Running head: TITLE OF YOUR PAPER 1

Laporan Jaga

24 September 2019

KOAS JAGA MALAM

1. Metta Witari

2. Raissa Aprillia

3. Jessica Fanlie

4. Adriel Wiemputra W

5. Monica Jenyfer C N

TOTAL PASIEN NEURO

Pasien Baru : 3 orang Melati : 5 orang

Pasien Konsul : 0 orang Mawar : 1 orang

Pasien Lama : 3 orang ICU : 0 orang

Pasien Meninggal : 0 orang Soka : 0 orang

Pasien Pulang : 2 orang Cempaka : 0 orang

Pasien Lepas Rawat : 0 orang IGD : 0 orang

Pasien Baru

No Kamar Assessment

1. MLT 2.1 Tn. M. Abdilloh, 17 tahun, dengan Meningitis suspek bakterial,

OMSK kanan, mastoiditis kanan
TITLE OF YOUR PAPER 2

2. MLT 5.6 Ny Sruwet, 53 tahun, dengan kejang parsial kompleks e.c.

bangkitan epilepsi, suspek encephalopathy uremikum, ACKD,
elektrolit imbalans, dehidrasi ringan-sedang

3. OBS 2 Tn. Bambang Irianto, 55 tahun, dengan kontusio cerebri frontal

kanan kiri, SDH frontotemporal kanan, fissure fracture
frontotemporal kanan dengan pneumoensefal ringan temporal kiri

Pasien Lama

N Kamar Assessment
o

1. MLT 5.1 Ny. Suyatmi, 69 tahun, dengan hemichorea e.c. hiperglikemi, stroke
iskemik berulang, diabetes mellitus tipe 2, hipertensi, AKI. HR 5 HO
7

2. MLT 5.3 Ny. Karsem, 62 tahun, dengan stroke iskemik, hipertensi stage II,
dislipidemia. HR 5 HO 7

3. MWR 7.3 Tn. Amran/ Budi Pillie , 54 tahun dengan Cedera Kepala Sedang,
Kontusio serebri frontal dextra, Post OREF a/I open fraktur tibia
dekstra, fissure fraktur os. Frontalis sinistra, temporal sinistra, orbita
roff sinistra, anterior sphenoid wing sinistra, dan basis os nasal kiri,
subconjungtiva bleeding OS, fraktur costa 5 – 8 dekstra dan 2-6 arcus
posterior sisnistra, Pneumothoraks dekstra, kontusio paru bilateral.

HR 6 HO 6
TITLE OF YOUR PAPER 3

Pasien baru :
1. Tn. Muhammad Abdilloh
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Muhammad Abdilloh
Usia : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Agama : Islam

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri kepala sejak 4 hari SMRS
Keluhan tambahan : Demam dan leher kaku sejak 4 hari SMRS, telinga
kanan sakit sejak 8 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang semakin memberat sejak 4
hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan hebat dengan NPRS 8, seperti berdenyut,
dirasakan di seluruh bagian kepala. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 4
hari SMRS yang disertai menggigil dan demam terus menerus sepanjang hari.
Pasien juga mengeluhkan leher kaku dan nyeri saat menunduk, namun tidak
nyeri ketika digerakan ke kanan atau kiri.
Pasien juga mengeluhkan telinga kanan sakit sejak 8 hari SMRS, dan sejak 4
hari SMRS telinga keluar cairan warna kuning. Pasien juga mengeluhkan
terdapat rasa penuh, suara bising, dan penurunan pendengaran di telinga
kanan.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 3x, sehari SMRS, berisi makanan,
Keluhan pandangan kabur, kejang, penurunan kesadaran disangkal.
TITLE OF YOUR PAPER 4

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat infeksi telinga kanan sejak beberapa tahun lalu yang
hilang timbul, 8 hari SMRS telinga pasien nyeri sehingga pasien berobat ke
puskesmas namun keluhan tidak membaik.
Pasien memiliki riwayat polip pada lubang hidung kanan dan kiri dan telah di
operasi pada tahun 2015.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien sebelumnya telah mendapat pengobatan berupa antibiotik oral dan
eardrops

