwayat amputasi jari kaki kanan.
Ulkus DM pedis adalah luka yang dialami oleh penderita DM pada

area kaki dengan kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis kulit,
sampai luka dengan ketebalan penuh (full thickness), yang dapat meluas
kejaringan lain seperti tendon, tulang dan persendian, jika ulkus dibiarkan
tanpa penatalaksanaan yang baik akan mengakibatkan infeksi atau gangrene.
Ulkus DM pedis disebabkan oleh berbagai faktor diantaranya kadar glukosa
darah yang tinggi dan tidak terkontrol, neuropati perifer atau penyakit arteri
perifer3.
Klasifikasi ulkus DM pedis diperlukan untuk berbagai tujuan,

diantaranya yaitu untuk mengetahui gambaran lesi agar dapat dipelajari lebih
dalam tentang bagaimana gambaran dan kondisi luka yang terjadi. Klasifikasi
yang digunakan yaitu klasifikasi menurut Wagner-Meggitt yaitu sebagai
berikut4:
Klasifikasi ini telah dikembangkan pada tahun 1970-an, dan telah

menjadi sistem penilaian yang paling banyak diterima secara universal dan
digunakan untuk ulkus DM pedis. Dari pemeriksaan fisik pasien, didapatkan
61
luka berukuran 10cm x 3cm x 5cm, disertai gangrene dan pus. Sehingga
pasien ini bisa diklasifikasikan grade 4 menurut Wagner-Meggitt4.
Pengobatan untuk pasien yaitu dilakukan debridement, Debridemen

merupakan upaya untuk membersihkan semua jaringan nekrotik, karena luka
tidak akan sembuh bila masih terdapat jaringan nonviable, debris dan fistula.
Tindakan debridemen juga dapat menghilangkan koloni bakteri pada luka.
Saat ini terdapat beberapa jenis debridemen yaitu autolitik, enzimatik,
mekanik, biologik dan tajam. Debridemen dilakukan terhadap semua jaringan
lunak dan tulang yang nonviable. Tujuan debridemen yaitu untuk
mengevakuasi jaringan yang terkontaminasi bakteri, mengangkat jaringan
nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan, menghilangkan jaringan
kalus serta mengurangi risiko infeksi lokal. Debridemen yang teratur dan
dilakukan secara terjadwal akan memelihara ulkus tetap bersih dan
merangsang terbentuknya jaringan granulasi sehat sehingga dapat
mempercepat proses penyembuhan ulkus5.
Selain itu dilakukan perawatan pada luka per hari, Prinsip perawatan
luka yaitu menciptakan lingkungan moist wound healing atau menjaga agar
luka senantiasa dalam keadaan lembab. Bila ulkus memroduksi sekret banyak
maka untuk pembalut (dressing) digunakan yang bersifat absorben.
Sebaliknya bila ulkus kering maka digunakan pembalut yang mampu
melembabkan ulkus. Bila ulkus cukup lembab, maka dipilih pembalut ulkus
yang dapat mempertahankan kelembaban. Disamping bertujuan untuk
menjaga kelembaban, penggunaan pembalut juga selayaknya
mempertimbangkan ukuran, kedalaman dan lokasi ulkus. Untuk pembalut
ulkus dapat digunakan pembalut konvensional yaitu kasa steril yang
dilembabkan dengan NaCl 0,9% maupun pembalut modern yang tersedia saat
ini. Beberapa jenis pembalut modern yang sering dipakai dalam perawatan
luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam dan sebagainya5.
62
Pasien juga diberikan Inj. Ampisilin sulbactam 1,5g/6jam dan Inj.
Metonidazole 500mg/8jam. Infeksi pada UKD merupakan faktor pemberat
yang turut menentukan derajat agresifitas tindakan yang diperlukan dalam
pengelolaan UKD. Dasar utama pemilihan antibiotik dalam penatalaksanaa
UKD yaitu berdasarkan hasil kultur sekret dan sensitivitas sel. Cara
pengambilan dan penanganan sampel berpengaruh besar terhadap ketepatan
hasil kultur kuman. Telah dilaporkan bahwa ter dapat perbedaan jenis kuman
yang didapat pada bahan sekret yang diambil superfisial dengan yang deep
swab. Sambil menunggu hasil kultur, pada UKD yang terinfeksi penggunaan
antibiotik dapat dipilih secara empirik. Antibiotik langsung diberikan disertai
pembersihan dan debridemen ulkus5.
Community Accquired Pneumonia (CAP) adalah pneumonia yang

