LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

“Seorang perempuan 62 tahun dengan penurunan kesadaran”

Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD, FINASIM

Disusun oleh :

Indah Arista Lancy (H3A019026)

DAFTAR MASALAH
Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif

02 JUNI 2021 Hipoglikemia  

  DM TIPE II  

  CHF NYHA II  

  Hipertensi stadge II  

  Efusi pleura  

  Anemia normositik  
normokromik
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. W
Tanggal lahir : 31 Desember 1958
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sidodadi RT 02 RW 03 Mijen, Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Bangsal : Dahlia 3
No. RM : 3967XX

Tanggal Masuk RS : 27 mei 2021

Tanggal Dikasuskan : 02 Juni 2021

A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan di Bangsal Dahlia 3 RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 02 Juni 2021 pukul 11.00 WIB secara
alloanamnesis dan autoanamnesis.
1. Keluhan Utama : penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Tugurejo tanggal 26 mei 2021 pukul 22.00 dengan keluhan penurunan kesadaran, menurut anak
kandung pasien penurunan kesadaran terjadi 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya saat siang hari anak pasien
mendapati pasien terlihat seperti lemas lalu anak pasien melakukan pengecekan gula darah mandiri kepada pasien dan
didapatkan gula darah sewaktu 41mg/dl selanjutnya anak pasien langsung memberikan sirup manis dengan takaran 2
sendok makan, setelah diberikan sirup manis anak pasien kembali mengecek gula darah pasien dan didapatkan 80mg/dl.
Setelah merasa orang tuanya sedikit lebih baik, anak pasien meninggalkan orangtuanya dirumah, beberapa saat kemudian
anak pasien mendapati kabar bahwa ibunya tidak sadarkan diri dan langsung dilarikan ke rumah sakit. Tidak ada faktor
yang memperberat maupun memperingan keadaan pasien.

Saat ini pasien dirawat di bangsal dahlia 3, keluhan sekarang yaitu sesak. Sesak dirasakan sejak hari ke 2 dirawat dirumah
sakit sesak napas dirasakan terus menerus, sesak semakin memberat saat pasien tidur posisi terlentang dan berkurang saat
posisi duduk dan sulit tidur malam hari karna terasa sesak. Keluhan lain berupa batuk (+) tidak berdahak, bengkak di kaki
kanan kiri (+), demam (-), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, bulan maret 2021 pasien sempat
dirawat di ICU RSUD Tugurejo dikarenakan gagal napas. Awalnya pasien merasakan
sesak napas yang dirasakan terus menerus sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak pertama kali muncul kurang lebih selama 6 bulan tiba-tiba saat sehabis makan
semangka kemudian sesak dirasakan semakin memberat dan muncul ketika pasien
berjalan kaki ringan. Sesak akan berkurang saat pasien dengan posisi duduk, saat tidur
malam pasien sering terbangun karena sesak. Pasien mengaku batuk namun tidak
berdahak. Pasien terkadang menggunakan 2 bantal agar bisa tidur nyaman. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu, dan emosi. Pasien tidak mengeluh pilek, demam (-), nyeri
dada (-), berdebar- debar (-), dan keringat dingin (-).

Pasien mengetahui bahwa ia memiliki penyakit gula dan hipertensi sejak

±8 tahun yang lalu. Pasien merasa bahwa sejak ±8 tahun yang lalu sering merasa lapar
dan mudah haus meskipun sudah makan secara teratur, serta sering kencing terutama
dimalam hari. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan. pasien tidak kontrol
rutin serta tidak minum obat sakit gula maupun hipertensi secara teratur.
Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : (+) sejak ± 8 tahun yang

lalu, tidak terkontrol rutin dan tidak minum obat teratur

b. Riwayat DM: (+) sejak ± 8 tahun yang lalu, tidak

terkontrol rutin dan tidak minum obat teratur
c. Riwayat asma : disangkal
d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat sakit jantung : disangkal
f. Riwayat sakit ginjal : disangkal
g. Riwayat stroke : disangkal
h. Riwayat sakit maag : disangkal
i. Riwayat Tuberculosis : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat sakit serupa : disangkal
b. Riwayat DM: disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat Pribadi
a. Riwayat minum obat herbal : disangkal
b. Riwayat minum obat bebas : disangkal
c. Riwayat merokok : disangkal
d. Riwayat minum alkohol : disangkal
e. Riwayat olahraga : disangkal
f. Riwayat konsumsi makanan: pasien suka minum teh manis.
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 62 tahun, ibu