II. Pemeriksaan Umum

Keadaan / kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran / GCS : CM / E4M6V5
Kooperatif : Kooperatif
Kelainan kongenital :-
Tekanan darah dextra :110/80 mmHg
Nadi : 114x/menit, teratur kuat penuh
Suhu Aksilla : 38,7˚C
Pernafasan : 20 x/menit
SpO2 : 96%
Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Temporalis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Subklavia : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Dorsalis pedis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)

Kepala:
Kalvarium : tidak tampak deformitas maupun asimetri
Wajah : simetris, tidak tampak gerakan involunter
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Hidung : deformitas (+),sekret (-/-), darah (-/-)
TITLE OF YOUR PAPER 5

Mulut : mukosa oral kering, simetris

Telinga : meatus +/+, sekret +/- berwarna kuning, darah -/-
Leher:
Arteri Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, penuh
Kel. Tiroid : tidak membesar, terletak di tengah
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks:
Paru : Pergerakan simetris, bronkovesikuler (+/+) rhonki
(-/-),wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -
Abdomen : Hepar, lien dan vesika urinaria tidak teraba.
Genitalia eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik; edema -/-/-/-

IV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk :+
Kernig : +/+
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala :+
Penglihatan kabur :-
Bradikardia :-
Papil edema :-

3. Saraf kranial
TITLE OF YOUR PAPER 6

N. I (kanan/kiri) : normosmia/normosmia
N. II (kanan/kiri):
Asies visus : dalam batas normal
Lihat warna : +/+
Kampus visus : dalam batas normal
Funduskopi : warna papil = jingga, batas papil tegas, pembuluh
darah normal
N.III-IV-VI (kanan/kiri):
Kedudukan bola mata: di tengah/di tengah
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Gerak bola mata : dalam batas normal
Pupil:
Bentuk/besar : Bulat, 3 mm / 3 mm
Isokor : Isokor
Refleks cahaya :
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi :+
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : dalam batas normal
Menggerakkan rahang : dalam batas normal
Menggigit/mengunyah : dalam batas normal
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : dalam batas normal
Maksilaris : dalam batas normal
Mandibularis : dalam batas normal

N.VII (kanan/kiri)
TITLE OF YOUR PAPER 7

Raut wajah : Simetris

Angkat alis
Tutup mata rapat-rapat
Kembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Mencucurkan bibir
Rasa kecap 2/3 depan
: Simetris
: dalam batas normal
: simetris
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: normal

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus : -/-
Vertigo : -/-
Tes Romberg :-
N. Koklearis
Tinnitus +
Gesekan jari -/+
Swabach (tidak mendengar suara/sama dengan pemeriksa), tes
Rinne -/+, tes Weber lateralisasi ke kanan
N IX-X: arcus faring istirahat di tengah, menelan (+), batuk (+)
N XI: dalam batas normal
NXII: dalam batas normal

Motorik:
Tonus: normotonus pada keempat ekstremitas
Trofik: normotrofik pada keempat ekstremitas
Lengan atas 5/5 , lengan bawah 5/5
Tungkai atas 5/5, Tungkai bawah 5/5

Refleks fisiologis:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
TITLE OF YOUR PAPER 8

Lutut : ++/++
Tumit : ++/++

Refleks patologis:
- Babinski : +/+
- Chaddock : -/-
- Gordon : -/-
- Schaffer : -/-
- Oppenheim : +/+

Sensibilitas: tidak terdapat gangguan sensibilitas

Sistem otonom:
Defekasi +
Miksi +
Sekresi keringat +

Fungsi luhur: dalam batas normal

Tanda-tanda regresi :
Refleks glabella : -
Refleks mencucu : -
Refleks pegang : -

RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSAJ dengan keluhan nyeri kepala yang semakin
memberat sejak 4 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan hebat dengan NPRS 8,
seperti berdenyut, dirasakan di seluruh bagian kepala. Pasien juga
mengeluhkan demam sejak 4 hari SMRS yang disertai menggigil dan demam
terus menerus sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan leher kaku dan nyeri
saat menunduk, namun tidak nyeri ketika digerakan ke kanan atau kiri.
TITLE OF YOUR PAPER 9

