MINI CEX

TB ( TUBERCULOSIS )

Pembimbing:

dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Disusun oleh:

Ineke Apriliana 22409021009

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

PERIODE 05 SEPTEMBER 2022 – 29 OKTOBER 2022

UNIVERSITAS WAHID HASYIM

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu
syarat menempuh Program Studi Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang periode 05 September 2022
– 29 Oktober 2022.

Nama : Ineke Apriliana

NIM : 22409021009

Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Wahid Hasyim

Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSD K.R.M.T Wongsonegoro

Periode : 05 September 2022 – 29 Oktober 2022

Judul : Mini-Cex TB ( TUBERCULOSIS )

Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan tanggal:

Semarang, 15 September 2022

dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

 MINI CEX

A. IDENTITAS PASIEN
Dari hasil anamnesis pasien diketahui bahwa :

1. Nama : Tn. H

2. Usia : 46 tahun

3. Alamat : Semarang Jawa Tengah

4. Jenis kelamin : Laki-laki

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pekerjaan : Swasta

8. Pendidikan : SMA

9. Status Menikah : Sudah Menikah

10. No. CM : 578XXX

B. ANAMNESA PASIEN
Telah dilakukan anamnesis pada pasien pada hari rabu, 8 september 2022
pada pukul 09.00 WIB di Poliklinik penyakit dalam RSUD KRMT
Wongsonegoro Semarang
 Keluhan Utama :
Kontrol pasca pengobatan OAT pada akhir bulan ke 2
 Keluhan tambahan :
Sesak nafas, nyeri pinggang
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam pada tanggal 8
september 2022. Pasien mengeluhkan 1 minggu sesak, batuk berdahak,
keringat dingin malam hari, demam naik turun dan dirasakan pada
malam hari. Nafsu makan menurun dan ada penurunan berat badan,
pasien mengatakan batuk nya mengeluarkan dahak berwarna putih dan
tidak terdapat darah.

b. Riwayat Penyakit Duhulu

 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat HIV : ada sejak 2 bulan yll
 Riwayat Alergi : tidak ada alergi

c. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat Alergi : tidak ada alergi

d. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah melakukan pengobatan TB selama 2 bulan
 e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja dan tinggal dengan anaknya serta cucunya,
lingkungan rumahnya bersih dan nyaman, ventilasi baik, biaya
pengobatan rumah sakit, pasien menggunakan BPJS.

f. Riwayat Asupan Nutrisi

Pasien mengatakan bahwa asupan nutrisi sudah tercukupi dan
sudah sesuai dengan kebutuhan gizi pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

 Keadaan umum : Sakit Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 15 (E 4 V 5 M 6)

Tanda Vital

 Tekanan Darah : 102/75 mmHg

 Nadi : 98x/menit
 Suhu : 36,6 0C
 Pernafasan : 24 x/menit

Antopometri

 Berat badan : 60 kg
 Tinggi badan : 165 cm
 IMT: 20,7 (normal)
 Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, dan tidak
Kepala
tampak ada kelainan

Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, sklera ikterik (-/-),

Mata injeksi sklera (-/-), konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)

 Deformitas (-)
 Nafas cuping hidung (-/-)
Hidung
 Tidak tampak adanya secret atau perdarahan
 Deviasi septum (-)

Bentuk normal, secret (-/-), nyeri tarik auricula (-/-), nyeri

Telinga
tekan tragus (-/-), perdarahan (-/-)
Sianosis perioral (-), bibir kering(+), mukosa mulut tidak
Mulut hiperemis, lidah kotor (-), stomatitis (-), tonsil T1-T1,
hiperemis (-/-), detritus (-/-), mukosa faring tidak hiperemis

Pembesaran KGB (-), trakea terdapat di tengah, tiroid (-)

Leher
terdapat massa

1. Inspeksi : bentuk dada simetris, laju nafas 20

x/menit, pola nafas regular, simetris, ketertinggalan
gerak -/-, retraksi -/-.
2. Palpasi : nyeri tekan (-), focal fremitus kanan dan
Pulmo kiri simetris.
3. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
4. Auskultasi : suara ronkhi basah kasar pada bagian
basal paru
 1. Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
3. Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
 batas jantung bagian kanan ICS IV linea
parasternalis dextra
Jantung  batas jantung bagian kiri ICS V linea
midklavikula sinistra
 batas jantung bagian atas ICS II linea
parastrenalis sinistra
 pinggang jantung semikonkaf
4. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur
(-), gallop (-)
1. Inspeksi : perut tampak datar, striae (-), siaktriks
(-), massa (-), jejas (-)
2. Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepar
Abdomen dan lien tidak tampak membesar, nyeri ketok pada
organ ginjal (-/-)
3. Perkusi : seluruh lapang abdomen timpani
4. Auskultasi : bising usus tidak memanjang

Anus dan Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Edema (-/-), akral hangat sianosis (-/-), CRT <2 detik
Superior

Ekstremitas
Edema (-/-), akral hangat sianosis (-/-), CRT <2 detik
Superior
D. DIAGNOSIS KERJA
TB dengan HIV