didapat individu diluar rumah sakit atau dalam 48 jam setelah masuk rumah
sakit6. Pasien datang ke IGD dengan gejala tambahan demam, namun
menyangkal adanya batuk dan sesak napas. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan ronki basah kasar pada basal pulmo baik dekstra maupun sinistra.
Gambaran klinis yang sering muncul pada pasien pneumonia adalah demam,
sesak napas, dan tanda konsolidasi paru 7. Diagnosis pneumonia komuniti
ditegakkan apabila pada foto thorax terdapat infiltrate baru atau infiltrate
progresif ditambah 2 atau lebih gejala berikut:7
1. Batuk-batuk bertambah
2. Perubahan karakteristik dahak/ purulent
3. Suhu tubuh lebih dari sama dengan 38ºC per aksila/ riwayat
demam
4. Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas

bronkial dan ronki
5. Leukosit ≥10.000 atau <4000
63
Pada pasien ini ditemukan adanya tanda nomor 4 dan 5. Sedangkan
utnuk foto thorax tidak dapat dilampirkan. Untuk menentukan indikasi rawat
inap pasien pneumonia komuniti digunakan skor Patient Outcome Pesearch
Team (PORT), yaitu7 :
Pasien dirawat inap apabila scor PORT > 70. Pada pasien ini
didapatkan skor PORT 95 berdasarkan poin usia dan jumlah Natrium darah
sehingga pasien terindikasi rawat inap. Perawatan intensif diberikan pada
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala major tertentu
(membutuhkan ventilasi mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam
(syok septik) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa)2/FiO2 kurang dari 250
mmHg, foto thoraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan
sistolik <90 mmHg). Pasien pada kasus ini tidak memenuhi syarat untuk
rawat inap intensif sehingga dilakukan rawat inap non intensif.7
Pada pemeriksaan lab didapatkan peningkatan leukosit pada

pemeriksaan darah (18,4 ribu/ul). Leukositosis pada pasien pneumonia
biasanya menandakan infeksi bakteri. Untuk diagnosis dilakukan kultur
sputum untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi.7
64
Pada pasien pneumonia komuniti terapi yang diberikan adalah terapi
suportif dan antibiotik. Terapi suportif berupa bed rest, minum secukupnya,
bila panas diberikan obat penurun panas, dan bila perlu diberikan mukolitik
dan ekspektoran. Pasien pada kasus ini diberikan terapi suportif berupa bed
rest dan NAC 1 tab/8jam sebagai mukolitik serta edukasi berupa minum
cukup. Obat panas tidak diberikan karena demam pasien sudah turun. Untuk
terapi antibiotik pasien rawat inap non intensif dapat diberikan:7
1. Florokuinolon respirasi, diberikan apabila pasien alergi ampicilin
2. B-lactam + makrolid (rekomendasi kuat) : agen B-lactam termasuk

sefotaksim, sefriakson, dan ampisilin7
Pasien pada kasus ini diberikan ampicillin sulbactam 1,5 gr/ 6 jam
sebagai terapi antibiotic.
Anemia adalah keadaan berkurangnya jumlah eritrosit atau

hemoglobin dari nilai normal dalam darah sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk membawa O2 dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer
sehingga pengiriman O2 ke jaringan menurun. WHO telah menetapkan batas
kadar hemoglobin normal berdasarkan umur dan jenis kelamin sebagai
berikut:8
Anemia hipokromik mikrositik yaitu Anemia dengan ukuran eritrosit yang