Pasien juga mengeluhkan telinga kanan sakit sejak 8 hari SMRS, dan sejak 4
hari SMRS telinga keluar cairan warna kuning. Pasien juga mengeluhkan
terdapat rasa penuh, suara bising, dan penurunan pendengaran di telinga
kanan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 3x, sehari SMRS, berisi
makanan, Keluhan pandangan kabur, kejang, penurunan kesadaran disangkal.
Pasien memiliki riwayat polip pada lubang hidung kanan dan kiri dan telah di
operasi pada tahun 2015. Pasien juga memiliki riwayat sakit telinga kanan
sejak beberapa tahun lalu, hilang timbul. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran compos mentis E4M6V5,
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 114x/m, suhu 38,7 C, laju napas 20x/m,
dan saturasi oksigen 98%. Pada pemeriksaan bagian telinga didapatkan lubang
telinga kanan keluar cairan kental warna kuning. Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala. Pada
pemeriksaan tanda rangsang meningeal didapatkan kaku kuduk positif, Kernig
sign +/+. Pemeriksaan refleks patologis didapatkan Babinski +/+, dan
Oppenheim +/+.

Diagnosis Sementara
Klinis: cephalgia, kaku kuduk, febris, otorrhea
Topis: Meningen
Etiologi: Infeksi bakteri ascending dari telinga kanan
Patologi: Reaksi inflamasi meningen akibat infeksi
Assesment: Laki-laki, 17 tahun dengan meningitis suspek bakterial,
OMSK
Diagnosis banding: Meningitis viral, meningitis tuberkulosa
Saran Pemeriksaan: Pemeriksaan darah lengkap, konsul dengan Sp.THT-KL,
CT Scan, Pungsi lumbal

Hasil penunjang:
Hb 11,9 g/dL
Ht 33,4%
TITLE OF YOUR PAPER 10

Leukosit 11,9 ribu

Eritrosit 4,24 juta
Trombosit 193 ribu
Diff count: 0/0/1/82/11/6
MCV 78.8 fL
MCH 28.1 pg
MCHC 35.6 g/dL
Fungsi ginjal
Ureum: 26,8 mg/dL
kreatinin: 0,79 mg/dL
Natrium 136 mmol/L

Elektrolit
Kalium: 3,6 mmol/L
kalsium 1,19 mmol/L
Magnesium 104 mmol/L
TITLE OF YOUR PAPER 11

CT scan kepala (24/9/2019)

Kesimpulan:

Sugestif meningoencephalitis sisi temporal kanan dan basis tentorium kaan

Mastoiditis kanan, otitis media kanan, otitis eksterna kanan.

Sinusitis ringan maksilaris kanan dan retention cyst sinus maksilaris kiri

Hipertrofi adenoid
TITLE OF YOUR PAPER 12

RO Thorax (24/9/2019)

Kesimpulan:
Tidak tampak kardiomegali
Pulmo: tidak tampak cavitas/infiltrat / effusi pleura

Tatalaksana sesuai DPJP Sp. S

Rawat dalam bangsal
Diet lunak
Infus NaCl 0.9% 1000cc/24 jam
PCT 3x1 gram drip
Ceftriaxone 2x2 gram IV (skin test)
Konsul Sp. THT-KL untuk kultur sekret telinga
Rencana LP
TITLE OF YOUR PAPER 13

Tatalaksana Sp. THT-KL

H2O2 3% 2 gtt 4 AD kemudian dibersihkan, lalu 30 menit kemudian
berikan TARIVID 2 gtt 5 AD
Bila terdapat sekret setelah 3 hari, berikan aural toilette

Koas:
IVFD NS 0,9% 1000cc/24 jam
Ceftriaxone 2x2 gram IV
Dexamethasone 4x 10 mg IV
PCT 3x1 gram IV
Lanzoprazole 1x30 mg IV
Ondansetron 2x4 mg IV
Prognosis:
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia
TITLE OF YOUR PAPER 14

2. Ny. Sruwet
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Sruwet
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan :-
Agama : Islam