rumah tangga. Pasien tinggal bersama suaminya. Pasien dirawat di
RSUD Tugurejo dengan biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS
PBI. Kesan ekonomi cukup.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 02 Juni 2021 pukul 11.00 WIB di
Bangsal Dahlia 3 RSUD Tugurejo Semarang:
1. Keadaan Umum : Lemas, Sesak
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : 15 (E4M6V5)
4. Vital sign
 Tekanan darah : 165/90 mmHg
 Nadi : 92 x/menit, irama reguler, isi & tegangan cukup
 Respiratory rate : 26 x/menit, thorakoabdominal
 Suhu : 36,4°C
5. Status Gizi
 BB : 65 kg
 TB : 160 cm
 BMI : 20,31 kg/m2
 Kesan : Normoweight
6. Skala nyeri : 2 (VAS)
7. Risiko jatuh : 35 ( Morse Fall Score : Risiko sedang)
8. Kulit : warna sawo matang, turgor baik, hiperpigmentasi (-), kering (-),
petechie (-), ikterik (-), pucat (-).

9. Kepala : mesocephal, rambut berwarna putih, mudah rontok (-), jejas (-).

10. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya direk (+/+), reflek cahaya indirek (+/+), edem palpebra (-/-).

11. Hidung : deformitas (-), napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-/-).

12. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
gangguan fungsi pendengaran(-/-).

13. Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), lidah
kotor (-), luka pada sudut bibir (-).

14. Leher : JVP R+4 cm, pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),
penggunaan otot bantu pernafasan (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-).
15. Thoraks : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, venektasi
(-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernapasan torakoabdominal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-).
a. Jantung
 Inspeksi : ictus codis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis tidak melebar, pulsus

parasternal (-), pulsus epigastrium (-), thrill (-), sternal lift (-).
 Perkusi
- Batas Jantung Kanan Atas : ICS II linea parasternal dextra
- Batas Jantung Kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
- Batas Jantung Kiri bawah : ICS V 4cm linea medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Kesan: Konfigurasi jantung melebar ke arah lateral
 Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), HR: 102x/menit
16. Abdomen

a. Inspeksi : dinding perut sedikit cembung, warna seperti kulit

sekitar, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
b. Auskultasi : bising usus 15 x / menit

c. Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (+)

normal, pekak alih (-)

d. Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar, lien, dan renal tidak
teraba
  Superior Inferior
17. ekstremitas
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik
Gerak Dalam batas Dalam batas
normal normal
  5/5 5/5
  5/5 5/5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X- Foto Thorax AP SUPINE

Interpretasi:
· Cor : ukuran membesar, batas jantung bergeser ke lateral
• Pulmo : Corakan bronchovaskular meningkat, tampak
infiltrate pada lapangan tengah dan bawah.
· Hillus kanan menebal
· Penebalan fissure minor
· Diafragma dan Sinus Costophrenicus kanan tertutup kesuraman
· Diafragma dan sinus costophrenicus kiri baik

Kesan:
Cardiomegali (LV-RV)
Efusi pleura dextra
EKG

Interpretasi:
· Irama : Sinus
· Frekuensi : 80x/menit reguler
· Axis : Lead I +, aVF +  Normoaxis
· Zona transisi : V4
· Gel. P: 0.06 s
· Interval PR : 0.14 s
· Gel. R : 0.06 s
· Gel. S: 0.06 s
· Komp. QRS : 0.12 s
· Segmen ST. : ST elevasi (V1, V2)
· Gel. T: T tall di V1-V2
· Gel. U : tidak ada gelombang U
Kesan : Sinus rythm, anterior infarct.
 01 02

03 04 05
 IV. ANALISIS MASALAH
1. Hipoglikemia : 1, 7, 27

2. DM Tipe 2 : 11, 12, 27.

01 3. CHF NYHA II
13, 14, 16, 17, 21, 31
02
: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10,