lebih kecil dari normal dan mengandung konsentrasi hemoglobin yang kurang
65
dari normal. (Indeks eritrosit : MCV < 80/um, MCH < 28 pg). Penyebab
anemia mikrositik hipokrom: 8
1) Berkurangnya zat besi: Anemia Defisiensi Besi.
2) Berkurangnya sintesis globin: Thalasemia dan Hemoglobinopati.
3) Berkurangnya sintesis heme: Anemia Sideroblastik.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb 8.1 g/dl, MCV 78.5/um,
dan MCH 27.3 pg. ketiga hasil tersebut dibawah normal, jadi dapat
disimpulkan pasien didiagnosis anemia hipokromik mikrositik ec penyakit
kronik dd defisiensi Fe.
Pasien dilakukan transfusi PRC 2 kolf, 1 kolf/24 jam. Pemberian
transfusi PRC dilakukan untuk mencegah hipoksia jaringan akibat anemia. 8
Kondisi lain yang terjadi pada pasien ini adalah kadar creatinin
1.5mg/dL dan ureum 62 mg/dL. Acute Kidney Injury (AKI) didefinisikan
sebagai penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju filtrasi glomerulus
(LFG) yang umumnya berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk
mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/ tanpa gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.9
Pasien dapat didiagnosis menderita AKI apabila salah satu kriteria
dibawah terpenhi :
 Serum kreatinin naik sebesar ≥ 0,3 mg/dL atau ≥ 26μmol /L dalam

waktu 48 jam atau
 Serum kreatinin meningkat ≥ 1,5 kali lipat dari nilai referensi, yang
diketahui atau dianggap telah terjadi dalam waktu satu minggu atau
 Output urine <0.5ml/kg/hr untuk> 6 jam berturut-turut9
AKI dengan kriteria RIFLE yang terdiri dari 3 kategori (berdasarkan

peningkatan kadar Cr serum atau penurunan LFG atau kriteria UO) yang
menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal dan 2 kategori yang
66
menggambarkan prognosis gangguan ginjal seperti terlihat dalam tabel
berikut :9
AKI dapat terjadi akibat berbagai macam hal diantaranya :
Pada pasien ini kemungkinan penyebab AKI adalah sakit diabetes

melitus yang diderita pasien dan usia lanjut. Terapi yang dapat diberikan
adalah dengan pemberian infus asam amino esensial yang berfungsi untuk
mencegah perobakan protein yang mengasilkan zat samping ureum yang akan
67
memperburuk AKI pada pasien. Monitoring vital sign dan urin output
utamanya juga perlu dilakukan untuk memantau AKI apabila terjadi
perburukan. 9
Pasien juga memiliki riwayat kencing manis sejak ± 20 tahun dan saat
ini rutin berobat menggunakan insulin lantus 1 kali sehari. Hasil pengobatan
dengan insulin yang telah dilakukan pasien perlu dipantau secara terencana
dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Diabetes terkendali baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang
diharapkan serta kadar lipid dan HbA1c juga mencapai kadar yang
diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah sesuai target yang
ditentukan. Kriteria pengendalian DM pada konsensus kerap berubah dari
tahun 2006, 2011 dan yang terakhir 2015. Pada konsensus tahun 2006,
kriteria pengendalian DM dibagi menjadi 3 kriteria yaitu baik, sedang dan
buruk dengan 9 parameter berupa IMT, tekanan darah, glukosa darah puasa,
glukosa darah 2 jam PP, A1c, kolestrol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL,
dan trigliserida. 10
Kriteria pengendalian diabetes melitus (Perkeni, Konsensus Pengelolaan

dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia, 2006)
Parameter Baik Sedang Buruk