II. Anamnesis (Alloanamnesis)

Keluhan Utama : penurunan kesadaran yang memberat
Keluhan tambahan : kelojotan pada lengan sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSAJ dengan penurunan kesadaran yang memberat
1 jam SMRS. Pasien dibawa ke IGD karena pasien tampak tidak ada respon
saat keluarga hendak memberinya makan obat. Sebelumnya, pasien telah
mengalami penurunan kesadaran berupa sering mengantuk 2 hari SMRS.
Pasien kemudian dibawa ke dr. Andre, Sp.S di RS Duta Indah atas rujukan
dari puskesmas Muara Angke siang hari sebelum pasien mengalami
perburukan. Pasien di rawat jalan dan dokter memberitahu keluarga pasien
untuk membawa pasien ke IGD apabila penurunan kesadaran mengalami
perburukan.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien sempat mengalami kelojotan
pada lengan kiri saat pasien dibawa ke IGD, dengan durasi singkat kurang
dari 1 menit. Saat pasien diperiksa di IGD, tangan pasien juga tampak
mengalami kelojotan dengan durasi kurang lebih sama.

Riwayat Penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat darah tinggi terkontrol. Setahun yang lalu pasien
sempat mengalami kelemahan pada wajah dan ekstremitas atas-bawah sisi
TITLE OF YOUR PAPER 15

kanan, namun pulih setelah dibawah ke dokter klinik di kampungnya di

Indramayu. Pertengahan tahun ini, gejala yang sama timbul kembali dan
dioperasi dengan dr. Nick, Sp.BS di RSAJ atas indikasi perdarahan pada otak.
Di ICU RSAJ pasca operasi, setelah lepas ventilator, pasien terkena bronkitis.
Terapi yang didapat:
Candesartan 1 x 16 mg
Amlodipine 1 x 10 mg
Phenytoin 3 x 100 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Lansoprazole 1 x 30 mg
Domperidone
Valproic acid
Ambroxol
Riwayat pribadi/ kebiasaan:-

Riwayat keluarga:-

Keadaan Lingkungan:-

II. Pemeriksaan Umum

Keadaan / kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran / GCS : Apatis / E4M4Vx (afasia global)
Kooperatif :-
Kelainan kongenital :-
Tekanan darah :140/90 mmHg
Nadi : 53 x/menit, (reguler, penuh)
Suhu Aksilla : 36,4˚C
Pernafasan : 20 x/menit
SpO2 : 97%
Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
TITLE OF YOUR PAPER 16

A. Temporalis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Subklavia : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Dorsalis pedis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)

Kepala:
Kalvarium : tidak tampak deformitas maupun asimetri
Wajah : asimetris, tidak tampak gerakan involunter
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Hidung :letak ditengah, deformitas (-),sekret (-/-), darah (-/-
)
Mulut : mukosa oral kering
Telinga : meatus +/+, sekret -/-, darah -/-, otorea (-)

Leher:
JVP : 5 + 2 cmH2O
Arteri Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, penuh
Kel. Tiroid : tidak membesar, terletak di tengah
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks:
Paru : Pergerakan simetris, bronkovesikuler (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -
Abdomen :Hepar, lien dan vesika urinaria tidak teraba.
Genitalia eksterna :Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik; edema -/-/-/-, ,
involuntary movement pada
lengan kiri
TITLE OF YOUR PAPER 17

IV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk :-
Kernig :-
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala :-
Penglihatan kabur :-
Bradikardia :+
Papil edema :-

3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : tidak dapat dinilai
N. II (kanan/kiri):
Asies visus : belum dapat dinilai
Lihat warna : belum dapat dinilai
Kampus visus : belum dapat dinilai
Funduskopi : belum dapat dinilai
N.III-IV-VI (kanan/kiri):
Kedudukan bola mata: di tengah/di tengah
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Gerak bola mata : belum dapat dinilai
Pupil:
Bentuk/besar : Bulat, 4 mm / 4 mm
Isokor : Isokor
Refleks cahaya :
Langsung : +/+
TITLE OF YOUR PAPER 18

Tidak langsung : +/+

Refleks akomodasi :-
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : tidak dapat dinilai
Menggerakkan rahang : tidak dapat dinilai
Menggigit/mengunyah : tidak dapat dinilai
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : tidak dapat dinilai
Maksilaris : tidak dapat dinilai
Mandibularis : tidak dapat dinilai
Refleks kornea : tidak dapat dinilai
Refleks maseter : tidak dapat dinilai