4. Hipertensi stage II : 10, 14.

5. Efusi pleura : 18, 32
6. Anemia Normositik Nomrokromik : 7, 15,
23.
03 04 05
 1. HIPOGLIKEMIA
Assesment

ETIOLOGI FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI

• iatrogenik
(pemberian obat- • Penderita DM yg minum obat DM • Penurunan Kesadaran
obatan pada pasien • Diet Ektrem
diabetes melitus)
• Iskemik organ/jaringan
• Over Aktifitas
• spontan • Gangguan Elektrolit
• Asupan Nutrisi
Kurang
 Initial Plan
Diagnosis
 GDS/GDP Berkala
 Laboratorium: elektrolit
Terapi
 Bolus Glucosa 40% sampai kadar glukosa kembali dan diteruskan
10%
Monitoring
 Keadaan Umum
 Laboratorium: elektrolit
 Kadar Gula Darah berkala

Edukasi

 Jelaskan Keadaan Yang mendasari penyakit

 Jelaskan Keadaan Pasien setelah diterapi

 Jelaskan Monitoring selanjutnya setelah tatalaksana

 Edukasi Pencegahan agar tidak berulang

 2. DM tipe II
Assesment

ETIOLOGI FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI

Resistensi Insulin Usia > 45 tahun, Gaya hidup tidak sehat
(konsumsi manis dan jarang olahraga)
• Komplikasi akut: KAD, HHS,
Hipoglikemia
• Komplikasi mikrovaskuler:
retinopati, neuropati, nefropati
• Komplikasi makrovaskuler
(infeksi, ulkus diabetikum)
Initial Plan

a. Diagnosis
 Pemeriksaan GDS, GDP
b. Terapi
 Injeksi novorapid 3 x 6 IU
c. Monitoring
 KU, TTV, GDS/hari

d. Edukasi
 Menjelaskan penyakit dan komplikasinya kepada pasien dan
keluarga
 Menjelaskan terapi yang diberikan
 Menjelaskan perlunya pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan lab untuk menegakkan diagnosis dan mengetahui
komplikasi yang terjadi
 Menjelaskan prognosis penyakit pasien
 Memotivasi pasien untuk berobat dan kontrol teratur
 3. CHF NYHA II
Assesment

ETIOLOGI FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI

Hipertofi ventrikel Hipertensi, Diabetes Mellitus, Usia tua, Edema pulmo akut, Gagal ginjal,
Merokok, Jarang Olahraga Aritmia
a. Diagnosis
 Kriteria mayor dan minor (Framingham)
 EKG
 Echocardiogram
 Profil Lipid
b. Terapi
Medikamentosa
 O2 3 L/ menit
 Infus NaCl 0,9% 10 tpm
 Inj. Furosemide 20 mg IV 3 x 1
 Lisinopril 1 x 5 mg tab P.O
Non Medikamentosa
 Bed rest semi fowler
c. Monitoring
 KU, TTV, EKG, Urine Output
d. Edukasi
 Istirahat, kurangi intake cairan
 Diet rendah garam

ETIOLOGI
• Hipertensi Primer/ esensial
(tidak diketahui penyebabnya)
• Hipertensi Sekunder: stenosis
arteri renalis, penyakit
parenkim ginjal
4. Hipertensi grade II
Assesment
FAKTOR RESIKO
• Tidak dapat dimodifikasi: genetik, usia tua,
riwayat hipertensi dan kardiovaskular dalam
keluarga
• Dapat dimodifikasi: asupan garam berlebih,
aktivitas fisik kurang, merokok, alkohol,
obesitas, dislipidemia, diabetes mellitus, stres
KOMPLIKASI
Hipertrofi ventrikel kiri, Gangguan
fungsi ginjal, Gangguan jantung:
infark miokard, angina pektoris,
gagal jantung, Retinopati, Stroke
atau TIA
 Initial Plan
a. Diagnosis
 Tekanan Darah
 Laboratorium: Urinalisis, gula darah, profil lipid, ureum,
kreatinin
 X-ray Thorax
 EKG
 Funduskopi
b. Terapi
 Bisoprolol 1x1.25 mg 1x1 tab
 Lisonopril 1x5 mg tab
c. Monitoring
 KU, TTV (tekanan darah)
d. Edukasi
 Memotivasi pasien untuk menjaga pola makan

 Memotivasi pasien untuk rutin meminum obat

dan rutin check tekanan darah
 Hindari stress
 5. Anemia normositik normokromik
Assesment