Glukosa darah puasa (mg/dl) 80 – 100 100 – 125 ≥ 126
Glukosa darah 2 jam post 80 – 144 145 – 179 ≥ 180
prandial (mg/dl)
A1c (%) < 6,5 6,5 – 8 8
Kolesterol total (mg/dl) < 200 200 – 239 ≥ 240
Kolesterol LDL (mg/dl) < 100 100 – 129 ≥ 130
Kolesterol HDL (mg/dl) > 45
Trigliserida < 150 150 – 199 ≥ 200
IMT (kg/m2) 18,5 – 23 – 25 > 25
23
Tekanan darah (mmHg) ≤130/80 130- >
140/80-90 140/9
0
68
Kriteria terbaru pengendalian DM menurut Perkeni 2011 dibagi
berdasarkan risiko kardiovaskular, yakni sebagai berikut :11
Target pengendalian DM (Perkeni, Konsensus Pengendalian dan

Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia, 2011)
Parameter Risiko KV (-) Risiko KV (+)

IMT (kg/m2) 18,5 - < 23 18,5 - < 23
Tekanan darah sistolik (mmHg) < 130 < 130
Tekanan darah sistolik (mmHg) < 80 < 80
Glukosa darah puasa (mg/dl) < 100 < 100
Glukosa darah 2 jam PP (mg/dl) < 140 < 140
HbA1c (%) <7 <7
Kolesterol LDL (mg/dl) < 100 < 70
Kolesterol HDL (mg/dl) Pria >40 Pria > 40
Wanita > 50 Wanita > 50
Trigliserid (mg/dl) < 150 < 150
Keterangan: KV = kardiovaskular, PP = post prandial
Sasaran pengendalian DM (Perkeni, Konsensus Pengelolaan dan

Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2, 2015)12
Parameter Sasaran
2
IMT (kg/m ) 18,5 - < 23*
Tekanan darah sistolik (mmHg) < 140
Tekanan darah sistolik (mmHg) < 90
Glukosa darah prepandial (mg/dl) 80 – 130 **
Glukosa darah 1-2 jam PP (mg/dl) < 180 **
HbA1c (%) < 7 (atau
individual)
Kolesterol LDL (mg/dl) < 100 (< 70 bila
risiko KV sangat
tinggi)
Kolesterol HDL (mg/dl) Laki-laki > 40;
Perempuan > 50
Trigliserida (mg/dl) < 150
Keterangan: KV = kardiovaskular, PP = post prandial
*The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and Its

Treatment, 2000
69
**Standards of Medical Care in Diabetes, ADA 2015
Dari hasil anamnesis pada pasien tidak didapatkan keluhan klasik DM

seperti poliuria, polidipsi, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain seperti kesemutan, gatal, mata kabur
juga disangkal pasien. Kemudian dari pemeriksaan fisik pada pasien ini
didapatkan berat badan pasien 65 kg, tinggi badan 170 cm dengan IMT pasien
22,49 kg/m2 termasuk dalam kategori normoweight atau non-obese. IMT
pasien sesuai dengan parameter IMT pada target pengendalian DM yaitu 18,5
- < 23 kg/m2. Tekanan darah pasien saat di IGD 120/60 mmHg. Tekanan
darah tersebut sesuai dengan target pengendalian DM yaitu tekanan darah
sistolik <140 mmHg dan diastolik <90 mmHg. Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan berupa pemeriksaan untuk menilai parameter pengendalian DM
berupa glukosa darah puasa, glukosa darah 2 jam post prandial, HbA1c,
kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida. Target glukosa darah puasa
yang perlu dicapai yaitu 80-130 mg/dl dan glukosa darah 2 jam post prandial
<180 mg/dl, kemudian pada pasien didapatkan GDP 198 mg/dl dan GD2PP
212 mg/dl sehingga hasil glukosa darah pasien tidak sesuai dengan target
pengendalian DM. Kolesterol LDL pada pasien yaitu 51 mg/dl sesuai dengan
target kolesterol LDL <100 mg/. Kolesterol HDL pasien yaitu 16 mg/dl tidak
sesuai target yaitu >40 mg/dl, dan trigliserida pasien 129 mg/dl sesuai dengan
target trigliserida <150 mg/dl. Pasien memenuhi 3 dari 9 parameter
pengendalian DM sehingga pasien termasuk pasien diabetes melitus dengan
gula darah terkontrol baik. 12
Pengobatan DM pada pasien ini berupa pemberian insulin yaitu Inj.