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah
Angkat alis
Tutup mata rapat-rapat
Kembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Mencucurkan bibir
Rasa kecap 2/3 depan
: simetris
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus : tidak dapat dinilai
Vertigo : tidak dapat dinilai
Tes Romberg : tidak dapat dinilai

N. Koklearis:
Tinitus : tidak dapat dinilai
TITLE OF YOUR PAPER 19

Gesekan jari : tidak dapat dinilai

Tes Schwabach : tidak dapat dinilai
Tes Rinne : tidak dapat dinilai
Tes Weber : tidak dapat dinilai

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : tidak dapat dinilai
Menelan : tidak dapat dinilai
Batuk : tidak dapat dinilai
Refleks faring : tidak dapat dinilai
Arkus faring
Istirahat : tidak dapat dinilai
Fonasi : tidak dapat dinilai

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : tidak dapat dinilai
Angkat bahu (M. Trapezius) : tidak dapat dinilai

N. XII (kanan/kiri)
Disartria : tidak dapat dinilai
Posisi lidah :
Di dalam mulut : tidak dapat dinilai
Saat menjulur : tidak dapat dinilai
Gerak lidah
Kekanan : tidak dapat dinilai
Kekiri : tidak dapat dinilai
Fasikulasi : tidak dapat dinilai
Atrofi : tidak dapat dinilai

Motorik (Kesan Lateralisasi ke Kanan)

A. Kekuatan (kanan/kiri) -hemiparesis dextra tipe spastik
TITLE OF YOUR PAPER 20

Lengan atas
Antefleksi : 1/5
Retrofleksi : 1/5
Abduksi : 1/5
Adduksi : 1/5
Lengan bawah
Fleksi : 1/5
Ekstensi : 1/5
Tangan
Fleksi : 1/5
Ekstensi : 1/5
Jari-jari
Fleksi : 1/5
Ekstensi : 1/5
Abduksi : 1/5
Aduksi : 1/5
Tungkai atas
Antefleksi : 1/5
Retrofleksi : 1/5
Abduksi : 1/5
Aduksi : 1/5
Tungkai bawah
Fleksi : 1/5
Ekstensi : 1/5
Kaki
Plantar fleksi :1/5
Dorsofleksi : 1/5
Jari-jari
Fleksi : 1/5
Ekstensi : 1/5
TITLE OF YOUR PAPER 21

Berjalan : tidak dapat dinilai

Refleks fisiologis
Biseps : +++/+++
Triseps : +++/+++
Lutut : +++/+++
Tumit : ++/++
Kulit dinding perut
Atas : +/+
Tengah : +/+
Bawah : +/+
Otot dinding perut : +/+
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-

B. Klonus
Lutut : -/-
Tumit : -/-

C. Tonus
Lengan
Istirahat : hipertonus /normotonus
Gerakan pasif : spastisitas +/-

Tungkai
Istirahat : hipertonus/normotonus
Gerakan pasif : spastisitas +/-
TITLE OF YOUR PAPER 22

D. Trofik :atrofik pada keempat ektremitas

E. Koordinasi dan fungsi serebelar

Berdiri : tidak dapat dinilai
Intention tremor : tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesia : tidak dapat dinilai
Rebound phenomena : tidak dapat dinilai
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : tidak dapat dinilai
Telunjuk-hidung : Tidak dapat dinilai
Tumit-lutut : Tidak dapat dinilai

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan : tidak dapat dinilai
Tubuh : tidak dapat dinilai
Dalam : tidak dapat dinilai
Rasa gerak : idak dapat dinilai
Rasa getar : tidak dapat dinilai
Diskriminasi 2 titik : tidak dapat dinilai
Sikap dan arah : tidak dapat dinilai

Sistem otonom
Miksi : +, kurang lancar
Defekasi : +, kurang lancar
Sekresi keringat :+

6. Fungsi luhur
Afasia motorik : tidak dapat dinilai
Afasia sensorik : tidak dapat dinilai
TITLE OF YOUR PAPER 23

Daya ingat, menghitung : tidak dapat dinilai

Apraksia : tidak dapat dinilai

7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabella :-
Refleks mencucur (snout) :-
Refleks genggam :-