ETIOLOGI FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI

Gangguan pembentukan eritrosit, Penyakit kronis: gagal jantung kronis, Penyakit jantung anemia

Kehilangan darah, Peningkatan Perdarahan

destruksi
 Initial Plan
a. Diagnosis
 Laboratorium: hemoglobin, hitung eritrosit
b. Terapi
 Asam folat 1 x 1 tab
c. Monitoring
 Keadaan Umum

 Laboratorium: hemoglobin, MCV, MCH,

MCHC, hematokrit, eritrosit.
d. Edukasi

 Penjelasan kepada pasien dan keluarga

tentang kondisi penyakit, tindakan yang akan
dilakukan dan komplikasinya
 6. Efusi Pleura
Assesment

ETIOLOGI • FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI

• Distress nafas
• Trauma • Trauma • Gagal nafas
• Gagal Jantung • Penyakit Liver • Infeksi
• Hypoalbumin • Riwayat gagal jantung
• Cyrosis Hepatis
 Initial Plan
d. Diagnosis
-
e. Terapi
 Thoracosintesis
d. Monitoring
 Keadaan Umum
 Foto x Thorax
d. Edukasi

 Jelaskan Tentang Penyakit pasien

 Jelaskan tatalaksana yang sudah diberikan

 Jelaskan monitoring yg sedang dijalankan

 H. PROGRESS NOTE
Hipoglikemia

Tanggal S O A P

02 Juni Lemas, KU: tampak sesak dan lemas Hipoglikemi  Monitor

sesak. Kes : CM KU,
2021
TTV,
      GDS.
TD: 179/92 mmHg
    N : 101 x/menit  
    RR : 25 x /menit  
    S : 36,2oC  
     GDS : H 156.0 mg/dl  

03 Juni Lemas, KU: tampak sesak berkurang Hipoglikemi  Monitor

sesak Kes : CM KU,
2021
TD: 185/93 mmHg N TTV,
: 115 x/menit GDS.
RR : 26 x /menit
S : 36,5oC
GDS: H 146.0
mg/dl

04 Juni Lemas, KU: tampak sesak Hipoglikemi Monitor

2021 sesak Kes : CM KU, TTV,
TD: 178/90 mmHg N GDS.
: 114 x/menit
RR : 24 x /menit
S : 36,5oC
GDS : H 138.0 mg/dl
DM Tipe II
Tanggal S O A P
02 Juni Lemas, sering KU: tampak sesak dan lemas DM tipe II  Monitor KU,
haus (+), TTV, GDS/hari
2021 mudah lapar Kes : CM
 Injeksi Novorapid
(-).
10-10-8 IU
     
TD: 179/92 mmHg
     
N : 101 x/menit
     
RR : 25 x /menit
    S : 36,2oC  
     GDS: H 156.0 mg/dl  

03 Juni Lemas, sering KU: tampak sesak berkurang Kes : CM DM tipe II  Monitor KU,
haus (+), TD: 185/93 mmHg N : 115 TTV, GDS/hari
2021 mudah lapar x/menit  Injeksi Novorapid
(-).
RR : 26 x /menit S : 10-10-8 IU
36,5oC
 GDS: H 146.0
mg/dl

04 Juni Lemas, sering KU: tampak sesak DM Tipe II  Monitor KU,

2021 haus (+), Kes : CM TTV, GDS/hari
mudah lapar TD: 178/90 mmHg N : 114 Injeksi Novorapid
(-).
x/menit 10-10-8 IU
RR : 24 x /menit S :
36,5oC
GDS: H 138.0 mg/dl
 CHF NYHA II