Lantus 0-0-0-12 unit SC . Terapi insulin pada pasien diabetes yang menjalani
rawat inap dilihat dari derajat keparahan penyakit, target glukosa darah, dan
pemantauannya dibagi menjadi 2 bagian besar: 12
a. Pasien DM dengan penyakit kritis

: Yaitu pasien DM yang mengalami penyakit berat dan mengancam
keselamatan pasien dalam waktu 24 jam
70
1) Kritis dengan kegawatdaruratan diabetes (krisis hiperglikemia)
2) Kritis dengan kegawatdaruratan non diabetes
b. Pasien DM dengan penyakit non kritis
: Yaitu pasien DM yang tidak mengalami penyakit berat dan dirawat
di perawatan non-intensif, tetapi memerlukan regulasi glukosa darah
yang optimal dan cepat, antara lain:
1) Tidak terkontrol dengan OHO
2) Pemakaian kortikosteroid
3) Persiapan operasi
4) Diabetes gestasional
5) Keadaan khusus yang menyebabkan gangguan metabolisme
insulin
Pasien termasuk pasien DM dengan penyakit non kritis dengan tidak
terkontrol dengan OHO. Sasaran kendali glikemik pada rawat inap pada
pasien yaitu sebelum makan: 100-140 mg/dl dan acak: <180 mg/dl. Terapi
insulin dapat diberikan secara infus intravena kontinyu atau subkutan, secara
terprogram atau terjadwal. Regimen terapi dosis insulin terbagi pada pasien
rawat inap dibagi menjadi dosis awal dan penyesuaian dosis. 12
Regimen terapi dosis insulin terbagi pada pasien rawat inap12
Dosis awal Penyesuaian dosis

 Bila pasien sudah pernah menggunakan  Dosis insulin basal dan
insulin dan glukosa darah terkendali prandial dinaikkan /
baik, gunakan dosis sebelumnya diturunkan secara
 Bila pasien belum pernah menggunakan bertahap 2-4 unit setiap
insulin, dan sebelumnya mendapatkan kali pemberian,
insulin IV kontinyu, dihitung dosis berdasarkan hasil kurva
total/24 jam terlebih dahulu. Dapat glukosa darah harian
diberikan dalam bentuk:
a. insulin prandial dengan dosis 80%
dari total dibagi 3
71
atau
b. kombinasi basal dan prandial dengan
rasio 50% basal dan 50% prandial
dibagi 3 kali pemberian dari 80%
dosis total/24 jam
 Bila pasien belum pernah menggunakan
insulin dan sebelumnya tidak
mendapatkan insulin IV kontinyu,
dimulai dengan insulin prandial 3 kali 5-
10 U
 Long-acting insulin mulai diberikan
bila :
a. glukosa darah siang dan malam
sudah terkendali, tetapi glukosa
puasa masih tinggi
b. total short-acting yang diberikan
>30 atau 50 unit/hari, tetapi glukosa
darah belum terkendali
Pasien sudah pernah menggunakan insulin dan glukosa darah pasien

terkontrol baik, sehingga pemberian insulin menggunakan dosis sebelumnya
yaitu inj. Lantus 0-0-0-12 unit SC dan inj. Novorapid 4-4-4 unit SC. Jenis
insulin yang diberikan pada pasien yaitu insulin kerja cepat (rapid-acting)
berupa insulin aspart (Novorapid) dengan awitan 5-15 menit dan lama kerja
4-6 jam. Selain itu, pasien juga diberikan insulin kerja panjang (long-acting)
berupa insulin glargine (Lantus) dengan awitan 1-3 jam dan lama kerja 12-24
jam. 12
Pemantauan glukosa darah pada pasien rawat inap hendaknya selalu