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (24/9/2019) -pukul : 3.07 am

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.1 13.3 – 16.2 g/dL

Hematokrit 38,2 38.8 – 46.4 %

Leukosit 12.68 -H 3.54 – 9.06 ribu/uL

Eritrosit 4.22-L 4.3 – 5.6 juta/uL

Trombosit 307 165 – 415 ribu/uL

MCV 90.5 79 – 93.3 fL

MCH 28.7 26.7 – 31.9 Pg

TITLE OF YOUR PAPER 24

MCHC 31.7-L 32.3 – 35.9 g/dL

GDS 124.1 60 - 140 mg/dL

Elektrolit

Natrium 149-H 134 – 146 mmol/L

Kalium 5.4-H 3.3 – 4.6 mmol/L

Kalsium Ion 1.42-H 1.09 – 1.3 mmol/L

Klorida 117-H 96 - 108 mmol/L

Fungsi Ginjal

Ureum 272.2-H 17.1 - 49.2 mg/dL

Kreatinin 5.63-H 0.6 - 1.1 mg/dL

eGFR 8.39 -L >60 mL/menit

Fungsi Hati

SGOT 33.8-H 0-31 U/L

SGPT 26.7 0-31 U/L

TITLE OF YOUR PAPER 25

RINGKASAN
Pasien datang dengan IGD dengan keluhan penurunan kesadaran yang memberat 1 jam
SMRS. Sebelumnya pasien telah mengalami penurunan kesadaran berupa sering
mengantuk 2 hari SMRS. Pasien juga mengalami kelojotan pada lengan kiri saat diantar
ke IGD dan saat diperiksa di IGD, dengan durasi kurang dari 1 menit. Pasien memiliki
riwayat stroke berulang, dengan riwayat operasi atas indikasi perdarahan otak pada
serangan kedua. Pasien telah mengalami kelemahan pada wajah dan sisi tubuh kanan
sejak serangan stroke yang kedua. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (E4M4Vafasia global), tekanan darah 140
/ 90 mmHg (hipertensi), Nadi: 104 x / menit, suhu : 36,4 ˚C, pernapasan : 20 x/ menit.
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan, hemiparesis dextra tipe flaccid, hiperrefleks
pada bisep kanan-kiri, trisep kanan-kiri, dan patella kanan-kiri. Refleks patologis (-)

Diagnosis Sementara
Klinis : penurunan kesadaran, kejang parsial kompleks, hemiparesis dextra
tipe spastik
Topis : hemisfer sinistra
Etiologi : metabolik
Patologis : gangguan neurotransmiter, sekuele stroke hemoragik
Assessment :
Perempuan, 63 tahun dengan kejang parsial kompleks e.c. suspek encephalophaty
uremikum.
Diagnosis Tambahan: ACKD, elektrolit imbalans, riwayat stroke hemorrhagic
Diagnosis banding :
Saran Pemeriksaan : EEG, raber IPD, pasang NGT, dan kateter urin

Tatalaksana:
● Tatalaksana Neurologi:
o Fenitoin 3 x 100 mg IV
o Asam valproat syr. 250 mg/5 ml —> 2 x 10 ml PO

● Tatalaksana IPD:
o fluid challenge 200 cc, lanjut NS 0,9% 1000 cc/24 jam
o Pantau UO
o Diet cair 6 x 200 ml PO
● Tatalaksan daokter muda :
TITLE OF YOUR PAPER 26

o Gabapentin 2x 900 mg

Prognosis:
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : malam

3. Bambang Irianto

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Bambang Irianto

Usia : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan :-

Agama : Islam

II. Anamnesis (Alloanamnesis)

Keluhan Utama : nyeri kepala 1 jam SMRS

Keluhan tambahan : mual dan muntah 2x

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang diantar Polisi ke IGD Atma Jaya 1 jam SMRS karena KLL
di Jembatan 2. Kejadian tidak diketahui secara pasti. Saksi menyatakan pasien
sebagai penumpang motor dengan menggunakan helm.
TITLE OF YOUR PAPER 27

Pasien saat di periksa di IGD pasien sudah sadar. Pasien tidak mengingat
kejadian. Setelah sadar pasien mengeluh nyeri dikepala bagian belakang
dengan NPRS 4. Pasien muntah menyemprot 2x. Pertama berisi cairan dan
makanan.