Tanggal S O A P
02 Juni Sesak napas, KU: tampak sesak berkurang CHF NYHA
2021 batuk II  Monitor KU, TTV
Kes : CM
berkurang, TD: 179/92 mmHg  O2 3L/menit
bengkak,
lemas. N : 101 x/menit  Infus RL 10 tpm
RR : 25 x /menit  Inj.Furosemid
S : 36,5oC 20mg IV 2x1
 Edema ektremitas inferior(+/+) CAptopril tab 50
 Konfigurasi jantung kesan melebar kearah lateral mg
sinistra
 Auskultasi pulmo: dextra:
SDV Melemah
03 Juni Sesak napas, KU: tampak sesak berkurang CHF NYHA
batuk II  Monitor KU, TTV
Kes : CM
2021 berkurang,  O2 3L/menit
TD: 185/93 mmHg
bengkak,
lemas. N : 115 x/menit  Infus RL 10 tpm
RR : 26 x /menit S : 36,5oC  Inj.Furosemid
 Edema ektremitas inferior (+/+) 20mg IV 2x1
 Konfigurasi jantung kesan melbar kearah lateral CAptopril tab 50
sinistra mg
 Auskultasi pulmo: SDV Melemah
04 Juni Sesak napas, KU: tampak sesak CHF NYHA
2021 batuk II  Monitor KU, TTV
Kes : CM
berkurang, TD: 178/90 mmHg N : 114 x/menit  O2 3L/menit
bengkak,
lemas. RR : 24 x /menit S : 36,5oC  Infus RL 10 tpm
 Edema ektremitas inferior (+/+)  Inj.Furosemid
 Konfigurasi jantung kesan melebar kearah lateral 20mg IV 2x1
sinistra CAptopril tab 50
 Auskultasi pulmo: dextra: mg
SDV Melemah
 HT grade II

Tanggal S O A P
02 Juni Pusing, KU: tampak sesak berkurang HT Grade II  Monitor KU, TTV
2021 lemas Kes : CM (tekanan darah)
TD: 179/92 mmHg  Lisinopril 1 x 5
N : 101 x/menit mg tab
RR : 25 x /menit Captopril 1 x 50
S : 36,5oC mg tab
 
03 Juni Pusing, KU: tampak sesak berkurang HT Grade II  Monitor KU, TTV
lemas Kes : CM (tekanan darah)
2021
TD: 185/93 mmHg  Lisinopril 1 x 5
N : 115 x/menit mg tab
RR : 26 x /menit S Captopril 1 x 50
: 36,5oC mg tab
 
04 Juni Pusing, KU: tampak sesak HT Grade II  Monitor KU, TTV
2021 lemas Kes : CM (tekanan darah)
TD: 178/90 mmHg N  Lisinopril 1 x 5
: 114 x/menit mg tab
RR : 24 x /menit S Captopril 1 x 50
: 36,5oC mg tab
 
 Efusi pleura

Tanggal S O A P

02 Juni Lemas, KU: tampak sesak berkurang Efusi  Monitor KU, TTV
2021 sesak Kes : CM pleura  thoracosintesis
TD: 179/92 mmHg  
N : 101 x/menit
RR : 25 x /menit
S : 36,5oC
 Auskultasi pulmo dextra: SDV Melemah

03 Juni Lemas, KU: tampak sesak berkurang Efusi  Monitor KU, TTV
sesak Kes : CM pleura  thoracosintesis
2021
TD: 185/93 mmHg  
N : 115 x/menit
RR : 26 x /menit
S : 36,5oC
 Auskultasi pulmo dextra:
SDV Melemah

04 Juni Lemas, KU: tampak sesak Efusi  Monitor KU, TTV

2021 sesak Kes : CM pleura  thoracosintesis
TD: 178/90 mmHg  
N : 114 x/menit
RR : 24 x /menit
S : 36,5oC
 Auskultasi pulmo dextra: SDV Melemah
 Anemia normositik normokromik

Tanggal S O A P

02 Juni Pusing, KU: tampak sesak berkurang Anemia  Monitor

2021 lemas Kes : CM normositik KU, TTV,
normokromik Hb
TD: 179/92 mmHg
N : 101 x/menit Asam folat 1 x 1
RR : 25 x /menit tab
S : 36,5oC
 Konjungtiva anemis (+/+)
 HB 9.30 g/dl
 Ht 26.90%

03 Juni Pusing, KU: tampak sesak berkurang Anemia  Monitor

lemas Kes : CM normositik KU, TTV,
2021 normokromik
TD: 185/93 mmHg Hb
N : 115 x/menit Asam folat 1 x 1
RR : 26 x /menit tab
S : 36,5oC
 
04 Juni Pusing, KU: tampak sesak Anemia  Monitor
2021 lemas Kes : CM normositik KU, TTV,
normokromik Hb
TD: 178/90 mmHg
N : 114 x/menit Asam folat 1 x 1
RR : 24 x /menit tab
S : 36,5oC
 
ALUR PIKIR
TERIMA KASIH