berpegang pada prinsip kehati-hatian terhadap kejadian hipoglikemia.
Pemantauan glukosa darah pada pasien rawat inap dengan insulin subkutan
72
dosis terbagi yaitu kurva glukosa darah diperiksa 2-3 kali/minggu dan kurva
glukosa darah harian terdiri dari pemeriksaan glukosa darah sebelum makan
pagi, siang dan sore/malam. Selama masa perawatan di rumah sakit dilakukan
monitoring berupa pemeriksaan gula darah 2 jam post prandial pada jam
22.00 dan gula darah puasa pada jam 05.00 untuk monitoring efek insulin
yang digunakan sehingga mencegah efek samping hipoglikemia pada pasien.
12
Pada pemeriksaan penunjang juga didapatkan kadar albumin 2.4 g/dl,

dimana terjadi penurunan kadar albumin. Kadar albumin normal yaitu 3.2-4.6
g/dl. Sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami hipoalbuminemia.
Klasifikasi hipoalbuminemia menurut Agung M dan Hendro W (2005) adalah
sebagai berikut:13
a. Hipoalbuminemia ringan : 3,5–3,9 g/dl

b. Hipoalbuminemia sedang : 2,5–3,5 g/dl
c. Hipoalbuminemia berat : < 2,5 g/dl
Dari klasifikasi di atas, dapat disimpulkan pasien mengalami
hipoalbuminemia berat karena kadar albuminnya 2,4 g/dl. Hipoalbuminemia
dapat disebabkan oleh masukan protein yang rendah, pencernaan atau
absorbsi protein yang tak adekuat dan peningkatan kehilangan protein yang
dapat ditemukan pada pasien dengan kondisi medis kronis dan akut:13
1. Kurang Energi Protein,
2. Kanker,
3. Peritonitis,
4. Luka bakar,
5. Sepsis,
6. Luka akibat Pre dan Post pembedahan (penurunan albumin
plasma yang terjadi setelah trauma),
7. Penyakit hati akut yang berat atau penyakit hati kronis (sintesa
albumin menurun),
73
8. Penyakit ginjal (hemodialisa),
9. Penyakit saluran cerna kronik,
10. Radang atau Infeksi tertentu (akut dan kronis),
11. Diabetes mellitus dengan gangren, dan
12. TBC paru.
Hipoalbuminemia dikoreksi dengan Albumin intravena dan diet tinggi

albumin, dapat dilakukan dengan pemberian diet ekstra putih telur, atau
ekstrak albumin dari bahan makanan yang mengandung albumin dalam kadar
yang cukup tinggi. Pada pasien diberikan infus plasbumin 25%
100cc/24jam.14
Pada pemeriksaan natrium darah pasien didapatkan 127 mmol/L,

dimana terjadi penurunan yang nilai normalnya 132 – 146 mmol/L.
Seseorang dikatakan hiponatremia, bila konsentrasi natrium plasma dalam
tubuhnya turun lebih dari beberapa miliekuivalen dibawah nilai normal (135-
145 mEq/L), Hiponatremia biasanya berkaitan dengan hipoosmolalitas.
Sehingga dari pemeriksaan natrium darah pasien, dapat disimpulkan pasien
mengalami hiponatremia.15
Hiponatremia ‘ringan’ sebagai temuan biokimia dari kadar natrium

plasma antara 130 dan 135 mmol/L, hiponatremia ‘sedang’ sebagai temuan
biokimia dari kadar natrium plasma antara 125 dan 129 mmol/L, dan
hiponatremia ‘berat’ sebagai temuan biokimia dari kadar natrium plasma
<125 mmol/L. Sehingga pasien bisa diklasifikasin ke hiponatremia sedang
karna kadar natrium darahnya 127 mmol/L. 15
Secara klinis keadaan hiponatremi relative tidak khas dan tidak