Riwayat Penyakit dahulu: -

Riwayat Pengobatan : Alergi penicillin

Riwayat Pribadi/ kebiasaan: -

Riwayat Penyakit keluarga: -

III. Pemeriksaan Umum

Keadaan / kesan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran / GCS : Compos Mentis / E4M6V5

Kooperatif : Apatis

Kelainan kongenital :-

Tekanan darah dextra :110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit, teratur kuat penuh

Suhu Aksilla : 36˚C

Pernafasan : 20x/menit

SpO2 : 97%

Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

TITLE OF YOUR PAPER 28

A. Karotis komunis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)

A. Temporalis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)

A. Subklavia : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)

A. Dorsalis pedis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)

Kepala:

Kalvarium : tidak tampak deformitas maupun asimetri

Wajah : simetris, tidak tampak gerakan involunter

Mata : hematom palpebra kanan, subkonjungtiva bleeding, konjungtiva

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Hidung : deformitas (-),sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut : mukosa oral kering

Telinga : sekret -/-, darah -/-

Leher:

JVP : 5 + 2 cmH O 2

Arteri Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, penuh

Kel. Tiroid : tidak membesar, terletak di tengah

Trakea : terletak di tengah

Kelenjar/benjolan : tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks:

Paru : Pergerakan simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-)
TITLE OF YOUR PAPER 29

Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -

Abdomen : Hepar, lien dan vesika urinaria tidak teraba.

Genitalia eksterna :Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik; edema -/-/-/-

IV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk :-

Kernig :-

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Lasegue :-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala :-

Penglihatan kabur :-

Bradikardia :-

Papil edema :-

3. Saraf Kranial

N. I (kanan/kiri) : tidak dapat dinilai

N. II (kanan/kiri):

Asies visus : dalam batas normal

TITLE OF YOUR PAPER 30

Lihat warna : +/+

Kampus visus : dalam batas normal

Funduskopi : Tidak dinilai

N.III-IV-VI (kanan/kiri):

Kedudukan bola mata: di tengah/di tengah

Ptosis : -/-

Eks/enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Gerak bola mata : dalam batas normal

Pupil:

Bentuk/besar : Bulat, 3 mm / 3 mm

Isokor : Isokor

Refleks cahaya :

Langsung : +/+

Tidak langsung : +/+

Refleks akomodasi :+

N. V (kanan/kiri)

Motorik

Membuka mulut : dalam batas normal

Menggerakkan rahang : dalam batas normal

Menggigit/mengunyah : dalam batas normal

Sensorik [raba, suhu, nyeri]

TITLE OF YOUR PAPER 31

Oftalmikus : dalam batas normal

Maksilaris : dalam batas normal

Mandibularis : dalam batas normal

Refleks kornea: tidak diperiksa

Refleks maseter: tidak diperiksa

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : Simetris

Angkat alis : Simetris

Tutup mata rapat-rapat: dalam batas normal

Kembungkan pipi : simetris

Memperlihatkan gigi : dalam batas normal

Mencucurkan bibir : dalam batas normal

Rasa kecap 2/3 depan : normal

N. VIII (kanan/kiri) : dalam batas normal

N IX-X: arcus faring istirahat di tengah, menelan (+), batuk (+)

N XI: dalam batas normal

NXII: dalam batas normal

Motorik:

Tonus: normotonus pada keempat ekstremitas

Trofik: normotrofik pada keempat ekstremitas

TITLE OF YOUR PAPER 32

Lengan atas 5/5 , lengan bawah 5/5

Tungkai atas 5/5, Tungkai bawah 5/5

Refleks fisiologis:

Biseps : ++/++

Triseps : ++/++

Lutut : ++/++

Tumit : ++/++

Refleks patologis:

- Babinski : -/-

- Chaddock : -/-

- Gordon : -/-

- Schaffer : -/-

- Oppenheim : -/-

Sensibilitas: tidak terdapat gangguan sensibilitas

Sistem otonom:

Defekasi +

Miksi +

Sekresi keringat +
TITLE OF YOUR PAPER 33

Fungsi luhur: dalam batas normal

Tanda-tanda regresi :