spesifik meskipun tenaga medis sudah mencurigai kuat ditemukan gejala
konstitusi dengan atau tanpa angguan kesadaran menurun. Umumnya tampah
sebagai gambaran retensi air akibat ketidakmampuan dalam keseimbangan
pengeluaran air dan pemasukan air. 15
74
Terdapat 3 mekanisme kejadian tersebut, pertama, hiponatremia dapat
terjadi dari factor-faktor intrarenal seperti turunnya GFR dan meningkatnya
reabsorpsi natrium dan air di tubulus proksimal yang diikuti penurunan
reabsorpsi di tubulus distal yang menyebabkan pengenceran di segmen-
segmen nefron. Kedua adalah hasil dari adanya defek transportasi dari Na +Cl-
keluar pada segmen-segmen dari nefron pada TALH (thick ascending limb of
henle), ketiga yang paling sering terjadi karena rangsangan sekresi
vasopressin oleh mekanisme nonosmotik meskipun terdapat keadaan
hipoosmolalitas. 15
Pada pasien ini juga didapatkan adanya hipokalsemia sedang,

dibuktikan dengan adanya hasil pemeriksaan lab elektrolit yang menunjukkan
bahwa kadar. Kalsium sebesar 1,02 mmol/L. Kadar normal Kalsium darah
yaitu 1.17-1.29 mmol/L. Secara klinis, hipokalsemia akan memberikan gejala
apabila kadar kalsium ion berada dibawah 0.8 mmo/L. Pengobatan
hipokalsemia disesuaikan dengan penyakit yang mendasarinya. Pergantian
kalsium bergantung dengan tingkay keparahan penyakit, progesivitas, dan
komplikasi yang timbul. Terapi yang dapat diberikan adalah pemberian infus
CaCO3 1 tab/8 jam untuk meningkatkan kadar kalsium pada pasien.
Monitoring elektrolit post koreksi juga perlu dilakukan untuk memantau
kadar kalsium apabila terjadi perburukan.
75
BAB III
PENUTUP
Pasien merupakan seorang laki-laki usia 75 tahun dengan ulkus DM pedis

sinistra Wagner iv, PAD pedis sinistra, CAP CURB 65 skor 2, Anemia hipokromik
mikrositik ec penyakit kronis dd defisiensi Fe, AKI dd akut on CKD, DM tipe 2 n
on obese terkontrol baik, Hipoalbuminemia berat, Hiponatremi sedang hipoosmol
aritas, Hipokalsemia sedang. Penentuan diagnosis pada pasien atas dasar kriteria
yang sudah ditentukan, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Penegakkan diagnosis yang tepat dapat mempengaruhi
penatalaksanaan yang tepat pada pasien. Tatalaksana yang diberikan dapat dimulai
dari plan diagnosis, plan terapi, serta plan edukasi. Penjelasan kepada pasien dan
keluarga mengenai penyakit yang diderita perlu dilakukan hingga penjelasan
mengenai komplikasi dari penyakit tersebut.
76
DAFTAR PUSTAKA
1. Aronow WS. State of the art paper Peripheral arterial disease of the lower
extremities. 2012;(September 2011).
2. Morcos R, Louka B, Tseng A, Misra S, Mcbane R, Esser H, et al. The
Evolving Treatment of Peripheral Arterial Disease through Guideline-
Directed Recommendations.
3. Gde T, Pemayun D, Naibaho RM. Clinical profile and outcome of diabetic
foot ulcer , a view from tertiary care hospital in Semarang , Indonesia.
Diabet Foot Ankle [Internet]. 2017;8(1). Available from:
https://doi.org/10.1080/2000625X.2017.1312974
4. Jeon B, Choi HJ, Kang JS, Tak MS, Park ES. Comparison of five systems of
classification of diabetic foot ulcers and predictive factors for amputation.
2016;1–9.
5. Alexiadou K, Doupis J. Management of Diabetic Foot Ulcers. 2012;
6. Panduan Praktik Klinis: Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam,
Interna Publishing: 2015
7. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pneumonia Komuniti: Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI.
8. Chaudhry HS, Kasarla MR. Microcytic Hypochromic Anemia. [Updated
2019 Mar 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2019 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470252/
9. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit dalam Jilid II edisi VI. 2014. Jakarta: Interna Publishing
10. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe
2 di Indonesia. 2006. PB PERKENI.
11. PERKENI. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe
12. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe
77
13. Agung M, Hendro W (2005). Pengaruh kadar albumin serum terhadap
lamanya penyembuhan luka operasi. Artikel penelitian dexa media.
1(18):33-37.
14. Gounden V, Jialal I. Hypoalbuminemia. [Updated 2018 Oct 27]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526080/
15. Sahay M, Sahay R. Hyponatremia : A practical approach. 2014;18(6).
78

KASBER DR Kun Salimah SP - PD., M. Biomed

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASBER DR Kun Salimah SP - PD., M. Biomed

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presentasi Kasus Besar

LAKI-LAKI USIA 75 TAHUN DENGAN ULKUS DM PEDIS SINISTRA W

dr. Kun Salimah, Sp.PD., M. Biomed

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

LAKI-LAKI 75 TAHUN DENGAN PAD PEDIS SINISTRA, ULKUS DM PEDIS SINISTRA WA

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Kun Salimah, Sp.PD., M. Biomed

C. Riwayat Penyakit Sekarang

D. Riwayat Penyakit Dahulu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

G. Riwayat Sosial Ekonomi

II. PEMERIKSAAN FISIK

Akral dingin Oedem

2. Instabilitas dan jatuh

1. MMSE: gangguan kognitif ringan (Skor 18)

2. GDS: kemungkinan depresi (Skor 5)

3. MNA: risiko malnutrisi (Skor 17,5)

4. Morse: resiko jatuh sedang (Skor 50)

5. Norton: resiko dekubitus sedang (Skor 15)

6. ADL: ketergantungan sedang (Skor 9)

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis akhir ini

5. Depresi (berdasar GDS/DSM/PPDGJ)

6. Malnutrisi (berdasarkan MNA)

A. Pemeriksaan laboratorium (5 Mei 2019, 01.40 WIB)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

- Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri kaki kiri sejak 2 minggu

3. Mata : konjungtiva anemis (+/+)

4. Mulut : bibir kering (+)

6. Pulmo: SDV (+/+) RBH (+/+) RBK (+/+)

7. Abdomen: Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit

8. Ekstremitas : superior : kiri nyeri tekan(+)

Inferior : kiri nyeri tekan (+)

- Kesimpulan : soft dan hard plaque disepanjang pada a. Femoralis, poplitea,

No Pengkajian Rencana Awal Rencana

Subjektif Pasien Mengeluhkan nyeri di kedua kaki, lemas (+), mual

Objektif KU : sakit sedang, compos mentis E4V5M6

Kepala : mesocephal, atrofi m. temporalis (-/-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

Hidung : napas cuping hidung (-)

Mulut : mukosa basah (+)

Leher : JVP R+2 cm H2O, KGB membesar (-)

Cor: I : Ictus cordis tak tampak

P : ictus cordis tidak kuat angkat

P : Batas jantung kesan tak melebar

A ;BJ I-II intensitas normal, reguler.

P : Fremitus raba kanan = kiri

A : SDV (+/+) menurun, RBH (-/-), RBK (+/+) setinggi

A :Bising usus (+) 24x/menit

P : Timpani, pekak alih(-), undulasi (-)

P :Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali

Ekstremitas : inferior nyeri (+) Sinistra

Gambaran Darah Tepi

Kesimpulan : Anemia normokromik normositik dengan

1. Imobilisasi 1. MMSE = 8 (Ringan)

Assesment 1. Ulkus DM pedis sinistra wagner IV

3. CAP CURB 65 score 2

6. Anemia normokromik normositik dengan

7. AKI dd acute on CKD

8. Hipoalbuminemia berat (2,5)

9. Hiponatremia sedang (126)

10. Hipocalsemia sedaang (4,0)

11. Clopidogrel 75mg/24jam