Refleks glabella : -

Refleks mencucu : -

Refleks pegang : -

RINGKASAN

Pasien datang dengan riwayat penurunan kesadaran post KLL … menit

smrs. Kejadian tidak diketahui secara pasti. Adik pasien diberitahu bahwa
pasien sebagai penumpang motor dengan menggunakan helm. Pasien saat di
periksa di IGD pasien sudah sadar. Pasien tidak mengingat kejadian. Setelah
sadar pasien mengeluh nyeri dikepala bagian belakang dengan NPRS
4. Pasien muntah menyemprot 2x dengan isi cairan dan makanan. Pada
riwayat pengobatan terdapat alergi penicillin.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos

mentis, GCS E4V5M6, apatis, tekanan darah 110/70, HR 82x/menit, suhu 36,

SpO2 97%. Pada pemeriksaa fisik general, pada bagian mata ditemukan

hematom palpebra kanan, subkonjungtiva bleeding. Pemeriksaan nervus

kranial, NI terganggu -/- (anosmia).

Diagnosis

K : peningkatann tekanan intrakranial : nyeri kepala, mual, muntah

T : intrakranial

E : trauma

P : perdarahan intrakranial

Asessment :
TITLE OF YOUR PAPER 34

Tn. Bambang, 55 tahun, dengan cedera kepala sedang

Hasil penunjang (24/9/2019):

Hb 15.3 g/dL

Ht 44.5%

Leukosit 14.09 ribu

Eritrosit 4,71 juta

Trombosit 227 ribu

Diff count: 0/0/1/88/8/3

MCV 94.5 fL

MCH 32.5 pg

MCHC 34.4 g/dL

GDS 125.1

Fungsi Ginjal

Ureum 27.7

Kreatinin 0.87

EGFR 96.83

Hasil terbaru :

SGPT : 10.8

SGOT : 24.4
TITLE OF YOUR PAPER 35

Hasil Rontgen Thorax

- Tidak tampak kardiomegali

TITLE OF YOUR PAPER 36

- Sugestif proses lama dikedua paru, aktivitas cenderung tenang. Tidak tampak

jelas gambaran kontusio paru/ hematotoraks/penumotoraks maupun

pneumomediastinum

- Tulang tulang yang tervisualisasi tampak intak

Hasil Rontgen Cervical proyeksi AP dan lateral

- Tidak tampak fraktur/ spondilolistesis pada vertebrae cervical yang tervisualisasi

- Straight cervical dengan spondilosis cervical

Hasil CT Scan Kepala

- Contusio cerebri luas di parenkim frontalis bilateral terutama kanan, temporal

kanan, disertai subarachnoid bleeding dan SDH frontotemporal kanan dan
parietal kanan dengan ketebalan maksimal 4.5 mm
- Edema cerebri
- Fissure fracture frontotemporal kanan dan tepi mastoid dengan
pneumoencephal ringan temporal kiri
- Hemato mastoid kiri, suspek hematosinus ethmoidalis sc sphenoidalis
- Cephal hematom luas frontotemporal kanan dan temporoparietal kiri.
TITLE OF YOUR PAPER 37
TITLE OF YOUR PAPER 38

Diagnosis akhir :
Tn Bambang, 55 tahun, dengan kontusio cerebri frontal kanan kiri, SDH frontotemporal
kanan

Tatalaksana
Tatalaksana sesuai DPJP Sp.S
Rawat dalam observasi
Infus NaCl 0.9% 500cc/8 jam
Lansoprazole 1x30 mg IV
Asam traneksamat 3x500 mg IV
Ceftriaxone 2x2 gr IV, skin test
Manitol 250 cc lanjut 4x125 cc
Lakukan pemasangan NGT
Pemasangan urine kateter
Konsul Sp.BS
Periksa SGOT/SGPT, apabila normal berikan PCT 3X1 gram drip

Koas :
Elevasi Bed 30 derajat
Pemasangan NGT dan kateter urine
Loading manitol 250 cc lanjut 4x125 cc
Oksigen via nasal cannule 3 L/min
Lansoprazole 1x30 mg IV
Konsul Sp.BS

Prognosis:
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam